颅底骨折护理个案(模)板.doc

颅底骨折护理个案(模)板
一、患者基本信息
姓名：[患者姓名]
性别：[男/女]
年龄：[XX岁]
住院号：[XXXXXX]
科室：神经外科
床号：[XX床]
入院时间：[YYYY年MM月DD日 HH:MM]
入院诊断：颅底骨折（[具体部位，如：颅前窝/颅中窝/颅后窝]）、[合并症，如：脑震荡/脑脊液漏/颅内血肿等]
受伤原因：[如：车祸伤/高处坠落伤/钝器击伤等]
二、病史摘要
（一）现病史
患者于[受伤时间]因[受伤原因]受伤，当即出现[主要症状，如：头痛、头晕、恶心呕吐、鼻腔/耳道流血流液、意识障碍等]，无肢体抽搐、大小便失禁。由家属急送我院急诊科，行头颅CT检查示：[CT结果，如：颅前窝骨折伴筛窦积液、颅底骨质连续性中断等]，遂以“颅底骨折”收入神经外科。入院时患者神志[清醒/嗜睡/模糊]，GCS评分[XX分]，生命体征[平稳/异常，如：血压XX/XX mmHg、心率XX次/分等]。
（二）既往史
· 既往体健/有[高血压/糖尿病/冠心病等]病史XX年，规律服用[药物名称]治疗，血压/血糖控制[良好/一般/差]。
· 否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。
· 预防接种史不详/按计划接种。
三、身体评估
（一）一般状况
· 体温：[XX℃]，脉搏：[XX次/分]，呼吸：[XX次/分]，血压：[XX/XX mmHg]，血氧饱和度：[XX%]。
· 神志：[清醒/嗜睡/意识模糊/昏迷]，精神状态：[良好/萎靡/烦躁]，营养状况：[良好/中等/差]。
（二）专科体征
· 头部：头皮[完整/有血肿/裂伤]，额部/眼眶周围可见[“熊猫眼”征（颅前窝骨折典型表现）/无特殊]，耳后乳突区可见[“Battle征”（颅中窝骨折典型表现）/无特殊]。
· 五官：鼻腔/外耳道[有/无]淡血性液体流出，液体滴于纱布上可见[“双环征”（脑脊液漏典型表现，即中心为血性斑点，周围为无色透明环）/无特殊]；视力[正常/模糊/失明]，听力[正常/下降/丧失]，嗅觉[正常/减退/丧失]。
· 神经系统：瞳孔[等大等圆，直径XX mm，对光反射灵敏/不等大，左侧XX mm，右侧XX mm，对光反射迟钝/消失]；肢体肌力[5级/4级/3级等]，肌张力[正常/增高/降低]；生理反射[存在/减弱/消失]，病理反射[未引出/阳性]。
四、辅助检查结果
检查项目
检查时间
结果
参考范围
头颅CT
[YYYY-MM-DD]
颅[前/中/后]窝骨折，伴[筛窦/蝶窦/乳突气房]积液，颅内[无/有]血肿
骨质连续，无异常密度影
血常规
[YYYY-MM-DD]
白细胞XX×10⁹/L，中性粒细胞百分比XX%，血红蛋白XX g/L
白细胞4-10×10⁹/L，中性粒细胞50-70%，血红蛋白110-150 g/L（女）/120-160 g/L（男）
血生化
[YYYY-MM-DD]
谷丙转氨酶XX U/L，血肌酐XX μmol/L，血糖XX mmol/L
谷丙转氨酶0-40 U/L，血肌酐44-133 μmol/L，血糖3.9-6.1 mmol/L
凝血功能
[YYYY-MM-DD]
PT XX s，APTT XX s，INR XX
PT 11-13 s，APTT 25-37 s，INR 0.8-1.2
脑脊液检查（如行腰穿）
[YYYY-MM-DD]
脑脊液压力XX mmH₂O，外观[血性/清亮]，白细胞XX×10⁶/L，蛋白XX g/L
压力80-180 mmH₂O，外观清亮，白细胞0-5×10⁶/L，蛋白0.15-0.45 g/L
五、护理诊断与护理目标
（一）主要护理诊断
1. 有颅内感染的危险：与颅底骨折导致脑脊液漏、细菌逆行感染有关。
2. 清理呼吸道无效：与意识障碍、咳嗽反射减弱、卧床痰液积聚有关。
3. 头痛：与颅底骨折致颅内压增高、脑膜刺激征有关。
4. 焦虑/恐惧：与担心疾病预后、陌生环境、治疗痛苦有关。
5. 知识缺乏：与缺乏颅底骨折护理及康复知识有关。
6. 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良、意识障碍有关。
（二）护理目标
1. 患者住院期间无颅内感染发生，体温、血常规、脑脊液检查结果正常。
2. 患者呼吸道通畅，无窒息、肺部感染发生，血氧饱和度维持在95%以上。
3. 患者头痛程度减轻或消失，舒适度提高。
4. 患者焦虑/恐惧情绪缓解，能配合治疗护理。
5. 患者及家属掌握颅底骨折相关护理知识及康复要点。
6. 患者皮肤完整，无压疮发生。
六、护理措施
（一）病情观察与监测
1. 生命体征监测：持续心电监护，每[1/2/4]小时测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度1次，若患者出现高热、血压升高、心率减慢、呼吸不规则等颅内压增高或脑疝先兆表现，立即报告医生并配合抢救。
2. 意识与瞳孔观察：每[1/2]小时观察患者神志、瞳孔变化，记录GCS评分。若出现神志由清醒转为嗜睡、瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示颅内压增高或脑疝，需紧急处理。
3. 脑脊液漏观察：密切观察鼻腔、外耳道有无液体流出，记录流出液的颜色、性质、量。若流出液为淡血性或清亮液体，怀疑脑脊液漏时，应告知患者避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕，禁止堵塞鼻腔或外耳道，防止逆行感染。同时，可将流出液滴于白色纱布上，观察是否出现“双环征”以辅助判断。
4. 并发症观察：观察患者有无头痛加剧、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征，有无发热、寒战等感染表现，有无视力、听力、嗅觉异常等颅神经损伤症状。
（二）预防颅内感染护理
1. 体位护理：抬高床头[15°-30°]，使患者处于头高脚低位，以利于颅内静脉回流，减少脑脊液漏出，促进漏口愈合。
2. 局部护理：保持鼻腔、外耳道清洁，每日用生理盐水棉签轻轻擦拭外口周围皮肤，避免棉球过湿或深入鼻腔/耳道内。禁止经鼻腔吸痰、插胃管、鼻腔滴药，禁止耳道冲洗、滴药，防止细菌逆行进入颅内。
3. 用药护理：遵医嘱使用抗生素（如头孢曲松钠、左氧氟沙星等）预防感染，严格按医嘱时间、剂量给药，观察药物疗效及不良反应（如皮疹、胃肠道不适等）。
4. 无菌操作：医护人员进行操作时严格遵守无菌原则，如吸痰、导尿等操作需戴无菌手套，使用无菌器械，防止交叉感染。
（三）呼吸道管理
1. 保持呼吸道通畅：鼓励神志清醒患者深呼吸、有效咳嗽咳痰；对于意识障碍或咳嗽无力患者，每[2]小时翻身、叩背1次，必要时给予雾化吸入（如氨溴索）稀释痰液，或使用吸痰器吸痰，防止痰液堵塞气道。
2. 氧疗护理：根据患者血氧饱和度情况给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量[2-4 L/min]，维持血氧饱和度在95%以上。观察吸氧效果，若患者出现呼吸困难、发绀等症状，及时调整氧疗方式。
（四）头痛护理
1. 休息与环境：保持病房安静、光线柔和，减少探视，避免声光刺激。指导患者卧床休息，避免剧烈活动、用力排便、情绪激动等诱发颅内压增高的因素。
2. 疼痛评估：使用数字评分法（NRS）或面部表情评分法（FPS-R）评估患者头痛程度，记录疼痛评分、性质、部位、持续时间。
3. 缓解措施：若头痛较轻，可通过听音乐、聊天等方式分散患者注意力；若头痛较剧，遵医嘱给予脱水剂（如甘露醇）、止痛药（如布洛芬、曲马多）等药物治疗，观察用药后头痛缓解情况。
（五）心理护理
1. 沟通与支持：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，向其讲解颅底骨折的病因、治疗方案、预后及护理要点，缓解其焦虑、恐惧情绪。
2. 鼓励表达：鼓励患者表达内心感受，给予心理安慰和支持，增强其治疗信心。
3. 家属参与：指导家属关心、陪伴患者，给予情感支持，共同参与患者的护理过程。
（六）皮肤护理
1. 体位护理：每[2]小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。可使用气垫床、减压垫等辅助器具，减轻局部皮肤压力。
2. 皮肤清洁：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是腋窝、腹股沟、臀部等易出汗部位。及时更换潮湿的床单、衣物，避免皮肤受刺激。
3. 营养支持：遵医嘱给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，必要时给予肠内或肠外营养支持，增强机体抵抗力，促进皮肤修复。
（七）饮食与营养护理
1. 饮食指导：神志清醒患者给予清淡、易消化、富含营养的食物，如米粥、面条、蒸蛋、鱼肉等，避免辛辣、刺激性食物，防止便秘。
2. 便秘预防：鼓励患者多饮水（每日1500-2000 ml），多吃富含膳食纤维的食物（如芹菜、香蕉、火龙果等）。若患者出现便秘，遵医嘱给予缓泻剂（如乳果糖）或开塞露通便，避免用力排便导致颅内压增高。
（八）康复护理
1. 早期活动：病情稳定后，指导患者进行早期床上活动，如四肢屈伸、翻身、坐起等，逐渐过渡到床边站立、行走，促进肢体功能恢复，预防深静脉血栓形成。
2. 颅神经损伤护理：若患者出现视力障碍，可协助其进行视力训练（如眼球运动、视物追踪等）；若出现听力障碍，可通过手势、文字等方式与患者沟通，必要时佩戴助听器；若出现嗅觉障碍，指导患者进行嗅觉刺激训练（如闻醋、香水等）。
3. 语言训练：若患者伴有语言功能障碍，鼓励其多说话，从简单的单词、句子开始，逐渐提高语言表达能力。
七、护理评价
（一）目标达成情况
1. 患者住院期间体温正常，血常规、脑脊液检查结果无异常，未发生颅内感染，目标达成。
2. 患者呼吸道通畅，无窒息、肺部感染发生，血氧饱和度维持在95%以上，目标达成。
3. 患者头痛症状明显减轻，NRS评分由入院时的[XX分]降至[XX分]，舒适度提高，目标达成。
4. 患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理，目标达成。
5. 患者及家属能正确复述颅底骨折护理知识及康复要点，目标达成。
6. 患者皮肤完整，无压疮发生，目标达成。
八、出院指导
（一）休息与活动
· 出院后继续休息[1-3]个月，避免剧烈运动、重体力劳动、过度劳累。
· 逐渐增加活动量，从散步、太极拳等轻度运动开始，避免突然改变体位，防止头晕。
（二）饮食指导
· 保持饮食清淡、易消化，多吃富含蛋白质、维生素的食物（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等），避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。
· 多饮水，保持大便通畅，避免用力排便。
（三）伤口与并发症观察
· 注意观察鼻腔、外耳道有无液体流出，若出现发热、头痛加剧、呕吐、颈项强直等症状，及时就医。
· 若有颅神经损伤（如视力下降、听力障碍、嗅觉减退等），遵医嘱进行康复训练，定期复查。
（四）用药指导
· 遵医嘱继续服用药物（如抗生素、神经营养药等），按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。
· 了解药物的不良反应，如出现皮疹、恶心、呕吐等症状，及时就医。
（五）复查指导
· 出院后[1/3/6]个月复查头颅CT或MRI，了解颅底骨折愈合情况。
· 若出现不适症状（如头痛、头晕、意识改变等），随时就诊。
（六）心理指导
· 保持心情舒畅，避免紧张、焦虑情绪，积极面对疾病，促进康复。
九、护理小结
本案例患者因颅底骨折入院，护理过程中重点关注病情观察（尤其是脑脊液漏、意识瞳孔变化）、预防颅内感染、呼吸道管理、头痛护理及康复指导。通过抬高床头、保持局部清洁、严格无菌操作等措施预防颅内感染；通过翻身叩背、雾化吸入等保持呼吸道通畅；通过休息、药物治疗等缓解头痛症状；通过心理护理、康复训练等促进患者身心恢复。经过积极治疗与护理，患者病情稳定，未发生并发症，顺利出院。护理过程中需加强与患者及家属的沟通，提高其对疾病的认知和自我护理能力，以促进患者全面康复。
记录者：[护士姓名]
记录时间：[YYYY年MM月DD日]