蛛网膜下腔出血个案护理.doc

蛛网膜下腔出血个案护理
一、病例介绍
患者男性，58岁，因“突发剧烈头痛伴呕吐2小时”于2025年11月20日急诊入院。患者入院前2小时无明显诱因出现全头部炸裂样疼痛，伴喷射性呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无肢体抽搐、意识障碍及二便失禁。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mg/日），血压控制在140-150/90-100mmHg；否认糖尿病、冠心病史，吸烟史30年，每日20支。
入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/105mmHg。意识清楚，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；颈部抵抗明显，克氏征（+）、布氏征（+）；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
辅助检查：急诊头颅CT示“蛛网膜下腔高密度影，环池、侧裂池明显”；血常规、凝血功能无异常；肝肾功能、电解质正常；心电图示窦性心律，ST段无明显改变。
诊断：1. 自发性蛛网膜下腔出血（SAH）；2. 高血压病2级（很高危）。
治疗方案：立即予卧床休息、吸氧，静脉滴注尼莫地平（1mg/h）预防脑血管痉挛，甘露醇（125ml q6h）脱水降颅压，奥美拉唑护胃，硝苯地平控释片联合缬沙坦控制血压；完善脑血管造影（DSA）检查，明确出血原因。
二、护理评估
（一）生理评估
1. 症状与体征：持续头痛（NRS评分8分），伴恶心，颈部僵硬；血压波动在150-170/95-110mmHg，心率85-95次/分；无肢体活动障碍，但因头痛不敢剧烈转头。
2. 实验室与影像学：CT明确SAH；DSA检查待完善，需警惕颅内动脉瘤（SAH最常见病因，占70%-80%）。
3. 并发症风险：
o 脑血管痉挛：发病后3-5天高发，可导致脑缺血或脑梗死，需重点监测意识、肢体活动。
o 再出血：发病后24小时内风险最高，与血压波动、情绪激动有关。
o 颅内压增高：头痛、呕吐加重，甚至出现意识障碍。
（二）心理与社会评估
患者因突发剧烈头痛产生恐惧、焦虑情绪，担心病情恶化或遗留后遗症；家属对疾病认知不足，存在紧张和无助感。患者职业为退休教师，家庭支持系统完善，但对长期卧床的生活不便存在顾虑。
（三）生活自理能力评估
Barthel指数评分70分（轻度依赖）：进食、洗漱可自理，但如厕、翻身需协助，无法独立下床活动。
三、护理诊断
根据NANDA-I护理诊断标准，结合患者病情，确定以下护理诊断：
护理诊断
相关因素
优先级
急性疼痛（头痛）
蛛网膜下腔出血刺激脑膜、颅内压增高
高
有再出血的风险
血压波动、情绪激动、活动不当
高
有脑血管痉挛的风险
蛛网膜下腔积血刺激脑血管
高
焦虑
对疾病预后的不确定、疼痛体验
中
知识缺乏
缺乏SAH治疗与护理相关知识
中
生活自理能力缺陷
绝对卧床休息、头痛导致活动受限
中
四、护理措施
（一）急性疼痛护理（头痛）
1. 环境与体位管理：
o 保持病室安静，光线柔和，避免噪音（≤40dB）和强光刺激；限制探视人数，每次探视不超过10分钟。
o 协助患者取头高足低位（床头抬高15°-30°），头部偏向一侧，避免压迫颈部血管；翻身时动作轻柔，避免突然转头或坐起。
2. 药物止痛与观察：
o 遵医嘱予**非甾体类抗炎药（如布洛芬）**或阿片类药物（如曲马多）止痛，用药后30分钟评估NRS评分变化；避免使用吗啡（可引起脑血管扩张，加重颅内压增高）。
o 观察止痛效果：若NRS评分降至4分以下，维持当前方案；若仍≥5分，及时报告医生调整用药。
3. 非药物干预：
o 指导患者进行缓慢深呼吸、渐进式肌肉放松训练：闭眼，双手置于腹部，用鼻深吸气（4秒）、口慢呼气（6秒），同时放松全身肌肉，每次10-15分钟，每日3次。
o 采用冷敷法：用冰袋（外包毛巾）敷于前额或颈部，每次15-20分钟，间隔1小时，减轻脑膜刺激。
（二）再出血预防护理
1. 血压控制：
o 持续心电监护，每30分钟测量血压1次，维持收缩压在140-160mmHg（避免过低导致脑灌注不足）。
o 遵医嘱联合使用降压药：如硝苯地平控释片（30mg 口服 qd）+缬沙坦（80mg 口服 qd），观察用药后血压变化，避免血压骤降。
o 避免血压波动诱因：如情绪激动、用力排便、剧烈咳嗽等。
2. 活动与休息管理：
o 严格执行绝对卧床休息4-6周：床上进食、洗漱、排便，禁止坐起、下床或剧烈翻身；翻身时需2人协助，保持头部与躯干同步转动。
o 指导患者在床上进行踝泵运动（每小时10-15次），预防下肢深静脉血栓，但避免过度活动。
3. 情绪与排便管理：
o 每日与患者沟通，倾听其感受，用通俗语言解释病情（如“卧床是为了减少再出血风险”），缓解焦虑。
o 保持大便通畅：每日予膳食纤维（如香蕉、芹菜），必要时口服乳果糖（10ml bid）；禁止用力排便，避免腹压增高。
（三）脑血管痉挛预防护理
1. 药物护理：
o 遵医嘱静脉滴注尼莫地平（1mg/h，持续7-14天）：使用输液泵控制速度，避免自行调节；观察有无面部潮红、血压下降（尼莫地平扩张外周血管所致），若血压＜110/70mmHg，及时报告医生调整剂量。
o 严禁随意停药：尼莫地平需缓慢减量，突然停药可能加重脑血管痉挛。
2. 病情监测：
o 每2小时评估意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射、肢体肌力；若出现意识模糊、一侧肢体无力、瞳孔不等大，提示可能发生脑血管痉挛或脑梗死，立即报告医生。
o 每日监测头颅CT或经颅多普勒超声（TCD）：TCD可检测颅内动脉血流速度，若大脑中动脉流速＞120cm/s，提示脑血管痉挛风险增高。
（四）心理护理
1. 认知干预：用简单易懂的语言讲解SAH的病因、治疗过程及预后（如“多数患者经及时治疗可恢复良好”），发放健康手册，解答家属疑问。
2. 情绪支持：鼓励患者表达恐惧和焦虑，给予共情回应（如“我理解头痛让你很难受，我们会帮你缓解”）；指导家属多陪伴、安抚患者，避免传递负面情绪。
3. 放松训练：每日指导患者进行1次正念冥想（5-10分钟），帮助其专注于呼吸，减轻心理压力。
（五）生活自理能力支持
1. 基础护理：每日协助患者进行口腔护理（2次/日）、皮肤清洁（擦浴1次/日），保持床单位干燥平整；定时翻身（每2小时1次），按摩骨隆突处，预防压疮。
2. 饮食护理：予低盐、低脂、高蛋白、易消化饮食（如鸡蛋羹、鱼肉、新鲜蔬菜），每日饮水量1500-2000ml（避免脱水导致血液黏稠）；避免辛辣、刺激性食物，防止便秘。
3. 排泄护理：使用床上便器，指导患者放松腹部肌肉；若出现尿潴留，先予热敷下腹部，无效时遵医嘱导尿（严格无菌操作）。
（六）健康指导（待病情稳定后）
1. 疾病知识：告知患者及家属SAH的常见诱因（如高血压、吸烟、饮酒），强调控制血压的重要性（目标血压＜140/90mmHg）。
2. 用药指导：出院后需继续服用尼莫地平（口服，20mg tid）2-4周，不可自行停药；降压药需长期规律服用，定期监测血压。
3. 生活方式：
o 戒烟限酒，避免熬夜、情绪激动；
o 保持大便通畅，避免用力排便；
o 6个月内避免剧烈运动（如跑步、举重），可逐渐增加散步、太极拳等轻度活动。
4. 随访指导：出院后1个月、3个月、6个月复查头颅CT或MRI；若出现头痛加重、呕吐、肢体麻木等症状，立即就医。
五、护理效果评价
（一）短期效果（入院后7天）
1. 疼痛缓解：NRS评分降至3分以下，患者可安静休息，无喷射性呕吐。
2. 血压控制：收缩压维持在140-150mmHg，舒张压85-95mmHg，波动幅度＜10mmHg。
3. 并发症预防：未发生再出血、脑血管痉挛或压疮，意识清楚，肢体活动正常。
4. 心理状态：患者焦虑情绪减轻，能配合治疗和护理；家属掌握基本护理知识，能协助患者翻身、进食。
5. 生活自理：Barthel指数评分提升至85分（基本自理），可自行翻身、如厕（需辅助起身）。
（二）长期效果（出院前）
患者完成DSA检查，提示“右侧后交通动脉瘤（直径约3mm）”，已行介入栓塞治疗（弹簧圈栓塞）。出院时患者无头痛，血压稳定，生活基本自理；能复述出院后注意事项，家属掌握紧急情况处理方法（如头痛加重立即就医）。
六、护理总结
本案例通过以患者为中心的整体护理，围绕SAH的核心并发症（再出血、脑血管痉挛）制定针对性措施，重点关注疼痛管理、血压控制、卧床休息及心理支持，有效预防了并发症的发生，促进了患者康复。护理过程中需强调专业性与实操性结合：如严格执行绝对卧床、精准控制尼莫地平滴速、密切监测意识和肢体变化等，均是保障护理质量的关键。同时，家属的参与和健康指导对患者长期预后至关重要，需贯穿护理全程。
通过本案例护理，深刻体会到SAH护理的“时效性”和“细致性”——早期识别并发症信号、及时干预，是降低病死率和致残率的核心。未来需进一步加强对患者出院后的延续性护理，提高其自我管理能力，减少疾病复发风险。