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肾衰临床表现与护理措施
一、肾衰概述
肾功能衰竭（简称肾衰）是指各种原因导致肾脏功能部分或全部丧失，无法完成正常的代谢废物排泄、水电解质平衡调节及内分泌功能的综合征。根据病程进展速度，肾衰可分为急性肾损伤（AKI）和慢性肾脏病（CKD）两个主要类型。前者起病急骤，肾功能在短时间内快速下降；后者病程迁延，肾功能呈进行性不可逆损害，最终可发展为终末期肾病（ESRD），需要透析或肾移植维持生命。
二、肾衰的核心临床表现
肾衰的症状涉及全身多个系统，其严重程度与肾功能损害程度、病程进展速度及并发症密切相关。以下按系统分类详细阐述：
（一）泌尿系统表现
泌尿系统是肾衰最直接受累的系统，也是早期识别肾衰的关键线索。
· 尿量异常：
o 急性肾损伤患者常出现少尿（每日尿量＜400ml）或无尿（每日尿量＜100ml），多发生在肾损伤后的数小时至数天内。
o 慢性肾衰患者早期可能表现为夜尿增多（夜间尿量超过白天或夜间尿量＞750ml），这是由于肾小管浓缩功能受损所致；随着病情进展，肾小球滤过率（GFR）显著下降，逐渐出现少尿甚至无尿。
· 尿液性状改变：
o 尿液可能呈现泡沫尿（提示蛋白尿）、血尿（肉眼可见红色或茶色尿，或镜下血尿）、管型尿（尿液中出现蛋白质、细胞或碎片在肾小管内凝固形成的圆柱状结构，是肾实质损伤的标志）。
· 排尿不适：部分患者可能伴有尿频、尿急、尿痛等尿路感染症状，尤其是合并糖尿病或长期卧床的患者。
（二）水、电解质及酸碱平衡紊乱
肾脏是调节水电解质和酸碱平衡的核心器官，肾功能衰竭时会出现多种代谢紊乱，其中高钾血症和代谢性酸中毒是最危急的并发症。
· 高钾血症：
当GFR＜20ml/min时，肾脏排钾能力显著下降，易导致血钾升高（正常血钾范围3.5-5.5mmol/L，肾衰患者常＞5.5mmol/L）。临床表现为：
o 神经肌肉症状：四肢无力、麻木、腱反射减弱或消失，严重时可出现呼吸肌麻痹。
o 心血管症状：心律失常（如心动过缓、房室传导阻滞、室颤），甚至心脏骤停。
· 代谢性酸中毒：
肾脏排酸（氢离子）保碱（碳酸氢根）功能障碍，导致体内酸性物质蓄积，血液pH值下降（＜7.35）。患者表现为深大呼吸（Kussmaul呼吸）、乏力、食欲不振、恶心呕吐，严重时可出现意识障碍。
· 钠代谢紊乱：
o 低钠血症：多因水潴留导致稀释性低钠，患者表现为乏力、头晕、恶心、嗜睡，严重时可发生脑水肿。
o 高钠血症：少见，多因过度限盐或水分丢失过多（如呕吐、腹泻）所致，表现为口渴、烦躁、尿量减少。
· 钙磷代谢紊乱：
慢性肾衰患者常出现低钙血症（肠道吸收钙减少、维生素D活化障碍）和高磷血症（肾脏排磷减少），两者共同作用可导致肾性骨病（如骨质疏松、骨软化、纤维囊性骨炎），患者表现为骨痛、关节痛、肌肉无力，甚至自发性骨折。
· 水肿：
早期表现为眼睑、颜面部水肿，晨起时明显；随着病情进展，逐渐蔓延至双下肢、全身，严重时可出现胸腔积液、腹腔积液，导致呼吸困难、腹胀等症状。
（三）消化系统表现
消化系统症状是肾衰患者最常见的早期表现之一，与体内毒素蓄积刺激胃肠道黏膜有关。
· 早期：食欲不振、恶心、呕吐（尤其是晨起时）、腹胀、腹泻。
· 晚期：可出现消化道出血（如呕血、黑便），这是由于毒素损伤胃肠道黏膜、血小板功能障碍及凝血因子缺乏所致；部分患者还可能出现尿毒症性胃炎、肠炎，表现为顽固性腹痛。
（四）心血管系统表现
心血管疾病是慢性肾衰患者最主要的死亡原因，约50%的终末期肾病患者死于心血管并发症。
· 高血压：
几乎所有慢性肾衰患者都伴有高血压，主要原因包括：
o 水钠潴留（容量依赖性高血压）；
o 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活（肾素依赖性高血压）。
长期高血压可导致左心室肥厚、心力衰竭、脑出血等并发症。
· 心力衰竭：
是肾衰患者常见的急症，表现为呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸）、咳嗽咳痰（粉红色泡沫痰提示急性左心衰）、乏力、下肢水肿加重。
· 尿毒症性心肌病：
长期毒素蓄积、高血压、贫血等因素导致心肌损害，表现为心肌肥厚、心脏扩大、心律失常。
· 心包炎：
多发生在终末期肾病患者，分为尿毒症性心包炎（毒素刺激心包膜）和透析相关性心包炎（透析不充分或感染）。患者表现为胸痛（随呼吸或体位变化加重）、发热、心包摩擦音，严重时可出现心包积液、心包填塞（血压下降、颈静脉怒张、奇脉）。
（五）血液系统表现
肾衰患者常出现肾性贫血和出血倾向，主要与肾脏分泌的促红细胞生成素（EPO）减少及毒素抑制骨髓造血有关。
· 肾性贫血：
表现为面色苍白、乏力、头晕、心悸、气短，活动后症状加重。血常规检查显示血红蛋白（Hb）降低（男性＜120g/L，女性＜110g/L），且多为正细胞正色素性贫血。
· 出血倾向：
由于血小板功能障碍（如黏附、聚集能力下降），患者常出现皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多，严重时可发生消化道出血或颅内出血。
（六）神经系统表现
神经系统症状与毒素蓄积、电解质紊乱（如高钾血症）、高血压等因素有关，分为中枢神经系统和周围神经系统症状。
· 中枢神经系统症状：
早期表现为乏力、失眠、注意力不集中、记忆力减退；随着病情进展，可出现尿毒症脑病，表现为意识障碍（嗜睡、谵妄、昏迷）、抽搐、癫痫发作，甚至死亡。
· 周围神经系统症状：
常见肢体麻木、烧灼感、疼痛感（尤其是下肢远端），即“不宁腿综合征”；严重时可出现肢体无力、肌肉萎缩，影响日常活动。
（七）皮肤表现
皮肤症状是肾衰患者的典型体征，与毒素蓄积、贫血、钙磷代谢紊乱有关。
· 皮肤瘙痒：最常见，多为全身性瘙痒，夜间加重，患者常因搔抓导致皮肤破损、感染。
· 皮肤色素沉着：由于尿毒素在皮肤沉积，患者面色晦暗，呈“尿毒症面容”（面色苍黄、眼睑水肿、皮肤干燥）。
· 皮肤干燥、脱屑：皮脂腺和汗腺分泌减少所致。
· 钙盐沉积：慢性肾衰患者可出现皮肤钙化结节，常见于关节周围或皮下组织。
（八）呼吸系统表现
呼吸系统症状多由水钠潴留、毒素蓄积或感染引起。
· 肺水肿：急性左心衰或严重水潴留时，患者出现呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰。
· 尿毒症性肺炎：毒素刺激肺组织导致的非感染性炎症，表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难，胸片可见双肺门周围蝴蝶状阴影。
· 胸膜炎：与尿毒症毒素或感染有关，表现为胸痛、咳嗽时加重，可伴有胸腔积液。
三、肾衰的护理措施
肾衰患者的护理目标是延缓肾功能进展、预防并发症、提高生活质量，需要从病情观察、饮食管理、用药护理、心理护理等多个方面综合实施。
（一）病情观察与监测
密切监测患者的生命体征、症状变化及实验室指标，及时发现并发症并处理。
1. 生命体征监测：
o 每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，尤其是高血压患者需严格控制血压（目标值：CKD患者＜130/80mmHg，合并糖尿病者＜125/75mmHg）。
o 观察呼吸频率、节律及深度，警惕代谢性酸中毒或肺水肿引起的呼吸困难。
2. 尿量及体重监测：
o 准确记录24小时出入量（包括饮水量、输液量、尿量、呕吐物量、粪便量），尤其是少尿或无尿患者。
o 每日晨起空腹测量体重（固定时间、固定体重计、穿相同衣物），体重变化是判断水钠潴留的重要指标（体重每日增加不宜超过0.5kg）。
3. 实验室指标监测：
o 定期监测肾功能（血肌酐、尿素氮、GFR）、电解质（血钾、血钠、血钙、血磷）、血气分析（pH值、碳酸氢根）、血常规（血红蛋白、血小板）。
o 高钾血症患者需每日监测血钾，必要时每2-4小时复查一次；透析患者需监测透析前后的电解质变化。
4. 并发症观察：
o 观察有无高钾血症的表现（如四肢无力、心律失常），一旦发现立即报告医生。
o 观察有无消化道出血（如呕血、黑便）、心力衰竭（如呼吸困难、端坐呼吸）、尿毒症脑病（如意识障碍）等并发症的症状。
（二）饮食护理
饮食管理是肾衰护理的核心环节，合理的饮食可减轻肾脏负担，延缓肾功能进展。
1. 蛋白质摄入：
o 急性肾损伤少尿期：严格限制蛋白质摄入（0.8g/kg/d），以优质动物蛋白为主（如鸡蛋、牛奶、瘦肉），避免植物蛋白（如豆制品）。
o 慢性肾衰非透析期：根据GFR调整蛋白质摄入量：
§ GFR 50-80ml/min：0.8-1.0g/kg/d；
§ GFR 20-50ml/min：0.6-0.8g/kg/d；
§ GFR＜20ml/min：0.4-0.6g/kg/d。
o 透析患者：由于透析过程中会丢失蛋白质，需适当增加蛋白质摄入（1.0-1.2g/kg/d），以优质蛋白为主。
2. 水、钠摄入：
o 少尿或无尿患者：严格限制液体摄入，每日液体入量=前一日尿量+500ml（不显性失水）。
o 水肿或高血压患者：限制钠摄入（＜3g/d），避免食用咸菜、腊肉、罐头食品等高钠食物。
o 透析患者：根据透析频率和尿量调整水钠摄入，一般每日液体入量=前一日尿量+500-700ml，钠摄入＜2g/d。
3. 钾、磷摄入：
o 高钾血症患者：严格限制钾摄入（＜2g/d），避免食用香蕉、橙子、土豆、菠菜、蘑菇等高钾食物；可将蔬菜用开水焯后再烹饪，以减少钾含量。
o 高磷血症患者：限制磷摄入（＜800mg/d），避免食用动物内脏、坚果、奶制品、碳酸饮料等高磷食物；必要时遵医嘱服用磷结合剂（如碳酸钙、醋酸钙），需与食物同服以提高效果。
4. 维生素与矿物质补充：
o 补充水溶性维生素（如维生素B族、维生素C），避免脂溶性维生素（如维生素A、D、E、K）过量。
o 慢性肾衰患者常伴有低钙血症，需遵医嘱补充钙剂和活性维生素D（如骨化三醇）。
（三）用药护理
肾衰患者常需服用多种药物，护理人员需指导患者正确用药，避免药物不良反应。
1. 利尿剂：
o 常用药物：呋塞米（速尿）、托拉塞米等袢利尿剂，适用于水肿或高血压患者。
o 护理要点：
§ 观察尿量及体重变化，避免过度利尿导致脱水或电解质紊乱（如低钾血症）。
§ 服用时间：建议上午服用，避免夜间排尿过多影响睡眠。
2. 降压药：
o 常用药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如依那普利）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如氯沙坦）、钙通道阻滞剂（如硝苯地平）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）。
o 护理要点：
§ ACEI/ARB类药物需监测血肌酐和血钾，若血肌酐升高超过基础值的30%或血钾＞6.0mmol/L，需停药并报告医生。
§ 指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药；监测血压变化，避免体位性低血压（如服药后避免突然站立）。
3. 纠正贫血药物：
o 常用药物：促红细胞生成素（EPO，如重组人促红素）、铁剂（如硫酸亚铁、蔗糖铁）。
o 护理要点：
§ EPO需皮下注射或静脉注射，定期监测血红蛋白（目标值：100-120g/L），避免血红蛋白过高导致血栓形成。
§ 铁剂需与维生素C同服以促进吸收，避免与浓茶、牛奶同服；口服铁剂可能导致胃肠道不适（如恶心、便秘），可饭后服用。
4. 纠正钙磷代谢紊乱药物：
o 常用药物：碳酸钙、醋酸钙（磷结合剂）、骨化三醇（活性维生素D）。
o 护理要点：
§ 磷结合剂需与食物同服，以有效结合食物中的磷。
§ 骨化三醇需监测血钙、血磷，避免高钙血症（血钙＞2.5mmol/L）。
5. 避免肾毒性药物：
o 告知患者避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素（庆大霉素、链霉素）、非甾体抗炎药（布洛芬、阿司匹林）、含马兜铃酸的中药（如关木通、广防己）等。
（四）生活护理
1. 休息与活动：
o 急性肾损伤或慢性肾衰急性加重期患者需绝对卧床休息，减少体力消耗，避免加重肾脏负担。
o 病情稳定的慢性肾衰患者可适当活动（如散步、太极拳），但需避免劳累；贫血严重或心力衰竭患者需限制活动，必要时卧床休息并吸氧。
2. 皮肤护理：
o 保持皮肤清洁干燥，避免使用刺激性肥皂或沐浴露；穿着柔软、宽松的棉质衣物，避免摩擦皮肤。
o 皮肤瘙痒患者可遵医嘱使用止痒剂（如炉甘石洗剂），避免搔抓皮肤，防止皮肤破损感染；若皮肤出现破损，需及时消毒处理。
3. 口腔护理：
o 肾衰患者易出现口腔异味、口腔溃疡，需每日早晚刷牙，饭后漱口；使用软毛牙刷，避免损伤牙龈。
o 若出现口腔溃疡，可使用口腔溃疡散或含漱液（如康复新液）缓解症状。
4. 预防感染：
o 肾衰患者免疫力低下，易发生感染（如呼吸道感染、尿路感染），需注意保暖，避免受凉；保持室内空气流通，定期开窗通风。
o 避免去人群密集的场所，必要时佩戴口罩；注意个人卫生，勤洗手，避免交叉感染。
o 透析患者需注意透析通路的护理（如动静脉内瘘、中心静脉导管），保持局部清洁干燥，避免感染。
（五）心理护理
肾衰患者常因病情迁延、治疗费用高、生活质量下降等因素产生焦虑、抑郁、恐惧等心理问题，护理人员需给予心理支持。
1. 心理评估：定期评估患者的心理状态，了解其情绪变化及需求。
2. 沟通与支持：与患者及家属建立良好的沟通关系，耐心倾听患者的诉求，给予情感支持；向患者解释病情及治疗方案，增强其治疗信心。
3. 家庭与社会支持：鼓励家属多陪伴患者，给予关心和照顾；联系患者的朋友、同事等，提供社会支持；必要时可请心理医生进行专业心理干预。
4. 健康教育：向患者普及肾衰的相关知识，让患者了解疾病的进展和护理方法，提高其自我管理能力，减少心理压力。
（六）透析患者的特殊护理
对于终末期肾病患者，透析（血液透析或腹膜透析）是维持生命的主要治疗方法，需加强透析相关护理。
1. 血液透析患者护理：
o 血管通路护理：
§ 动静脉内瘘：每日检查内瘘通畅情况（触摸震颤、听诊杂音），避免在内瘘侧肢体测量血压、抽血、输液；透析后按压穿刺部位15-20分钟，避免出血或血肿。
§ 中心静脉导管：保持导管清洁干燥，避免牵拉导管；透析前后严格消毒导管口，防止感染；若导管出现渗血、红肿或分泌物，需及时处理。
o 透析过程护理：
§ 监测患者的生命体征（每30-60分钟一次），观察有无低血压、头痛、恶心、呕吐等透析反应。
§ 观察透析机的运行情况，如血流量、透析液流量、跨膜压等，发现异常及时报告医生。
o 透析后护理：
§ 指导患者透析后适当休息，避免剧烈活动；补充营养，增加优质蛋白摄入。
§ 监测透析后的体重、血压、电解质变化，避免水钠潴留或低血压。
2. 腹膜透析患者护理：
o 腹膜透析管护理：
§ 保持透析管出口处清洁干燥，每日用碘伏消毒出口处，更换敷料；避免牵拉透析管，防止脱出。
§ 观察出口处有无红肿、渗液、疼痛等感染迹象，如有异常及时报告医生。
o 透析液护理：
§ 严格遵守无菌操作原则，更换透析液时洗手、戴口罩；透析液需加温至37℃左右（避免过冷或过热刺激腹膜）。
§ 观察透析液的颜色、性状（正常为透明淡黄色），若出现浑浊、血性或脓性透析液，提示腹膜感染或出血，需立即处理。
o 透析过程护理：
§ 记录每次透析的入液量、出液量及超滤量，确保出入量平衡。
§ 指导患者正确进行腹膜透析操作，避免污染；鼓励患者适当活动，促进透析液循环。
四、健康指导
1. 疾病知识指导：向患者及家属讲解肾衰的病因、临床表现、治疗方法及预后，让其了解疾病的慢性进展性特点，提高自我管理意识。
2. 饮食指导：根据患者的肾功能情况，制定个性化的饮食方案，强调低蛋白、低盐、低钾、低磷饮食的重要性；指导患者学会计算每日蛋白质、钠、钾的摄入量，避免食用肾毒性食物。
3. 用药指导：指导患者按时服药，告知药物的作用、用法、剂量及不良反应；提醒患者不可自行增减剂量或停药，如有不适及时就医。
4. 生活方式指导：
o 戒烟限酒，避免熬夜，保持规律的作息。
o 适当运动，增强体质，但避免劳累；注意保暖，预防感冒。
o 保持心情舒畅，避免情绪波动过大。
5. 定期随访：指导患者定期复查肾功能、电解质、血常规等指标（CKD患者每3-6个月复查一次，透析患者每月复查一次），及时调整治疗方案。
肾衰是一种严重的慢性疾病，需要长期的治疗和护理。通过科学的护理措施和患者的积极配合，可以有效延缓肾功能进展，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。护理人员应关注患者的生理、心理需求，提供全面、个性化的护理服务，帮助患者更好地应对疾病。