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静脉高营养护理个案
一、患者基本信息
· 姓名：张某
· 性别：男
· 年龄：58岁
· 入院时间：2025年5月12日
· 住院号：20250512008
· 诊断：胃癌术后（胃大部切除术）、胃肠功能障碍、中度营养不良（体重指数16.8kg/m²，血清白蛋白28g/L）
· 既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；否认糖尿病、冠心病等慢性病史。
二、病情概述
患者因“反复上腹痛3个月，加重伴黑便1周”入院，胃镜检查提示胃窦部低分化腺癌，于2025年5月15日行腹腔镜下胃大部切除术（毕Ⅱ式吻合）。术后第3天出现胃肠功能障碍，表现为腹胀、肠鸣音减弱（1次/分钟），无法耐受经口进食，经鼻胃管胃肠减压引流出墨绿色胃液约800ml/日。实验室检查示：血清白蛋白28g/L（正常范围40-55g/L），前白蛋白0.12g/L（正常范围0.2-0.4g/L），血红蛋白92g/L（正常范围120-160g/L），提示中度营养不良。经多学科会诊（MDT）讨论，于术后第5天开始实施**全胃肠外营养（TPN）**支持治疗。
三、护理评估
（一）生理评估
1. 营养状况
o 体重52kg（身高175cm），体重指数16.8kg/m²，符合中度营养不良诊断标准。
o 皮肤弹性差，双下肢轻度水肿，提示低蛋白血症。
o 血清总蛋白52g/L，白蛋白28g/L，前白蛋白0.12g/L，均显著低于正常水平。
2. 血管通路
o 外周静脉条件差（多次输液史导致血管硬化），无法耐受高渗液体输注。
o 术后第5天在超声引导下行右侧颈内静脉穿刺置管（双腔导管，型号7Fr），导管尖端位于上腔静脉下段，胸片确认位置正常。
3. 代谢指标
o 血糖：空腹血糖6.2mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖8.5mmol/L，提示糖耐量异常。
o 电解质：血钾3.2mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常范围135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常范围96-108mmol/L），提示低钾血症。
（二）心理社会评估
· 患者因术后恢复缓慢、无法进食产生焦虑情绪，担心营养支持效果及治疗费用。
· 家属对TPN治疗的安全性存在疑虑，需加强健康教育。
四、静脉高营养方案制定与实施
（一）营养方案制定
根据患者体重（52kg）、病情及代谢指标，制定每日TPN配方如下：
成分
剂量
作用
葡萄糖
250g
提供主要能量（4kcal/g）
脂肪乳剂
20%中长链脂肪乳 500ml
提供能量（9kcal/g）及必需脂肪酸
复方氨基酸
18AA-Ⅴ 500ml
提供氮源（1g氮≈6.25g蛋白质）
电解质
10%氯化钾 30ml、10%氯化钠 40ml、25%硫酸镁 10ml
维持电解质平衡
维生素
脂溶性维生素（维他利匹特）1支、水溶性维生素（水乐维他）1支
补充维生素
微量元素
安达美 1支
补充微量元素
胰岛素
常规胰岛素 12U
控制血糖
总热量：250g×4kcal + 500ml×2kcal/ml = 1000kcal + 1000kcal = 2000kcal
氮量：500ml×10%（氨基酸浓度）×1g氮/6.25g蛋白质 = 8g氮
热氮比：2000kcal : 8g氮 = 250:1（符合术后高代谢需求）
（二）实施过程
1. 输液方式
o 采用**全合一（All-in-One）**混合方式，将所有成分在层流净化环境下混合于3L静脉营养袋中。
o 通过颈内静脉导管中心静脉输注，输液速度控制在83ml/h（2000ml/24h），使用输液泵精准控制流速。
2. 监测频率
o 每日监测血糖（空腹、餐后2小时及睡前）、电解质（血钾、血钠、血氯）、肝肾功能。
o 每周监测血清白蛋白、前白蛋白、血常规、凝血功能及血脂。
五、护理问题与措施
（一）营养失调：低于机体需要量
· 护理目标：患者营养指标改善，体重增加，血清白蛋白≥35g/L。
· 护理措施：
1. 严格执行TPN配方，确保每日热量及氮量达标。
2. 每日记录出入量，观察水肿消退情况。
3. 每周测量体重、上臂围及皮褶厚度，评估营养改善效果。
4. 待胃肠功能恢复（肠鸣音≥3次/分钟，无腹胀），逐渐过渡到肠内营养（EN），如鼻饲肠内营养制剂（如能全力），初始剂量500ml/d，逐渐增加至1500ml/d，最终实现EN+PN联合支持，直至完全经口进食。
（二）有感染的风险：与中心静脉导管留置有关
· 护理目标：导管留置期间无导管相关性血流感染（CRBSI）发生。
· 护理措施：
1. 严格执行无菌操作，每日更换输液接头及敷料（透明敷料每7天更换，纱布敷料每48小时更换）。
2. 保持导管穿刺点清洁干燥，观察有无红肿、渗液，每日评估导管必要性，尽早拔管。
3. 定期进行导管尖端培养（拔管时）及血培养（怀疑感染时），监测体温及白细胞计数。
4. 禁止经导管采血、输血或输注其他药物（如抗生素），避免导管污染。
（三）有血糖紊乱的风险：与TPN中葡萄糖输注有关
· 护理目标：血糖维持在4.4-7.8mmol/L。
· 护理措施：
1. 采用输液泵控制葡萄糖输注速度，避免过快导致血糖骤升。
2. 每日监测血糖4次（空腹、早餐后2小时、晚餐后2小时、睡前），根据血糖调整胰岛素剂量（如血糖＞10mmol/L，追加胰岛素2-4U）。
3. 观察有无低血糖症状（如心慌、出汗、意识模糊），备好50%葡萄糖注射液应急。
（四）焦虑：与疾病恢复及治疗费用有关
· 护理目标：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗。
· 护理措施：
1. 每日与患者及家属沟通，解释TPN治疗的目的、过程及注意事项，减轻其疑虑。
2. 分享成功案例，增强患者信心。
3. 协助联系医院社工，提供医保政策咨询及费用减免申请指导。
六、效果评价
（一）营养指标改善
· 治疗2周后，患者体重增加至55kg，体重指数17.9kg/m²。
· 血清白蛋白升至35g/L，前白蛋白0.18g/L，血红蛋白105g/L，水肿消退。
· 胃肠功能逐渐恢复，肠鸣音恢复至4次/分钟，经鼻饲肠内营养制剂（能全力）500ml/d无不适，TPN剂量逐渐减少。
（二）并发症预防
· 导管留置期间无红肿、渗液，血培养及导管尖端培养均为阴性，未发生CRBSI。
· 血糖控制稳定，空腹血糖维持在5.5-6.5mmol/L，未出现低血糖或高血糖危象。
· 电解质紊乱纠正，血钾维持在3.8-4.5mmol/L。
（三）心理状态改善
· 患者焦虑评分（SAS）从入院时的65分降至35分，能主动参与治疗计划制定。
· 家属对TPN治疗的认知度提高，满意度达95%。
七、护理体会
1. 个体化营养支持的重要性：术后患者胃肠功能障碍时，需根据病情、代谢指标及血管条件制定个体化TPN方案，确保热量及氮量达标，同时避免并发症。
2. 中心静脉导管的管理：严格无菌操作是预防CRBSI的关键，需加强护士培训，规范导管维护流程。
3. 多学科协作的价值：通过MDT团队（外科、营养科、药剂科、护理部）共同制定方案，可提高治疗效果，减少并发症。
4. 心理护理的必要性：患者及家属的心理状态直接影响治疗依从性，需通过健康教育及心理支持增强其信心。
本个案通过规范的静脉高营养护理，有效改善了患者的营养状况，促进了胃肠功能恢复，为术后康复奠定了基础。未来需进一步优化营养支持的过渡策略（如早期肠内营养联合PN），以缩短住院时间，降低医疗费用。