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脑梗死溶栓术后个案护理
一、患者基本情况
患者信息：男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。
既往史：高血压病史15年（最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片），2型糖尿病史10年（口服二甲双胍，血糖控制不佳），无吸烟、饮酒史。
入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg；神志清楚，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧肢体肌力2级（上肢）、3级（下肢），左侧肌力5级；NIHSS评分12分（意识1分、凝视1分、面瘫2分、上肢肌力3分、下肢肌力3分、语言2分）。
辅助检查：头颅CT未见出血灶；血常规、凝血功能正常；随机血糖12.3mmol/L；心电图示窦性心律，无明显ST-T改变。
治疗经过：入院后符合静脉溶栓指征（发病时间<4.5小时，无溶栓禁忌证），立即给予阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg静脉溶栓治疗（其中10%剂量静推，剩余90%在60分钟内静滴）。溶栓过程顺利，无明显不良反应。
二、护理评估
（一）生理功能评估
1. 神经系统功能
o 意识状态：溶栓后2小时意识清楚，GCS评分15分；溶栓后6小时出现嗜睡，GCS评分13分（需警惕颅内出血或脑灌注不足）。
o 肢体功能：溶栓后4小时右侧上肢肌力恢复至3级，下肢肌力4级；溶栓后12小时肌力无进一步改善，右侧巴氏征阳性。
o 语言功能：溶栓后仍存在运动性失语，仅能说出简单单字（如“是”“不”）。
2. 生命体征
o 血压：溶栓后2小时血压150/85mmHg，溶栓后6小时升至170/95mmHg（需警惕出血风险）。
o 心率、呼吸：均在正常范围，无明显异常。
3. 并发症风险
o 出血风险：溶栓后皮肤黏膜无出血点，但患者高龄、高血压病史长，属于出血高危人群。
o 感染风险：患者卧床，吞咽功能障碍（洼田饮水试验3级），存在肺部感染、尿路感染风险。
o 血糖波动：糖尿病史，溶栓后血糖11.2mmol/L，需密切监测。
（二）心理社会评估
患者因突发肢体瘫痪、言语障碍，出现焦虑、恐惧情绪，担心预后；家属对疾病认知不足，存在紧张、无助感。
三、护理问题
基于上述评估，确定以下护理问题：
1. 有颅内出血的风险：与溶栓药物使用、高血压病史相关。
2. 躯体活动障碍：与脑梗死导致右侧肢体肌力下降相关。
3. 语言沟通障碍：与脑梗死损伤语言中枢相关。
4. 焦虑：与疾病突发、担心预后相关。
5. 有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动障碍相关。
6. 有感染的风险：与吞咽功能障碍、卧床相关。
四、护理措施
（一）溶栓术后核心观察：出血风险防控
观察要点：
· 神经系统症状：每15分钟观察意识、瞳孔、肌力变化，若出现意识障碍加重、瞳孔不等大、头痛呕吐（颅内压增高表现），立即报告医生（提示颅内出血）。
· 生命体征：每30分钟监测血压，严格控制血压在180/100mmHg以下（溶栓后24小时内），避免血压骤升导致出血。
· 全身出血征象：观察皮肤黏膜（有无瘀斑、牙龈出血）、消化道（有无黑便、呕血）、泌尿系统（有无血尿），定期复查凝血功能、血常规。
护理措施：
1. 溶栓后24小时内绝对卧床休息，避免剧烈翻身、头部过度活动。
2. 避免侵入性操作（如肌内注射、导尿），必须操作时动作轻柔，压迫止血时间延长至10~15分钟。
3. 遵医嘱使用降压药物（如乌拉地尔），避免血压波动过大；若出现颅内出血，立即停用溶栓、抗凝药物，配合医生进行抢救（如脱水降颅压、手术准备）。
（二）神经系统功能康复：个性化康复训练
1. 肢体功能康复
· 早期被动训练（溶栓后24小时，生命体征稳定后）：
o 每2小时协助翻身，保持良肢位（右侧上肢外展90°、肘屈曲90°，下肢屈膝垫枕，防止关节挛缩）。
o 被动活动右侧肢体（肩、肘、腕、髋、膝、踝关节），每个关节活动10~15次/组，每日3组，避免过度牵拉。
· 主动训练（肌力恢复至3级以上）：
o 指导患者进行床上翻身、坐起训练，使用健侧肢体带动患侧肢体活动（如用左手协助右手抬举）。
o 借助康复器械（如握力球、平衡板）进行肌力、平衡训练，每日2次，每次30分钟。
2. 语言功能康复
· 沟通方式指导：使用图片、文字卡片（如“喝水”“吃饭”“疼痛”）辅助沟通，鼓励患者用手势、表情表达需求。
· 语言训练：从单音节（如“啊”“哦”）开始，逐渐过渡到单词、短句（如“我要喝水”），每日训练3次，每次20分钟，避免患者疲劳。
（三）基础护理：预防并发症
1. 皮肤护理
· 每2小时翻身1次，使用气垫床减轻局部压力；保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激。
· 按摩骨隆突处（如骶尾部、足跟），促进血液循环，预防压疮。
2. 吞咽功能护理
· 洼田饮水试验3级患者，给予鼻饲饮食（溶栓后24小时，生命体征稳定后），选择流质或半流质食物（如米汤、匀浆膳），每次鼻饲量不超过200ml，温度38~40℃。
· 鼻饲前抬高床头30°~45°，鼻饲后保持该体位30分钟，防止误吸。
3. 感染预防
· 口腔护理：每日2次，使用生理盐水清洁口腔，预防口腔感染。
· 肺部护理：指导患者有效咳嗽、咳痰，定时翻身拍背（从下至上、从外至内），必要时给予雾化吸入（氨溴索），稀释痰液。
· 泌尿系统护理：保持尿道口清洁，定期更换尿袋（若留置导尿），鼓励患者多饮水（每日1500~2000ml），预防尿路感染。
（四）心理护理：缓解焦虑情绪
· 认知干预：向患者及家属讲解脑梗死溶栓治疗的原理、预后及康复过程，减轻其对疾病的恐惧。
· 情感支持：鼓励患者表达内心感受，家属多陪伴、安慰患者，增强其治疗信心。
· 成功案例分享：介绍同类患者康复成功的案例，帮助患者建立积极的心态。
（五）健康教育：长期自我管理
1. 用药指导：
o 遵医嘱服用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷），告知患者不可自行停药，注意观察有无出血倾向（如牙龈出血、黑便）。
o 高血压、糖尿病患者需规律服用降压药（如硝苯地平）、降糖药（如二甲双胍），定期监测血压、血糖。
2. 生活方式指导：
o 饮食：低盐、低脂、低糖饮食，多吃蔬菜、水果（如芹菜、苹果），避免辛辣刺激性食物。
o 运动：康复期逐渐增加活动量，如散步、太极拳（每日30分钟），避免剧烈运动。
o 戒烟限酒：避免吸烟、饮酒，减少血管损伤风险。
3. 定期复查：
o 出院后1个月、3个月、6个月复查头颅CT、血常规、凝血功能，评估康复情况，调整治疗方案。
五、护理效果评价
（一）短期效果（住院期间）
1. 出血风险控制：住院14天内未发生颅内出血、消化道出血等严重并发症，血压稳定在140~160/80~90mmHg。
2. 肢体功能改善：出院时右侧上肢肌力恢复至4级，下肢肌力5级，可独立行走（需借助助行器）。
3. 语言功能进步：可说出简单短句（如“我要吃饭”“谢谢”），能与他人进行基本沟通。
4. 心理状态改善：患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合康复训练。
5. 并发症预防：住院期间未发生压疮、感染等并发症。
（二）长期效果（出院后3个月随访）
· 患者可独立完成日常活动（如穿衣、洗漱），语言表达基本清晰；血压、血糖控制良好，未再发生脑梗死。
六、护理总结
脑梗死溶栓术后护理的核心是**“防出血、促康复、防并发症”**。通过严密监测神经系统症状、生命体征，有效防控出血风险；通过个性化康复训练（肢体、语言），促进患者功能恢复；通过基础护理、心理护理及健康教育，预防并发症，提高患者长期生活质量。本案例中，患者经系统护理后，未发生严重并发症，功能恢复良好，体现了溶栓术后护理的重要性。
临床护理中，需根据患者的个体差异（如年龄、基础疾病、溶栓效果）调整护理方案，做到“精准护理”，为患者的康复提供有力保障。
字数统计：约2200字
文档说明：本个案护理严格遵循临床护理规范，突出溶栓术后的观察重点与个性化措施，可作为脑梗死溶栓患者护理的参考模板。