透析病人个案护理.doc

透析病人个案护理
一、病例概况
患者男性，68岁，慢性肾功能衰竭（CKD 5期）病史5年，2型糖尿病史15年，高血压病史10年。因“维持性血液透析1年，胸闷气促3天”入院。入院查体：T 36.8℃，P 92次/分，R 22次/分，BP 165/95mmHg，SpO₂ 92%（未吸氧状态）。双肺底可闻及湿性啰音，双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：血肌酐896μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，血红蛋白78g/L，血钾5.8mmol/L，血钙1.8mmol/L，血磷2.3mmol/L。血管通路为右前臂自体动静脉内瘘，震颤及杂音良好。入院诊断：慢性肾功能衰竭（CKD 5期）、维持性血液透析状态、糖尿病肾病、高血压3级（很高危组）、心功能不全（NYHA III级）。
二、护理评估
（一）生理功能评估
1. 心血管系统
患者存在高血压、心功能不全，透析间期体重增长3.5kg（占干体重6.2%），超出理想范围（<5%）。动态血压监测显示夜间血压波动较大，最高达180/100mmHg。心电图提示ST-T段压低，提示心肌缺血可能。
2. 营养状况
采用主观全面评定法（SGA）评估为中度营养不良：近3个月体重下降5%，血清白蛋白28g/L，总胆固醇3.1mmol/L，主观食欲评分3分（0-10分）。饮食调查显示每日蛋白质摄入约0.6g/kg，热量摄入1600kcal/d。
3. 血管通路
右前臂内瘘血管震颤分级3级（强），杂音清晰，触诊血管壁弹性良好，无红肿及异常分泌物。内瘘侧肢体周径较对侧粗2cm，无肿胀。穿刺部位愈合良好，近期无血肿或动脉瘤形成。
4. 并发症风险
高钾血症（血钾5.8mmol/L）、钙磷代谢紊乱（钙磷乘积4.14）、肾性贫血（血红蛋白78g/L），跌倒风险评分6分（中风险），压疮风险评分15分（低风险）。
（二）心理社会评估
1. 心理状态
焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分58分（轻度抑郁）。患者自述“担心透析费用”“害怕内瘘堵塞”，近1个月睡眠质量下降，入睡困难，夜间易醒。
2. 家庭支持
独居老人，子女每周探望1次，日常由社区护工协助照料。医疗费用主要依靠医保报销，自费部分存在经济压力。对透析治疗的认知度评分（KTQ-25）68分，存在“透析会成瘾”“吃盐越少越好”等认知误区。
3. 治疗依从性
近3个月透析出勤率90%，但2次因“感觉身体尚可”自行减少透析时间30分钟。口服药物依从性评分（MARS-5）22分（中低依从性），主要表现为漏服降压药和磷结合剂。
三、护理诊断
1. 体液过多 与肾小球滤过功能丧失、水钠摄入控制不良有关
2. 活动无耐力 与贫血、心功能不全、营养不良有关
3. 焦虑 与疾病预后不确定、经济负担有关
4. 营养失调：低于机体需要量 与蛋白质摄入不足、透析丢失有关
5. 潜在并发症：高钾血症、内瘘血栓形成、心力衰竭
四、护理计划与实施
（一）容量管理护理
1. 透析间期体重控制
o 制定个体化饮水计划：每日饮水量=前1日尿量+500ml，分6次饮用，使用带刻度水杯定量。
o 低钠饮食指导：每日钠摄入<3g，避免腌制食品、加工肉肠等，采用香草、柠檬汁等替代食盐调味。
o 每日称重监测：固定时间（晨起空腹排便后）、固定衣物状态下测量体重，记录透析间期增长值，超过3%及时联系医护人员。
2. 透析中容量调整
o 采用血液透析滤过（HDF）模式，设置超滤率10ml/kg/h，避免快速超滤导致低血压。
o 实施阶梯式超滤：前2小时超滤总量的60%，后2小时40%，每30分钟监测血压变化。
o 低温透析（36℃）联合可调钠透析液（138-142mmol/L），预防透析中低血压发生。
3. 心功能支持
o 遵医嘱给予利尿剂（托拉塞米20mg iv qd）、硝酸酯类药物（单硝酸异山梨酯20mg po bid），监测尿量及血压变化。
o 指导患者采取半卧位，双下肢下垂，减少回心血量。氧疗护理：鼻导管吸氧2L/min，维持SpO₂>95%，监测血气分析调整氧流量。
（二）营养支持护理
1. 饮食方案制定
o 高蛋白饮食：每日蛋白质摄入1.2g/kg（优质蛋白占60%以上），推荐鸡蛋、瘦肉、鱼类等，分5餐摄入（3正餐+2加餐）。
o 高热量补充：在透析日额外增加200kcal热量（如酸奶200ml+全麦面包2片），非透析日给予口服营养补充剂（ONS）400kcal/d。
o 钙磷平衡：餐中服用碳酸钙（1.5g tid），避免高磷食物（如蛋黄、动物内脏、坚果），采用水煮去磷法处理肉类（先煮后炒）。
2. 贫血管理
o 遵医嘱皮下注射促红细胞生成素（EPO）10000IU/周，分2次注射，同时补充铁剂（蔗糖铁100mg iv qw）。
o 监测血红蛋白变化，目标维持在100-120g/L，避免过度纠正导致血栓风险。
o 指导患者食用含铁丰富食物（如鸭血、菠菜），同时补充维生素C（100mg tid）促进铁吸收。
3. 血糖控制
o 调整胰岛素方案：透析日减少餐前胰岛素剂量20%，避免透析中低血糖。
o 监测透析前后血糖，维持血糖在4.4-10.0mmol/L，出现低血糖时给予15g葡萄糖口服（如半杯果汁）。
o 糖尿病饮食教育：采用食物交换份法，控制碳水化合物摄入，透析日适当增加1-2份主食。
（三）血管通路护理
1. 内瘘维护
o 穿刺技术：采用绳梯式穿刺法，每次穿刺点间距>1cm，避免定点穿刺导致动脉瘤。
o 压迫止血：透析结束后使用弹性绷带压迫止血，压力以“能触及震颤、无出血”为度，压迫时间15-20分钟，禁止在穿刺点上方使用止血带。
o 功能锻炼：指导患者每日做握力训练（握力球30次/组，每日3组），促进内瘘成熟，避免内瘘侧肢体提重物、测血压及静脉穿刺。
2. 并发症预防
o 血栓预防：监测内瘘震颤及杂音变化，如发现减弱或消失，立即通知医生，配合急诊溶栓治疗（尿激酶25万U局部溶栓）。
o 感染控制：穿刺前严格皮肤消毒（直径>8cm），透析后保持穿刺点干燥24小时，出现红肿热痛时及时涂抹莫匹罗星软膏。
o 窃血综合征观察：监测内瘘侧手指颜色、温度及感觉，如出现苍白、麻木、疼痛，提示可能存在窃血综合征，需及时处理。
（四）心理护理
1. 认知行为干预
o 采用“问题解决疗法”帮助患者应对焦虑：将“害怕内瘘堵塞”分解为“如何观察内瘘”“出现异常怎么办”等具体问题，制定应对计划并演练。
o 纠正认知误区：通过案例讲解（如“内瘘是生命线，不会成瘾”）、视频教育（透析原理动画）等方式改善错误认知。
2. 社会支持构建
o 联系社工部门协助申请慢性病补助，减轻经济负担。
o 组织病友互助小组，每周开展1次经验分享会，促进患者间情感支持。
o 对家属进行照护培训（如内瘘观察、应急处理），提高家庭支持能力。
3. 睡眠改善措施
o 建立规律作息：固定 bedtime（21:00）和起床时间（6:00），避免透析日午睡超过30分钟。
o 睡眠环境调整：保持病房安静（噪音<40dB）、光线柔和，使用遮光窗帘和耳塞。
o 放松训练：每晚睡前进行15分钟渐进式肌肉放松训练，配合深呼吸指导（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒）。
（五）并发症应急处理
1. 高钾血症处理
o 立即停止高钾食物摄入（如香蕉、橙子），遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10ml iv（缓慢推注10分钟）、5%碳酸氢钠125ml ivgtt。
o 紧急透析治疗：采用低钾透析液（K⁺ 1.0mmol/L），延长透析时间至4.5小时，血流量250ml/min。
o 监测血钾变化：每2小时复查血钾，直至降至5.0mmol/L以下。
2. 透析中低血压
o 立即减慢超滤速度（降至5ml/kg/h），给予0.9%氯化钠注射液100ml快速静脉滴注。
o 抬高下肢30°，增加回心血量，必要时遵医嘱使用升压药（如多巴胺2μg/kg/min）。
o 记录低血压发生时间、超滤量及处理措施，调整后续透析方案（如降低干体重0.5kg）。
3. 内瘘血栓形成
o 立即通知医生，行彩色多普勒超声检查明确血栓位置及范围。
o 配合溶栓治疗：经内瘘动脉端注入尿激酶25万U，肝素钠5000U抗凝，术后观察内瘘震颤恢复情况。
o 溶栓后护理：监测凝血功能（APTT维持在正常值1.5-2倍），穿刺点压迫止血时间延长至30分钟。
五、护理效果评价
（一）短期效果（2周）
1. 体液平衡：透析间期体重增长控制在2.0kg（3.6%），血压降至145/85mmHg，双肺湿性啰音消失，心功能改善至NYHA II级。
2. 营养指标：血清白蛋白升至32g/L，血红蛋白85g/L，血钾5.1mmol/L，钙磷乘积3.8。
3. 心理状态：SAS评分降至52分（轻度焦虑），SDS评分50分（无抑郁），睡眠质量评分提高至7分（0-10分）。
（二）中期效果（1个月）
1. 治疗依从性：透析出勤率100%，药物依从性评分提升至28分（中高依从性），未再发生自行缩短透析时间情况。
2. 内瘘功能：震颤及杂音稳定，无并发症发生，血管通路血流量达280ml/min，满足透析需求。
3. 生活质量：SF-36量表评分较入院时提高25分，患者可独立完成日常活动（如洗漱、穿衣），社会参与度增加（每周参加社区活动1次）。
六、护理反思与改进
（一）护理难点分析
1. 老年患者多合并症管理
患者同时存在糖尿病、高血压、心功能不全等多种慢性病，护理措施需兼顾多系统平衡，如降压药与透析中低血压的矛盾、高钾血症与糖尿病饮食的冲突。
2. 长期照护的持续性
患者独居，出院后自我管理能力有限，需建立社区-家庭-医院联动的延续性护理模式，通过定期家访、电话随访等方式强化护理效果。
（二）改进措施
1. 个体化护理方案优化
针对患者糖尿病特点，制定“透析日-非透析日”差异化饮食计划，透析日增加优质蛋白摄入，非透析日控制总热量；调整降压药服用时间（避免透析前2小时服用），减少透析中低血压风险。
2. 智能监测技术应用
为患者配备智能血压计和体重秤，数据自动上传至医护管理平台，异常值实时预警，实现远程动态监测。
3. 多学科协作深化
组织肾内科、营养科、心理科联合查房，每月召开病例讨论会，制定综合治疗方案，如调整EPO剂量、优化胰岛素方案等。
七、总结
透析病人个案护理需以生理-心理-社会整体观为指导，通过系统评估识别护理问题，制定个体化护理计划。在实施过程中，应重点关注容量管理、营养支持、血管通路维护三大核心环节，同时兼顾并发症预防和心理社会需求。通过短期目标与长期管理相结合、院内护理与社区延续护理相衔接的模式，可有效改善患者生存质量，延长透析龄，降低并发症发生率。护理实践中需不断反思总结，结合多学科协作和智能技术应用，持续提升护理质量，为透析患者提供全程化、专业化的照护服务。