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吞咽困难鼻饲的护理措施
一、鼻饲管的选择与置入管理
（一）鼻饲管类型的选择
根据患者病情和治疗周期，选择合适的鼻饲管是确保安全的基础。目前临床常用的鼻饲管主要分为以下几类：
鼻饲管类型
材质特点
适用人群
优点
缺点
普通PVC鼻饲管
聚氯乙烯材质，质地较硬
短期鼻饲（≤2周）患者
价格低廉，易于置入
长期使用易刺激鼻咽部，可能引发黏膜损伤或感染
硅胶鼻饲管
硅胶材质，质地柔软
中长期鼻饲（2-4周）患者
生物相容性好，对黏膜刺激小
管壁较薄，长期使用可能出现老化、堵塞或脱出风险
聚氨酯（PU）鼻饲管
聚氨酯材质，质地柔韧，抗扭结
长期鼻饲（≥4周）患者
生物相容性极佳，管径细，可长期留置（通常为4-6个月），不易堵塞
价格较高，对置入技术要求略高
选择原则：对于意识清醒、预期鼻饲时间短的患者，可选用普通PVC管；对于昏迷、吞咽功能短期内无法恢复或需长期营养支持的患者，应优先选择聚氨酯或硅胶管，以减少并发症。
（二）鼻饲管置入的操作要点
1. 评估与准备：
o 患者评估：评估患者的意识状态、鼻腔通畅度、有无鼻中隔偏曲、鼻腔炎症或出血倾向。
o 用物准备：选择合适的鼻饲管、注射器、无菌生理盐水或温开水、治疗巾、胶布、听诊器、pH试纸（可选）。
o 患者准备：协助患者取半坐卧位或抬高床头30-45°（昏迷患者取去枕平卧位，头偏向一侧），清洁鼻腔。
2. 测量与标记：
o 测量鼻饲管插入长度：通常为鼻尖→耳垂→剑突的距离，成人一般为45-55cm。
o 在预计插入长度处用胶布或记号笔做好标记。
3. 润滑与插入：
o 用无菌生理盐水或温开水充分润滑鼻饲管前端约15-20cm。
o 一手持纱布托住胃管，另一手将胃管沿选定鼻孔缓慢插入。
o 当导管插入至10-15cm（咽喉部）时，若患者清醒，指导其做吞咽动作，顺势将导管送入；若患者昏迷，应轻轻抬起患者头部，使下颌靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便于导管顺利通过会厌部。
4. 确认位置：这是最关键的一步，必须确保鼻饲管在胃内。
o 听诊法：用注射器快速注入10-20ml空气，同时用听诊器在患者剑突下听诊，若听到气过水声，提示导管在胃内。
o 抽吸胃液法：用注射器抽吸，若能抽出胃液，且pH值测试呈酸性（pH≤4），则证明在胃内。
o 观察法：观察患者有无咳嗽、呼吸困难、发绀等误入气管的表现。
o X线确认：对于首次置入或位置不明确的患者，X线摄片是确认鼻饲管位置最准确的方法，尤其适用于重症患者或长期鼻饲者。
5. 固定与记录：
o 用胶布将鼻饲管妥善固定于鼻翼及面颊部，避免过紧压迫皮肤。
o 记录鼻饲管的类型、置入时间、长度、操作者及确认方法。
（三）鼻饲管的日常固定与维护
· 妥善固定：每日检查胶布固定情况，如有松动、污染或潮湿应及时更换。可采用“工”字形或“Y”字形胶布固定法，增加牢固度。
· 保持通畅：每次鼻饲前后及输注药物后，均应用20-30ml温开水脉冲式冲管，以防止食物残渣或药物沉淀堵塞管腔。
· 防止脱出：向患者及家属强调鼻饲管的重要性，指导其在翻身、活动时注意保护。躁动患者可适当约束双手，并加强巡视。一旦发生脱出，严禁盲目重新插入，必须重新评估并由专业人员操作。
二、鼻饲液的选择与输注管理
（一）鼻饲液的种类与选择
鼻饲液的选择需根据患者的年龄、基础疾病、消化吸收能力、营养需求等综合判断。
鼻饲液类型
特点
适用人群
匀浆膳
由天然食物（如米饭、鱼、肉、蔬菜等）经高速捣碎机搅成糊状而成。营养全面，接近正常饮食。
消化功能良好、无特殊代谢性疾病的患者。
商品型肠内营养制剂
工业化生产，营养成分明确、均衡，易于消化吸收，感染风险低。分为：
-整蛋白型（如能全力、安素）：适用于大多数患者。
-短肽型/氨基酸型（如百普力、维沃）：适用于消化吸收功能障碍（如胰腺炎、短肠综合征）患者。
-疾病特异型（如糖尿病专用型、肾病专用型）：适用于特定疾病患者。
所有需要鼻饲的患者，尤其是消化功能弱或有特殊疾病的患者。
要素膳
由单体物质（氨基酸、短肽、单糖、脂肪酸、维生素、矿物质等）组成，无需消化即可直接吸收。
严重消化吸收不良、重症胰腺炎急性期、大面积烧伤等患者。
选择原则：优先选择商品型肠内营养制剂，因其营养配比科学、卫生、方便。对于经济条件有限或偏好天然食物的患者，可在营养师指导下自制匀浆膳，但需注意卫生，避免污染。
（二）鼻饲液的输注方式与注意事项
1. 输注方式：
o 分次推注：用注射器抽取鼻饲液，缓慢注入胃内。每次量约200-300ml，每日4-6次。此法操作简单，但对胃肠道刺激较大，易引起腹胀、腹泻、反流。适用于病情稳定、耐受良好的患者。
o 间歇重力滴注：将鼻饲液置于输液瓶或专用袋中，悬挂于高于患者头部30-40cm处，通过调节滴速（一般为40-60滴/分钟）缓慢滴入。每次量约300-500ml，每日4-6次，每次输注时间约30-60分钟。此法对胃肠道刺激较小，患者耐受性较好。
o 持续泵入：使用肠内营养泵控制输注速度，使鼻饲液以恒定速度缓慢、均匀地泵入胃肠道。速度一般从20-50ml/h开始，根据患者耐受情况逐渐增加至80-120ml/h，总量根据患者需求计算。此法是目前推荐的主要方式，尤其适用于危重患者、老年患者或对鼻饲耐受性差的患者，能显著减少胃肠道并发症。
2. 输注注意事项：
o 温度适宜：鼻饲液温度应接近体温，一般为38-40℃。过冷易刺激胃肠道引起腹泻、痉挛；过热则可能损伤胃黏膜。可将鼻饲液滴在手背或前臂内侧测试，感觉温热不烫为宜。
o 浓度与速度：
§ 浓度：从低浓度开始，如先给予10%-15%的制剂，待患者适应后（通常1-2天）逐渐增加至20%-25%。
§ 速度：从慢速度开始，如20-50ml/h，根据患者有无腹胀、腹泻、恶心等情况，每日增加20-30ml/h，直至达到目标速度。
o 清洁与卫生：
§ 鼻饲液应现配现用，未用完的商品制剂应立即放入冰箱冷藏，24小时内用完。
§ 自制匀浆膳必须当日制作、当日用完，避免细菌滋生。
§ 输注用的注射器、输液管（或泵管）应每次更换，保持清洁。
o 管路通畅：每次输注前后及输注过程中（尤其是持续泵入时），均需用20-30ml温开水冲管，防止鼻饲液残留堵塞管腔。输注药物时，应先将药物研碎（肠溶片、缓释片、胶囊等特殊剂型除外），用温开水充分溶解后再注入，注药前后均需用温开水冲管，以防药物与营养液发生反应或堵塞管道。
（三）常见胃肠道并发症的预防与处理
并发症
主要原因
预防与处理措施
腹泻
鼻饲液浓度过高、速度过快、温度过低；鼻饲液被污染；患者对某些营养成分不耐受（如乳糖不耐受）；抗生素使用导致肠道菌群失调。
- 控制鼻饲液浓度、速度和温度。
- 确保鼻饲液新鲜、无污染。
- 怀疑乳糖不耐受时，改用无乳糖配方。
- 遵医嘱使用益生菌或止泻药物（如蒙脱石散）。
- 严重腹泻时暂停鼻饲，待症状缓解后从低浓度、低速度重新开始。
腹胀、便秘
鼻饲液中膳食纤维含量不足；水分摄入不够；活动量少；肠道动力不足。
- 选择富含膳食纤维的鼻饲液或在医生指导下添加膳食纤维制剂。
- 保证每日液体摄入量（通常为1500-2000ml，根据病情调整）。
- 病情允许时，鼓励患者适当活动或进行腹部按摩。
- 必要时遵医嘱使用缓泻剂或开塞露。
恶心、呕吐、反流
鼻饲液输注速度过快、量过多；患者体位不当（床头过低）；胃排空延迟。
- 减慢输注速度，减少单次输注量。
- 鼻饲时及鼻饲后30-60分钟内，保持患者半坐卧位或抬高床头30-45°。
- 评估胃残留量（GRV）：每次鼻饲前或每4小时（持续泵入时）用注射器回抽胃液。若GRV > 100-150ml，应暂停鼻饲或减慢速度，并通知医生。
- 遵医嘱使用促进胃动力药物（如多潘立酮、莫沙必利）。
三、常见并发症的预防与护理
（一）误吸与吸入性肺炎
这是鼻饲患者最严重的并发症，可危及生命。
· 主要原因：
o 患者吞咽反射减弱或消失。
o 鼻饲时体位不当（床头过低）。
o 鼻饲速度过快、量过多导致胃潴留、反流。
o 鼻饲管位置不当（如滑入气管）。
· 预防措施：
o 严格体位管理：鼻饲时及鼻饲后30-60分钟内，必须保持患者半坐卧位或抬高床头30-45°，严禁平卧位鼻饲。
o 控制输注：缓慢匀速输注，避免一次注入过多。
o 监测胃残留：如前所述，及时发现胃潴留。
o 加强口腔护理：保持口腔清洁，减少细菌滋生。
o 及时发现与处理：鼻饲过程中密切观察患者有无呛咳、呼吸困难、发绀等症状。一旦发生误吸，应立即停止鼻饲，将患者头偏向一侧，迅速吸出口鼻腔内的反流物，必要时进行负压吸引或气管镜吸引，并立即通知医生。
（二）鼻黏膜损伤与感染
· 主要原因：
o 鼻饲管材质过硬或管径过粗。
o 固定不当，鼻饲管与鼻腔黏膜摩擦。
o 鼻腔清洁不及时。
· 预防措施：
o 选择柔软、管径适宜的鼻饲管（如聚氨酯管）。
o 妥善固定鼻饲管，避免牵拉。每日检查鼻腔黏膜情况，如有红肿、破损，可涂抹少量润滑剂（如石蜡油）或抗生素软膏（如红霉素软膏）。
o 每日用温水清洁鼻腔周围皮肤，保持干燥。
（三）代谢性并发症
· 主要包括：高血糖、低血糖、电解质紊乱（如低钾血症、低钠血症）、脱水或液体过多。
· 预防措施：
1. 定期监测：定期监测患者的血糖、电解质、肝肾功能和体重。
2. 个体化配方：根据监测结果调整鼻饲液配方。例如，糖尿病患者应选用糖尿病专用型制剂，并严格控制输注速度；低蛋白血症患者应增加蛋白质摄入。
3. 保证液体平衡：根据患者的出入量、心肾功能状况，合理安排液体输注。
（四）心理问题
吞咽困难患者常因无法经口进食、依赖鼻饲管而产生焦虑、抑郁、自卑等负面情绪。
· 护理措施：
1. 心理支持：关心、安慰患者，鼓励其表达感受。向患者及家属解释鼻饲的必要性和暂时性（如病情允许），增强其信心。
2. 沟通交流：对于意识清醒的患者，在鼻饲前后与其进行充分沟通，给予心理安慰。
3. 社会支持：鼓励家属多陪伴、多鼓励患者，帮助其适应现状。
四、患者及家属的健康教育
对患者及家属进行系统的健康教育是保证鼻饲护理质量、减少并发症、提高患者生活质量的重要环节。
1. 鼻饲目的与重要性：向患者及家属解释吞咽困难的原因、鼻饲对维持营养和治疗疾病的重要性，取得其理解与配合。
2. 鼻饲管的自我观察：
o 告知家属注意观察鼻饲管的固定情况，有无脱出迹象。
o 指导家属观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐、呛咳等不适。
3. 家庭鼻饲操作要点（如适用）：
o 如患者需在家中进行鼻饲，需由专业人员对家属进行严格的操作培训，包括鼻饲液的准备、输注方法、冲管、体位管理等。
o 强调卫生的重要性，如洗手、鼻饲液的保存等。
o 告知出现何种情况（如鼻饲管脱出、患者呛咳严重、腹泻不止等）应立即停止鼻饲并就医。
4. 康复训练指导：
o 向患者及家属介绍吞咽功能康复训练的方法，如发音训练、舌肌运动训练、空吞咽训练、冰刺激等，并鼓励患者在病情允许时积极配合训练，促进吞咽功能恢复。
5. 定期复查：告知患者定期到医院复查，评估营养状况和吞咽功能恢复情况，以便及时调整治疗方案。
五、总结
吞咽困难患者的鼻饲护理是一项系统工程，需要医护人员、患者及家属的共同参与和密切配合。从鼻饲管的选择与置入，到鼻饲液的配制与输注，再到并发症的预防与处理，每一个环节都至关重要。通过科学、规范的护理措施，可以最大限度地保证患者的营养供给，减少并发症的发生，为患者的康复创造有利条件。同时，应始终将患者的舒适与安全放在首位，关注其心理状态，帮助其树立战胜疾病的信心。