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脓毒症的护理诊断和措施
脓毒症是由感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，其病情进展迅速，死亡率高。及时、精准的护理干预是改善患者预后的关键环节。本文将围绕脓毒症患者的护理诊断及对应措施展开详细阐述，旨在为临床护理实践提供系统性的参考。
一、脓毒症患者的核心护理诊断
（一）组织灌注不足
组织灌注不足是脓毒症最核心的病理生理改变，源于全身性炎症反应导致的血管扩张、毛细血管通透性增加及心肌抑制，进而引发有效循环血量锐减和组织缺氧。
（二）气体交换受损
脓毒症常并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），表现为顽固性低氧血症。这是由于炎症介质损伤肺泡-毛细血管膜，导致肺水肿、肺不张，肺顺应性下降，通气/血流比例严重失调。
（三）体温调节紊乱
脓毒症患者常出现高热或体温不升。高热源于细菌毒素及炎症因子作用于体温调节中枢；体温不升则多见于病情危重、免疫功能极度低下或老年患者，提示预后不良。
（四）有感染加重的风险
脓毒症本身即为严重感染状态，患者免疫功能显著抑制，加之侵入性操作多、广谱抗生素使用等因素，极易发生二重感染或原有感染灶扩散，导致病情恶化。
（五）焦虑与恐惧
脓毒症患者病情危重，常处于监护室等陌生环境，面对各种侵入性治疗和对死亡的恐惧，极易产生强烈的焦虑、恐惧甚至谵妄等心理问题。
（六）营养失调：低于机体需要量
脓毒症患者处于高分解代谢状态，能量消耗急剧增加，而胃肠功能紊乱、摄入不足，导致严重的负氮平衡，影响组织修复和免疫功能。
二、针对各护理诊断的具体护理措施
（一）针对“组织灌注不足”的护理措施
1. 血流动力学监测：
o 持续心电监护：密切监测心率（HR）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO₂）及心电图变化，每15-30分钟记录一次，病情稳定后可适当延长。
o 有创动脉血压监测：对于休克患者，建议行桡动脉或股动脉穿刺置管，进行有创动脉血压监测，以获得更精准、连续的血压数据，指导血管活性药物的使用。
o 中心静脉压（CVP）监测：通过深静脉置管（如颈内静脉、锁骨下静脉）监测CVP，评估右心前负荷，指导液体复苏。
o 尿量监测：严格记录每小时尿量，维持尿量>0.5ml/kg/h。尿量是反映肾灌注和循环状态的敏感指标。
o 乳酸监测：动态监测动脉血乳酸水平及其清除率。乳酸水平升高提示组织缺氧，其清除率可反映复苏效果。
2. 液体复苏与循环支持：
o 早期目标导向治疗（EGDT）：在脓毒症休克确诊后立即启动。在最初6小时内达到以下目标：CVP 8-12mmHg；平均动脉压（MAP）≥65mmHg；尿量≥0.5ml/kg/h；中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%或混合静脉血氧饱和度（SvO₂）≥65%。
o 液体选择：首选晶体液（如生理盐水、乳酸林格液）进行快速扩容。若CVP达标但组织灌注仍不足，可考虑使用胶体液（如白蛋白）。
o 血管活性药物应用：当充分液体复苏后MAP仍低于65mmHg时，应及时使用血管活性药物。常用药物包括去甲肾上腺素（首选）、多巴胺、血管加压素等。护理时需注意：
§ 单独通路：血管活性药物应通过中心静脉通路输注，并使用单独的静脉通路，避免与其他药物混合。
§ 精确控制：使用注射泵精确控制药物输注速度，根据血压调整剂量，避免血压剧烈波动。
§ 防止外渗：严密观察穿刺部位，防止药物外渗导致局部组织坏死。一旦发生外渗，应立即停止输注，并使用酚妥拉明等药物局部封闭。
3. 体位护理：
o 建议患者采取头高足低位（Trendelenburg体位），即床头抬高15-30°，床尾抬高20-30°，以利于下肢静脉回流，增加回心血量。
o 病情允许时，可适当翻身，但动作应轻柔，避免影响血流动力学稳定。
（二）针对“气体交换受损”的护理措施
1. 呼吸功能监测：
o 密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度。
o 持续监测SpO₂，维持SpO₂≥94%。
o 定期进行动脉血气分析（ABG），监测PaO₂、PaCO₂、pH值及乳酸等指标，评估呼吸功能及酸碱平衡状态。
2. 氧疗与呼吸支持：
o 氧疗：根据患者缺氧程度选择合适的氧疗方式，如鼻导管吸氧、面罩吸氧（包括储氧面罩）。
o 无创正压通气（NIPPV）：对于轻中度呼吸衰竭、神志清楚、能配合的患者，可尝试NIPPV，以改善氧合，减少呼吸功。
o 有创机械通气：一旦患者出现严重低氧血症（如PaO₂/FiO₂<150mmHg）、呼吸窘迫、意识障碍或气道保护能力丧失时，应立即行气管插管并给予机械通气。
§ 模式选择：常采用容量控制通气（VCV）或压力控制通气（PCV），对于ARDS患者，推荐采用小潮气量（6-8ml/kg理想体重）和适当的呼气末正压（PEEP）进行肺保护通气策略。
§ 气道管理：严格执行无菌操作，按需吸痰，保持气道通畅。妥善固定气管插管，防止脱出。定期进行气囊压力监测，维持气囊压力在25-30cmH₂O。
3. 促进有效通气：
o 定时翻身、拍背，鼓励并协助患者咳嗽、咳痰。
o 对于机械通气患者，可使用振动排痰仪辅助排痰。
o 指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，以改善肺通气。
（三）针对“体温调节紊乱”的护理措施
1. 体温监测：
o 每4小时测量体温一次，高热或体温不升时应每1-2小时测量一次。
o 可采用口温、腋温或肛温测量，对于意识障碍或休克患者，肛温测量更为准确。
2. 高热护理：
o 物理降温：体温超过38.5℃时，首选物理降温。方法包括：
§ 温水擦浴：重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处。
§ 冰袋冷敷：放置于前额、颈部、腋窝、腹股沟等部位，注意防止冻伤。
§ 冰帽降温：用于头部降温，保护脑组织。
§ 降温毯：可进行全身降温，效果较好。
o 药物降温：物理降温效果不佳或体温超过39℃时，遵医嘱给予退热药物，如布洛芬、对乙酰氨基酚等。注意药物剂量及不良反应。
o 补充水分：高热患者出汗多，应鼓励多饮水或通过静脉补液，防止脱水。
o 皮肤护理：及时更换潮湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。
3. 体温不升护理：
o 保暖措施：立即采取保暖措施，如使用热水袋（水温<50℃，防止烫伤）、加盖棉被、调高室温（保持在24-26℃）、使用暖风机或升温毯。
o 监测生命体征：密切观察患者的意识、血压、心率等变化，警惕休克的发生。
o 病因治疗：积极配合医生寻找体温不升的原因，并进行针对性治疗。
（四）针对“有感染加重的风险”的护理措施
1. 严格无菌操作：
o 所有侵入性操作（如静脉穿刺、导尿、吸痰、气管插管等）均应严格遵守无菌技术操作规程。
o 医护人员在接触患者前后、进行各项操作前后均应严格洗手或进行手消毒。
2. 加强感染灶护理：
o 对于明确的感染灶（如肺部感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等），应加强局部护理。例如，肺部感染患者应加强体位引流和气道管理；泌尿系统感染患者应保持尿道口清洁，定期更换尿袋。
o 遵医嘱及时采集血、痰、尿、分泌物等标本进行细菌培养和药敏试验，为抗生素的选择提供依据。
3. 合理使用抗生素：
o 遵医嘱按时、足量、准确地给予抗生素，确保药物在血液中达到有效浓度。
o 注意观察抗生素的疗效及不良反应，如过敏反应、肝肾功能损害等。
o 避免滥用抗生素，防止二重感染，特别是真菌感染。
4. 加强营养支持：
o 合理的营养支持能增强机体抵抗力，减少感染风险。详见“营养失调”部分。
（五）针对“焦虑与恐惧”的护理措施
1. 环境与沟通：
o 保持病室安静、整洁、舒适，减少不必要的刺激。
o 医护人员应态度和蔼、语言亲切，多与患者及家属沟通，耐心解释病情及治疗方案，缓解其紧张情绪。
o 鼓励家属参与患者的心理支持，给予情感上的安慰。
2. 信息支持：
o 向患者及家属提供有关脓毒症的基本知识、治疗过程及预后的信息，使其对疾病有正确的认识，增强治疗信心。
o 对于病情变化，应及时、适当告知，避免患者产生猜疑和恐惧。
3. 心理干预：
o 对于焦虑、恐惧明显的患者，可指导其进行深呼吸、放松训练等。
o 必要时，遵医嘱给予镇静、抗焦虑药物，如咪达唑仑、右美托咪定等。
o 对于出现谵妄的患者，应加强安全防护，防止坠床、拔管等意外发生，并遵医嘱给予相应药物治疗。
（六）针对“营养失调：低于机体需要量”的护理措施
1. 营养状况评估：
o 入院时即对患者进行全面的营养评估，包括体重、身高、BMI、血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等指标。
o 每日评估患者的进食情况、胃肠功能状态。
2. 营养支持途径：
o 肠内营养（EN）：只要患者胃肠道功能允许，应首选肠内营养。
§ 时机：在血流动力学稳定、无严重肠缺血的情况下，尽早（24-48小时内）开始肠内营养。
§ 途径：可通过鼻胃管、鼻空肠管或经皮内镜下胃/空肠造瘘（PEG/PEJ）等途径给予。
§ 制剂选择：根据患者的病情和胃肠道耐受情况选择合适的肠内营养制剂，如整蛋白型、短肽型或氨基酸型。
§ 输注方式：初始可采用缓慢滴注，逐渐增加速度和剂量，注意观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等不良反应。
o 肠外营养（PN）：当肠内营养无法实施或不能满足机体需求时，应及时给予肠外营养支持。
§ 时机：对于严重营养不良或肠内营养5-7天仍无法达到目标量60%以上的患者，应启动肠外营养。
§ 制剂组成：包括碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、电解质和微量元素等，应根据患者的具体情况进行个体化配方。
§ 输注方式：通常通过中心静脉导管输注，注意无菌操作，防止导管相关性感染。
3. 监测与调整：
o 定期监测患者的体重、白蛋白、前白蛋白等营养指标，评估营养支持效果。
o 根据患者的耐受情况和监测结果，及时调整营养支持方案。
三、脓毒症护理的整体原则与注意事项
1. 早期识别与快速反应：护士应具备敏锐的观察力，能早期识别脓毒症的迹象，如体温异常、心率加快、呼吸急促、意识改变等，并立即报告医生，启动快速反应团队（RRT）。
2. 多学科协作：脓毒症的治疗需要医生、护士、药师、营养师等多学科团队的密切协作，共同制定和实施最佳的治疗与护理方案。
3. 患者与家属教育：向患者及家属普及脓毒症的相关知识、治疗过程及康复期注意事项，争取其理解与配合，提高治疗依从性。
4. 预防深静脉血栓形成（DVT）：脓毒症患者血液高凝状态，加之卧床，极易发生DVT。应遵医嘱使用抗凝药物（如低分子肝素），并指导患者进行主动或被动的肢体活动，必要时使用间歇充气加压装置。
5. 预防压疮：患者长期卧床，局部组织受压，易发生压疮。应定期翻身（每2小时一次），保持皮肤清洁干燥，使用气垫床或减压床垫。
6. 病情观察的连续性与预见性：护理记录应及时、准确、完整，能反映患者病情的动态变化。护士应根据患者的病情变化，提前预判可能出现的问题，并采取相应的预防措施。
总之，脓毒症的护理是一项系统而复杂的工作，需要护士具备扎实的专业知识、丰富的临床经验和高度的责任心。通过对患者进行全面的护理评估，确立正确的护理诊断，并实施针对性的、个体化的护理措施，才能有效改善脓毒症患者的预后，降低死亡率。