烧伤的治疗方案和护理措施.doc

烧伤的治疗方案和护理措施
烧伤是一种常见的意外伤害，可由火焰、热水、蒸汽、电流、化学物质等多种因素引起。其严重程度不仅取决于烧伤面积和深度，还与患者年龄、基础健康状况、受伤部位及是否合并其他损伤密切相关。科学规范的治疗方案与细致入微的护理措施，是降低烧伤并发症发生率、促进创面愈合、减少瘢痕形成、提高患者生活质量的关键。
一、烧伤的治疗方案
烧伤治疗是一个系统性工程，需根据烧伤的具体情况制定个体化方案。其核心目标是：挽救生命、防治感染、促进创面愈合、减少瘢痕与功能障碍。
（一）现场急救与初步处理
现场急救的及时与否直接关系到后续治疗的难易程度和患者的预后。
1. 迅速脱离致伤源：
o 火焰烧伤：应立即让伤者卧倒，就地打滚压灭火焰，或用不易燃的衣物、毯子覆盖灭火。切忌奔跑、呼喊，以免加重头面部和呼吸道烧伤。
o 热液烫伤：应迅速脱去被热液浸湿的衣物。若衣物与创面粘连，不可强行剥离，以免加重损伤，可待后续医疗处理。
o 化学烧伤：应立即用大量流动清水冲洗创面至少15-30分钟，以稀释和去除残留的化学物质。冲洗时应注意保护眼睛，若化学物质入眼，需优先彻底冲洗眼部。
o 电烧伤：应立即切断电源或用绝缘物体（如干燥的木棍、竹竿）使伤者脱离电源。切勿直接用手接触伤者，以防施救者触电。
2. 冷疗：
o 对于小面积、浅度烧伤（尤其是烫伤），在脱离致伤源后，应立即用清洁的冷水（15-20℃为宜）持续冲洗或浸泡创面15-30分钟。
o 作用：冷疗可以迅速降低局部皮肤温度，减轻热力对深部组织的进一步损伤；缓解疼痛；减少渗出和水肿。
o 注意事项：冷疗仅适用于小面积浅度烧伤，对于大面积烧伤或伴有休克迹象的患者，不宜进行长时间冷疗，以免加重休克。
3. 保护创面：
o 用干净的纱布、毛巾或无菌敷料覆盖创面，避免创面直接暴露于空气中，防止污染。
o 切勿在创面上涂抹牙膏、酱油、紫药水等物品，这些物质不仅不利于医生对创面深度的判断，还可能引起感染或加重损伤。
4. 保持呼吸道通畅：
o 对于头面部、颈部烧伤或吸入性损伤的患者，应特别注意观察其呼吸情况。若出现呼吸困难、声音嘶哑、口鼻有烟灰或炭末等，提示可能存在吸入性损伤，应立即清除口鼻分泌物，保持头偏向一侧，防止窒息，并尽快送往有条件的医院。
5. 及时转运：
o 完成初步处理后，应尽快将伤者送往具备烧伤救治能力的医院进行专业治疗。转运途中需注意保暖，密切观察患者生命体征，如呼吸、脉搏、意识状态等。
（二）医院内治疗
医院内治疗是烧伤救治的核心环节，通常由烧伤专科团队进行。
1. 评估与诊断：
o 烧伤面积评估：常用的方法有“中国新九分法”和“手掌法”。
§ 中国新九分法：将人体体表面积划分为若干个9%的区域。例如，头颈部占9%（头部3%、面部3%、颈部3%），双上肢占18%（双手5%、双前臂6%、双上臂7%），躯干占27%（躯干前13%、躯干后13%、会阴1%），双下肢占46%（双臀5%、双大腿21%、双小腿13%、双足7%）。儿童因头部比例较大，下肢比例较小，需用专门的公式计算。
§ 手掌法：患者本人一个手掌的面积（五指并拢）约为其自身体表面积的1%。此法常用于估算小面积烧伤。
o 烧伤深度评估：目前多采用“三度四分法”。
§ Ⅰ度烧伤（红斑性烧伤）：伤及表皮浅层。表现为皮肤发红、干燥、烧灼感，无水疱。3-7天可自行愈合，不留瘢痕。
§ 浅Ⅱ度烧伤（水疱性烧伤）：伤及表皮全层及真皮浅层。表现为创面剧痛，有大小不一的水疱，疱壁薄，基底潮红、湿润、水肿明显。若无感染，约2周愈合，一般不留瘢痕，但可能有色素沉着。
§ 深Ⅱ度烧伤：伤及真皮深层，但仍残留部分真皮组织。创面疼痛较迟钝，水疱较小或较扁薄，基底红白相间或呈浅红色，可见网状栓塞血管。若无严重感染，约3-4周愈合，常留有瘢痕。
§ Ⅲ度烧伤（焦痂性烧伤）：伤及皮肤全层，甚至可达皮下组织、肌肉或骨骼。创面呈苍白色、焦黄或炭黑色，干燥、坚硬如皮革样，痛觉消失，可见粗大的树枝状栓塞血管网。创面无法自行愈合，必须通过植皮或其他外科手段修复，愈合后会形成严重瘢痕，常伴有功能障碍。
o 严重程度判断：根据烧伤面积、深度、部位、患者年龄及有无合并伤等综合判断。通常分为轻度、中度、重度和特重度烧伤。
2. 液体复苏治疗（抗休克治疗）：
o 适用人群：主要针对成人烧伤面积超过15%体表面积（TBSA），儿童超过10% TBSA的患者。
o 目的：烧伤后，由于毛细血管通透性增加，大量血浆样液体从血管内渗出到组织间隙，导致有效循环血量锐减，极易发生休克。液体复苏的目的就是快速补充血容量，恢复组织灌注，防止休克及其并发症。
o 常用公式：临床上常用的是Parkland公式：伤后第一个24小时补液量（ml）= 体重（kg）× 烧伤面积（%TBSA，仅Ⅱ、Ⅲ度）× 4。其中，一半液体量在前8小时内输入，另一半在后16小时内输入。
o 液体种类：主要包括晶体液（如乳酸林格氏液）和胶体液（如血浆、白蛋白）。在烧伤早期，以输入晶体液为主，后期根据情况补充胶体液。同时需补充水分（如5%葡萄糖溶液）。
o 监测指标：密切监测患者的生命体征（血压、心率、呼吸）、尿量（成人应维持在50-100ml/h，儿童1-2ml/kg/h）、神志、末梢循环等，根据监测结果调整补液速度和量。
3. 创面处理：
o 清创术：在无菌条件下，用生理盐水或碘伏等消毒剂轻柔清洗创面，去除污物、异物及坏死脱落的表皮。对于水疱，浅Ⅱ度烧伤的水疱皮应尽量保留，因其具有保护创面、减轻疼痛、促进愈合的作用；深Ⅱ度或Ⅲ度烧伤的水疱皮则应予以清除。
o 创面用药：根据创面情况，选择合适的外用药物。
§ 抗菌药物：如磺胺嘧啶银乳膏、莫匹罗星软膏等，用于预防和控制创面感染。
§ 促进愈合药物：如重组人表皮生长因子凝胶等，可促进上皮细胞生长，加速创面愈合。
o 创面覆盖与包扎：
§ 包扎疗法：适用于四肢、躯干等部位的烧伤。用无菌纱布或油纱覆盖创面，再用多层纱布敷料加压包扎。其优点是保护创面、吸收渗液、减轻疼痛、便于护理。
§ 暴露疗法：适用于头面部、颈部、会阴部等不易包扎的部位，以及大面积深度烧伤创面。创面直接暴露于清洁、干燥的空气中，有利于创面干燥、结痂，减少感染机会。但需注意保暖和防止创面受压。
§ 半暴露疗法：介于包扎与暴露之间，用单层油纱或生物敷料覆盖创面，使其部分暴露。
o 手术治疗：
§ 切痂与削痂术：对于深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤创面，坏死组织是细菌良好的培养基，易引发严重感染。因此，在患者病情稳定后，需尽早进行切痂（切除Ⅲ度烧伤的焦痂）或削痂（削除深Ⅱ度烧伤的坏死组织）手术。
§ 植皮术：创面坏死组织清除后，需用自体皮肤或异体/异种皮肤、人工皮肤等进行覆盖。自体皮移植是修复深度烧伤创面的主要手段，包括游离皮片移植（如刃厚皮片、中厚皮片、全厚皮片）和皮瓣移植。
4. 防治感染：
o 创面感染：是烧伤最常见的并发症。除了创面局部用药和及时手术清创外，还需根据创面细菌培养及药敏试验结果，合理使用全身性抗生素。
o 全身性感染（脓毒症）：是大面积深度烧伤患者死亡的主要原因之一。需严密监测患者体温、白细胞计数、创面分泌物性状、精神状态等。一旦怀疑脓毒症，应立即进行积极的抗感染治疗，包括早期、足量、联合应用广谱抗生素，并根据药敏结果及时调整。同时，加强营养支持，增强患者抵抗力。
o 二重感染：长期使用广谱抗生素可能导致菌群失调，引发真菌感染等二重感染。应注意监测，并及时调整治疗方案。
5. 营养支持治疗：
o 烧伤患者处于高代谢状态，能量消耗巨大，蛋白质分解加速。充足的营养支持对于创面愈合、免疫功能恢复至关重要。
o 途径：优先选择肠内营养（如口服或鼻饲），若无法耐受或肠内营养不足，则需补充肠外营养。
o 原则：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。根据患者的具体情况，计算每日所需的热量和蛋白质，并定期评估营养状况，调整营养方案。
6. 并发症的防治：
o 休克：除了积极的液体复苏外，还需纠正酸中毒、应用血管活性药物等。
o 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：对于合并吸入性损伤或严重感染的患者，需密切监测呼吸功能，及时给予吸氧、机械通气等支持治疗。
o 急性肾功能衰竭：主要因休克、感染、毒性物质等因素引起。需维持有效循环血量，避免使用肾毒性药物，必要时进行血液净化治疗。
o 应激性溃疡：烧伤应激状态下，胃黏膜屏障功能受损，易发生急性胃黏膜病变。可预防性使用抑酸药物（如质子泵抑制剂）和胃黏膜保护剂。
o 瘢痕增生与挛缩：创面愈合后，尤其是深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤创面，极易形成增生性瘢痕，并可能导致关节挛缩、功能障碍。早期预防和干预非常重要。
二、烧伤的护理措施
烧伤护理贯穿于烧伤救治的全过程，是烧伤治疗成功的重要保障。
（一）创面护理
1. 保持创面清洁干燥：
o 定期观察创面情况，包括创面颜色、分泌物性状、有无异味、有无红肿热痛等感染迹象。
o 对于包扎创面，应观察外层敷料有无渗液、渗液的颜色和量，如有浸湿或污染，应及时更换。
o 对于暴露创面，应保持创面干燥，避免被大小便、汗液等污染。每日可用生理盐水或碘伏轻轻擦拭创面周围的正常皮肤。
2. 正确更换敷料：
o 严格遵守无菌操作原则。
o 更换敷料时动作应轻柔，避免过度牵拉创面，引起疼痛和损伤新生上皮。
o 对于粘连的敷料，可用生理盐水或碘伏浸湿后再缓慢揭除。
3. 促进创面愈合：
o 遵医嘱按时为创面换药，涂抹相应的外用药物。
o 鼓励患者适当活动未受伤的肢体，以促进血液循环，有利于创面愈合。但受伤肢体应保持功能位，避免过度活动影响创面愈合。
o 对于植皮区，应注意制动，防止皮片移动或受压，影响皮片成活。
（二）病情观察与生命体征监测
1. 生命体征监测：
o 密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。
o 体温：烧伤患者常因感染、创面吸收热等出现发热。若体温超过38.5℃，应及时报告医生，并采取相应的降温措施。
o 脉搏与血压：监测脉搏和血压，及时发现休克的早期迹象。
o 呼吸：观察呼吸频率、节律、深度，注意有无呼吸困难、发绀等情况，警惕吸入性损伤和肺部感染。
2. 意识状态观察：
o 观察患者的意识是否清醒，有无烦躁、嗜睡、谵妄等异常表现，这些可能提示休克、感染或其他严重并发症。
3. 液体平衡观察：
o 准确记录出入量，包括饮水量、输液量、尿量、创面渗液量、呕吐物量等。
o 观察尿液的颜色、性状和量。尿量是反映有效循环血量和肾功能的重要指标，成人应维持在50-100ml/h，儿童1-2ml/kg/h。若出现血红蛋白尿（尿液呈酱油色），提示有溶血或肌肉损伤，应及时报告医生。
（三）疼痛护理
1. 评估疼痛程度：
o 采用疼痛评估量表（如数字评分法NRS）定期评估患者的疼痛程度。
2. 缓解疼痛：
o 药物止痛：遵医嘱给予适当的止痛药物，如非甾体类抗炎药、阿片类药物等。给药时间应尽量安排在换药前或进行刺激性操作前，以减轻患者痛苦。
o 非药物止痛：
§ 心理支持：关心、安慰患者，鼓励其表达感受，分散其注意力。
§ 舒适体位：协助患者采取舒适的体位，避免创面受压。
§ 冷疗/热敷：对于小面积浅度烧伤的早期疼痛，冷疗有效。对于后期的酸痛，可适当热敷。
§ 放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松等训练，有助于缓解疼痛。
（四）心理护理
1. 理解与支持：
o 烧伤患者常因容貌改变、功能障碍、治疗过程痛苦等原因，产生焦虑、恐惧、抑郁、自卑等不良情绪。护理人员应理解患者的感受，给予充分的关心、支持和鼓励。
2. 沟通与疏导：
o 与患者及其家属进行有效沟通，耐心解释病情、治疗方案和预后，帮助他们树立战胜疾病的信心。
o 鼓励患者表达内心的感受，及时发现并疏导其不良情绪。
3. 提供信息与指导：
o 向患者及家属介绍烧伤治疗和康复的相关知识，包括创面护理、功能锻炼、瘢痕预防等，让他们对疾病有更清晰的认识，更好地配合治疗和护理。
（五）营养护理
1. 评估营养状况：
o 定期评估患者的体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标。
2. 制定合理饮食计划：
o 根据患者的病情和营养需求，与营养师共同制定个性化的饮食计划。
o 鼓励患者多进食富含优质蛋白质（如鱼、肉、蛋、奶、豆制品）、高热量（如米饭、面条、馒头、植物油）、高维生素（如新鲜蔬菜、水果）的食物。
o 对于食欲不佳的患者，可采用少量多餐的方式，提供色、香、味俱佳的食物，以刺激食欲。
3. 协助进食：
o 对于生活不能自理的患者，应协助其进食，注意防止呛咳和误吸。
o 对于鼻饲患者，应严格遵守鼻饲操作规范，确保营养液的温度、浓度和速度适宜，并注意观察患者有无腹胀、腹泻等不适。
（六）功能锻炼与康复护理
1. 早期功能锻炼：
o 烧伤创面愈合后，应尽早开始功能锻炼，以预防关节挛缩、肌肉萎缩，最大限度地恢复肢体功能。
o 时机：一般在创面基本愈合，患者病情稳定后即可开始。
o 原则：循序渐进，主动运动与被动运动相结合。
o 内容：
§ 关节活动度训练：指导患者进行各关节的屈伸、旋转等主动活动，活动范围应逐渐增大。对于关节活动受限的部位，可辅以轻柔的被动活动。
§ 肌力训练：进行肌肉的等长收缩和等张收缩训练，如抬腿、握拳、伸指等。
§ 日常生活活动能力训练：如穿衣、洗漱、进食、如厕等，逐步提高患者的生活自理能力。
2. 瘢痕护理：
o 压力治疗：是预防和治疗增生性瘢痕的有效方法。在创面愈合后，应尽早佩戴合适的弹力套或弹力绷带，持续加压，一般需坚持6个月至1年以上。
o 药物治疗：遵医嘱涂抹硅酮凝胶、瘢痕贴等药物，以抑制瘢痕增生。
o 物理治疗：如激光治疗、超声波治疗、音频电疗等，可在医生指导下进行。
o 手术治疗：对于严重影响功能和外观的瘢痕，待瘢痕稳定后（一般在伤后6个月至1年），可考虑进行瘢痕整形手术。
（七）健康教育与出院指导
1. 创面护理知识：
o 向患者及家属详细讲解出院后创面的护理方法，包括如何保持创面清洁、如何正确使用药物、如何观察创面情况等。
2. 功能锻炼指导：
o 强调坚持功能锻炼的重要性，并指导患者掌握正确的锻炼方法和频率。
3. 瘢痕预防与处理：
o 告知患者瘢痕形成的过程和预防措施，指导其正确使用压力治疗器具和抗瘢痕药物。
4. 饮食与营养：
o 指导患者出院后仍需注意饮食营养，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。
5. 定期复查：
o 告知患者出院后应定期到医院复查，以便医生及时了解创面愈合情况、瘢痕增生情况及功能恢复情况，并根据需要调整治疗方案。复查时间通常为出院后1个月、3个月、6个月、1年等。
6. 心理调适：
o 鼓励患者积极面对生活，保持乐观的心态。对于因容貌改变而产生严重心理问题的患者，可建议其寻求心理咨询和支持。
三、总结
烧伤的治疗与护理是一项复杂而艰巨的任务，需要医疗团队、患者及其家属的共同努力。从及时有效的现场急救，到医院内专业的抗休克、抗感染、创面修复和营养支持治疗，再到贯穿始终的精心护理和长期的康复锻炼，每一个环节都至关重要。通过科学规范的治疗和细致入微的护理，绝大多数烧伤患者都能获得较好的治疗效果，最大限度地恢复身体功能，重返家庭和社会。