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血液透析灌流的护理个案
一、患者基本情况
患者男性，58岁，因“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”长期规律血液透析治疗。本次因“恶心、呕吐、皮肤瘙痒加重伴意识模糊2天”入院。患者既往有高血压病史20年，糖尿病史15年，无药物过敏史。入院时查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。神志模糊，精神差，贫血貌，全身皮肤可见散在抓痕，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿。实验室检查：血肌酐1250μmol/L，尿素氮35mmol/L，血钾5.8mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷2.5mmol/L，甲状旁腺激素（PTH）1500pg/ml。
二、治疗方案
根据患者病情，医生决定在常规血液透析基础上联合血液灌流治疗，以清除体内中大分子毒素，缓解患者症状。治疗方案为：每周进行3次血液透析，其中1次联合血液灌流，灌流器选用HA型树脂灌流器，治疗时间为2.5-3小时。
三、护理评估
（一）生理评估
1. 生命体征：患者血压偏高，神志模糊，需要密切监测生命体征变化。
2. 血管通路：患者长期使用动静脉内瘘进行血液透析，内瘘处无红肿、渗血，但震颤减弱，需要评估内瘘功能。
3. 皮肤状况：全身皮肤瘙痒明显，有抓痕，存在皮肤感染风险。
4. 营养状况：患者贫血貌，食欲差，需要评估营养状况，指导饮食。
（二）心理评估
患者因长期患病，治疗效果不佳，出现焦虑、抑郁情绪，对治疗缺乏信心。需要给予心理支持，缓解患者不良情绪。
（三）社会评估
患者家庭经济条件一般，子女工作繁忙，缺乏照顾，需要评估患者的社会支持系统，提供必要的帮助。
四、护理问题
1. 体液过多：与肾功能衰竭导致水钠潴留有关。
2. 皮肤完整性受损：与皮肤瘙痒、搔抓有关。
3. 焦虑：与疾病预后不良、治疗效果不佳有关。
4. 知识缺乏：与对血液透析灌流治疗不了解有关。
5. 潜在并发症：如出血、感染、过敏反应、失衡综合征等。
五、护理措施
（一）治疗前护理
1. 环境准备：保持透析室清洁、安静，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%。
2. 患者准备
o 协助患者更换舒适的衣物，取舒适体位。
o 评估患者的血管通路，确保内瘘通畅，如内瘘震颤减弱，可进行热敷、按摩等处理。
o 测量患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，并记录。
o 向患者及家属解释血液透析灌流治疗的目的、过程、注意事项及可能出现的并发症，缓解患者紧张情绪，取得患者及家属的配合。
3. 用物准备
o 准备好血液透析机、灌流器、透析器、血管通路耗材、生理盐水、肝素、急救药品等。
o 检查透析机、灌流器、透析器的性能，确保设备正常运行。
（二）治疗中护理
1. 生命体征监测：密切监测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，每15-30分钟记录一次。如患者出现血压下降、心率加快、呼吸急促等异常情况，应及时报告医生处理。
2. 血管通路护理
o 确保血管通路通畅，避免扭曲、受压。
o 观察内瘘处有无红肿、渗血、疼痛等情况，如发现异常，应及时处理。
o 严格遵守无菌操作原则，避免感染。
3. 灌流器护理
o 灌流器与透析器串联，血液先经过灌流器，再进入透析器。
o 治疗开始时，血流速度宜慢（50-100ml/min），观察患者有无不适反应，如无异常，可逐渐增加血流速度至200-250ml/min。
o 密切观察灌流器的颜色变化，如灌流器颜色变深，提示吸附饱和，应及时更换灌流器。
o 注意观察灌流器有无凝血现象，如发现凝血，应及时处理，必要时更换灌流器。
4. 病情观察
o 观察患者的意识状态、面色、皮肤温度等，如患者出现意识模糊加重、面色苍白、皮肤湿冷等情况，应及时报告医生处理。
o 观察患者有无恶心、呕吐、头痛、头晕等失衡综合征的表现，如出现上述症状，应减慢血流速度，给予吸氧、静脉注射50%葡萄糖溶液等处理。
o 观察患者有无过敏反应，如出现皮疹、瘙痒、呼吸困难等症状，应立即停止治疗，给予抗过敏药物治疗。
5. 用药护理
o 严格按照医嘱使用肝素，根据患者的凝血功能调整肝素用量，避免出血或凝血。
o 观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、消化道出血等，如发现异常，应及时报告医生处理。
（三）治疗后护理
1. 生命体征监测：治疗结束后，继续监测患者的生命体征，直至患者生命体征平稳。
2. 血管通路护理
o 治疗结束后，用生理盐水冲洗血管通路，避免血液凝固。
o 压迫止血时，力度要适中，避免过度压迫导致内瘘闭塞。压迫时间一般为15-20分钟，如患者凝血功能差，可适当延长压迫时间。
o 观察内瘘处有无出血、肿胀等情况，如发现异常，应及时处理。
3. 病情观察
o 观察患者的症状是否缓解，如恶心、呕吐、皮肤瘙痒等症状是否减轻。
o 观察患者有无并发症的发生，如出血、感染、失衡综合征等，如发现异常，应及时报告医生处理。
4. 饮食护理
o 指导患者合理饮食，限制蛋白质、钠盐、钾盐的摄入，增加优质蛋白质的摄入，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。
o 鼓励患者多饮水，促进毒素排出。
5. 心理护理
o 与患者及家属沟通，了解患者的心理状态，给予心理支持，鼓励患者树立信心，积极配合治疗。
o 向患者及家属介绍疾病的相关知识和治疗方法，提高患者及家属对疾病的认识，增强治疗信心。
6. 健康指导
o 指导患者注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。
o 指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，避免皮肤感染。
o 指导患者定期复查血常规、肾功能、电解质等指标，及时调整治疗方案。
o 指导患者正确使用血管通路，避免内瘘受压、扭曲，定期进行内瘘功能锻炼。
六、护理效果评价
经过一段时间的治疗和护理，患者的症状明显缓解，恶心、呕吐消失，皮肤瘙痒减轻，意识清晰，生命体征平稳。实验室检查：血肌酐降至850μmol/L，尿素氮降至25mmol/L，血钾降至5.2mmol/L，血钙升至2.2mmol/L，血磷降至2.0mmol/L，甲状旁腺激素降至1000pg/ml。患者的焦虑、抑郁情绪得到缓解，对治疗充满信心。
七、护理体会
血液透析灌流是一种有效的治疗方法，可清除体内中大分子毒素，缓解患者症状。在护理过程中，需要密切观察患者的病情变化，做好血管通路护理、用药护理、病情观察等工作，预防并发症的发生。同时，要给予患者心理支持，指导患者合理饮食，提高患者的生活质量。通过本次护理个案，我们深刻体会到，优质的护理服务对于提高血液透析灌流治疗效果、改善患者预后具有重要意义。在今后的工作中，我们将不断总结经验，提高护理水平，为患者提供更加优质的护理服务。