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防静脉血栓护理措施
静脉血栓栓塞症（VTE）是临床常见的血管疾病，主要包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），其中DVT是PE的主要栓子来源。VTE的发生与患者的血流缓慢、血管内皮损伤、血液高凝状态密切相关，常见于长期卧床、手术、肿瘤、妊娠等高风险人群。预防VTE是临床护理的核心任务之一，需通过风险评估、基础预防、物理预防、药物预防及健康教育的综合措施，降低患者的发病风险，改善预后。
一、静脉血栓风险评估：精准识别高危人群
风险评估是预防VTE的首要环节，通过科学工具识别高危患者，才能实现“个体化预防”。临床常用的评估工具包括Caprini风险评估模型和Wells评分量表，前者适用于外科手术患者，后者更常用于内科住院患者。
（一）Caprini风险评估模型（外科患者）
该模型将患者的风险因素分为一般因素（年龄、BMI、吸烟史等）、手术相关因素（手术类型、时长、麻醉方式等）和合并症（恶性肿瘤、心力衰竭、血栓病史等），根据得分将患者分为低危（0分）、中危（1-2分）、高危（3-4分）和极高危（≥5分）四个等级。例如：
· 60岁以上的髋关节置换术患者，因手术创伤大、术后卧床时间长，得分通常≥5分，属于极高危人群，需联合物理与药物预防；
· 年轻、无基础疾病的阑尾切除术患者（手术时长＜1小时），得分可能为1分，属于中危人群，以基础预防和物理预防为主。
（二）Wells评分量表（内科患者）
该量表通过评估患者是否存在“活动受限＞3天”“恶性肿瘤”“下肢水肿”“既往血栓史”等7项指标，将VTE风险分为低危（0分）、中危（1-2分）和高危（≥3分）。例如：
· 因脑梗死卧床1周的老年患者，若合并高血压、糖尿病，得分可能≥3分，属于高危人群，需优先考虑药物预防；
· 因上呼吸道感染住院、可自由活动的青年患者，得分通常为0分，属于低危人群，仅需基础预防。
（三）动态评估原则
风险评估并非“一劳永逸”，需根据患者病情变化动态调整：
· 术后患者：在术前、术后24小时、术后72小时分别评估；
· 内科患者：入院时、病情加重时（如出现感染、心衰）、出院前各评估1次；
· 长期卧床患者：每3天重新评估1次，若出现下肢肿胀、疼痛等症状，需立即启动进一步检查（如下肢静脉超声）。
二、基础预防措施：构建预防的“第一道防线”
基础预防是通过改善患者的生活方式和护理细节，减少VTE的危险因素，适用于所有住院患者，尤其对低危人群至关重要。
（一）促进静脉回流：减少血流缓慢
1. 体位管理
o 卧床患者：抬高下肢20°-30°（以膝关节为支点，在小腿下方垫软枕，避免压迫腘窝），促进静脉血回流；
o 术后患者：根据手术类型调整体位，如腹部手术后6小时可半卧位（床头抬高30°），下肢手术后避免过度屈曲髋关节；
o 长期卧床患者：每2小时翻身1次，翻身时避免拖拽下肢，防止血管内皮损伤。
2. 早期活动干预
o 床上活动：鼓励患者进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈各保持5秒，每组10-15次，每日3-4组）、股四头肌收缩运动（大腿肌肉绷紧5秒后放松，每组20次，每日4-5组）、膝关节屈伸运动（缓慢弯曲膝关节至90°后伸直，每组10次，每日3组）；
o 床下活动：术后患者在病情允许下尽早下床，如：
§ 腹腔镜手术后6-8小时可在床边站立；
§ 髋关节置换术后24小时可借助助行器行走（需遵循“患肢不负重”原则）；
o 活动强度需循序渐进，以患者不感到疲劳为宜，避免突然剧烈运动导致血栓脱落。
（二）保护血管内皮：避免损伤
· 静脉穿刺原则：优先选择上肢远端的直型血管，避免在下肢、关节处或同一部位反复穿刺；尽量使用留置针或中心静脉导管（CVC），减少穿刺次数；
· 输液管理：输注高渗液体（如20%甘露醇）、化疗药物时，需密切观察穿刺部位有无红肿、疼痛，一旦出现静脉炎症状，立即更换穿刺部位并给予硫酸镁湿敷；
· 避免血管压迫：不穿过紧的衣物、袜子或腰带，防止静脉回流受阻；卧床患者避免将热水袋直接敷于下肢，以免烫伤导致血管内皮损伤。
（三）改善血液高凝状态：调整生活方式
· 饮食指导：鼓励患者多饮水（每日饮水量≥1500ml，心肾功能不全者遵医嘱调整），降低血液黏稠度；减少高脂、高糖食物摄入，多吃富含膳食纤维的蔬菜（如芹菜、菠菜）和水果（如苹果、橙子），预防便秘（便秘时腹压升高会阻碍下肢静脉回流）；
· 戒烟限酒：吸烟会损伤血管内皮细胞，增加血液黏稠度，需严格禁止；饮酒会扩张血管，可能加重水肿，应限制饮酒量（每日酒精摄入量＜25g）；
· 控制基础疾病：高血压患者需将血压控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者需将血糖控制在空腹＜7.0mmol/L、餐后2小时＜10.0mmol/L，避免因血管病变加重血栓风险。
三、物理预防措施：辅助预防的“关键手段”
物理预防通过机械方法促进下肢静脉血流，适用于有药物预防禁忌证（如活动性出血、凝血功能障碍）或中高危人群的联合预防。常用的物理预防工具包括梯度压力弹力袜（GCS）、间歇充气加压装置（IPC）和足底静脉泵（VFP）。
（一）梯度压力弹力袜（GCS）
GCS通过“脚踝处压力最高（18-21mmHg）、小腿处次之（14-15mmHg）、大腿处最低（8-10mmHg）”的梯度压力，促进静脉血向心回流。使用时需注意：
· 型号选择：根据患者的下肢周径（脚踝、小腿最大周径）选择合适的尺寸（如S、M、L码），避免过紧导致局部组织缺血，或过松失去压力效果；
· 穿戴时机：晨起下床前穿戴（此时下肢未肿胀），夜间睡前脱下；穿戴时需将袜子平整贴合皮肤，避免褶皱压迫血管；
· 禁忌证：下肢动脉硬化闭塞症、严重下肢水肿、皮肤破损或感染的患者禁用。
（二）间歇充气加压装置（IPC）
IPC通过周期性充气（压力40-50mmHg）和放气，模拟“肌肉泵”的作用，促进下肢静脉血流。使用要点包括：
· 部位选择：通常用于小腿，若患者合并大腿水肿，可选择大腿型IPC；
· 使用时长：每日使用12-18小时，每次充气循环时间为12-15秒（充气8秒、放气4秒）；
· 注意事项：使用前需检查皮肤有无破损，使用中观察患者有无下肢麻木、疼痛，若出现不适立即停止；
（三）足底静脉泵（VFP）
VFP通过对足底施加间歇性压力（35-55mmHg），促进足底静脉丛的血液回流，适用于无法耐受GCS或IPC的患者（如足部畸形、术后伤口在小腿）。使用时需将足底完全贴合泵体，避免压力不均导致疼痛。
四、药物预防措施：高危人群的“核心防护”
药物预防是通过抗凝药物抑制血液凝固，降低血栓形成风险，适用于高危及极高危人群。临床常用的抗凝药物包括低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、新型口服抗凝药（NOACs）和维生素K拮抗剂（VKA）。
（一）常用药物的选择与注意事项
药物类型
代表药物
适用人群
给药方式
注意事项
低分子肝素
依诺肝素钠
外科术后极高危、内科高危患者
皮下注射
① 注射部位为腹部脐周2cm外的区域，避免肌内注射；② 观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑；③ 肾功能不全者需调整剂量
磺达肝癸钠
磺达肝癸钠
骨科大手术（如髋关节置换）
皮下注射
① 出血风险低于低分子肝素；② 不可用于肌酐清除率＜20ml/min的患者
新型口服抗凝药
利伐沙班、达比加群
非瓣膜性房颤、血栓病史患者
口服
① 利伐沙班需与食物同服；② 达比加群需整粒吞服；③ 无需常规监测凝血功能
维生素K拮抗剂
华法林
长期血栓预防（如房颤）
口服
① 需定期监测INR（国际标准化比值），维持在2.0-3.0；② 避免食用富含维生素K的食物（如菠菜、猪肝）
（二）药物预防的时机与疗程
· 外科患者：通常在术前12小时或术后6-8小时开始给药（出血风险高的手术如颅脑手术，需延迟至术后24小时）；疗程根据手术类型而定，髋关节置换术患者需持续4-6周，腹腔镜胆囊切除术患者需持续7-10天；
· 内科患者：在确诊高危后立即开始给药，疗程通常为6-14天，若患者仍卧床或合并恶性肿瘤，可延长至3个月；
· 特殊人群：孕妇因血液高凝状态，需在妊娠中期开始使用低分子肝素，直至产后6周；儿童患者需根据体重调整药物剂量，避免过量出血。
（三）出血风险的监测与处理
药物预防的核心并发症是出血，需密切监测以下指标：
· 实验室指标：定期检查凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数（PLT）；使用华法林的患者需每周监测INR，稳定后每2-4周监测1次；
· 临床症状：观察患者有无牙龈出血、鼻腔出血、皮肤瘀斑、黑便、血尿等，若出现意识模糊、血压下降，需警惕颅内出血或消化道大出血，立即停用抗凝药物并给予止血治疗（如输注新鲜冰冻血浆、维生素K1）。
五、健康教育：长期预防的“重要保障”
患者及家属的认知水平直接影响预防措施的依从性，因此健康教育需贯穿护理全程，重点包括以下内容：
（一）疾病认知教育
用通俗易懂的语言解释VTE的“病因（血流慢、血管伤、血液稠）”“危害（下肢肿胀、肺栓塞致死）”和“预防要点”，例如：“长期卧床时，血液像‘ stagnant的河水’容易结块，踝泵运动就像‘搅动河水’，能防止结块。”
（二）预防措施指导
· 物理预防：教会患者及家属正确穿戴GCS的方法（如“先将袜子翻至脚跟，再慢慢向上拉”），演示踝泵运动的标准动作（“脚背向上勾到底，再向下踩到底，每个动作保持5秒”）；
· 药物预防：告知患者抗凝药物的“服用时间（如利伐沙班每日1次，固定在早餐后）”“不良反应（如出血）”和“不可自行停药”，例如：“华法林就像‘调整血液的开关’，突然停药会让开关‘失灵’，血栓可能再次出现。”
（三）自我监测指导
指导患者及家属识别VTE的早期症状：
· 深静脉血栓（DVT）：下肢突然肿胀、疼痛（站立或行走时加重）、皮肤温度升高、颜色发红（“股青肿”）；
· 肺栓塞（PE）：突发胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥（“三联征”）。
告知患者一旦出现上述症状，需立即呼叫医护人员，避免自行按摩下肢（可能导致血栓脱落）。
（四）出院后延续护理
· 随访计划：告知患者出院后1个月、3个月需到血管外科门诊复查，检查下肢静脉超声和凝血功能；
· 生活方式：建议患者出院后避免久坐（每小时起身活动5分钟）、避免穿紧身衣物、控制体重（BMI＜25kg/m²）；
· 紧急处理：若出现下肢肿胀复发，需立即就医，不可自行使用热敷或活血化瘀药物。
六、特殊人群的VTE预防：个体化护理策略
（一）老年患者（≥65岁）
老年患者常合并多种基础疾病（如高血压、糖尿病），且血管弹性差、凝血功能异常，是VTE的高危人群。预防要点：
· 风险评估需增加“跌倒史”“认知障碍”等因素，若患者无法配合踝泵运动，优先使用IPC；
· 药物预防时需减少剂量（如低分子肝素减少10%-20%），密切监测出血症状（如尿失禁患者需观察尿液颜色）。
（二）肿瘤患者
恶性肿瘤患者因肿瘤细胞释放“促凝因子”，VTE发生率是普通人群的4-7倍。预防要点：
· 所有肿瘤患者入院时需进行Caprini评分，若得分≥3分，需联合物理与药物预防；
· 化疗期间需每周监测血小板计数，若PLT＜50×10⁹/L，暂停药物预防，改用IPC；
（三）妊娠与产后患者
妊娠期女性因子宫压迫下腔静脉、雌激素水平升高，血液处于高凝状态，VTE发生率是非妊娠女性的5倍。预防要点：
· 妊娠中期开始使用低分子肝素（剂量根据体重调整），产后持续6周；
· 鼓励孕妇左侧卧位（减轻子宫对下腔静脉的压迫），避免长时间站立或久坐，每日进行踝泵运动3组。
七、VTE预防的质量控制：持续改进护理效果
为确保预防措施的落实，需建立质量控制体系：
· 护理查房：护士长每日带领责任护士查房，检查患者的风险评估表是否更新、物理预防工具是否正确使用、药物剂量是否准确；
· 数据监测：每月统计科室VTE的发生率、预防措施的依从率（如GCS穿戴率、踝泵运动完成率），分析未落实的原因（如患者不配合、护士培训不足）；
· 培训考核：每季度组织护士进行VTE预防知识培训，考核内容包括风险评估工具的使用、物理预防的操作规范、出血并发症的处理；
· 多学科协作：联合血管外科、呼吸科、麻醉科成立“VTE防治小组”，定期召开病例讨论会，解决复杂患者的预防难题（如合并凝血功能障碍的肿瘤患者）。
结语
静脉血栓的预防是一项“全程、全员、全方位”的系统工程，需从风险评估→措施落实→效果监测→健康教育形成闭环管理。临床护理人员应树立“预防优先”的理念，根据患者的个体情况选择合适的预防措施，同时加强与患者及家属的沟通，提高预防依从性。只有将预防工作做在前面，才能有效降低VTE的发生率，保障患者的生命安全。