腹腔镜术后个案护理.doc

腹腔镜术后个案护理
一、临床资料
患者女性，45岁，因“反复右上腹疼痛1年，加重1周”入院。患者1年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性发作，无恶心、呕吐、发热等症状，未予重视。1周前疼痛加重，呈持续性胀痛，伴右侧肩背部放射痛，遂来我院就诊。门诊腹部超声检查提示：胆囊结石伴胆囊炎。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。入院后完善相关检查，血常规、肝肾功能、凝血功能等均正常，心电图未见明显异常。经术前评估，患者符合腹腔镜胆囊切除术适应证，无手术禁忌证。于入院第3天在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术中出血约50ml，术后安返病房。
二、术后护理评估
（一）生理评估
1. 生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg。术后2小时监测生命体征，体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压120/70mmHg，生命体征平稳。
2. 伤口情况：患者腹部有4个穿刺孔，分别位于脐部、剑突下及右肋缘下，伤口敷料干燥，无渗血、渗液。
3. 疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉伤口疼痛，评分为4分，可忍受。
4. 管道情况：术后留置尿管1根，尿液颜色清亮，量约200ml；无腹腔引流管。
5. 胃肠道功能：患者术后未排气、排便，肠鸣音减弱，提示胃肠道功能尚未恢复。
6. 营养状况：患者术前营养状况良好，术后禁食禁水，需通过静脉补液维持营养。
（二）心理社会评估
患者因手术对身体造成一定创伤，担心术后恢复情况及伤口愈合情况，存在焦虑情绪。患者家属对患者关心备至，能给予患者心理支持，但对术后护理知识了解较少。
三、术后护理问题
1. 疼痛：与手术创伤有关。
2. 焦虑：与担心术后恢复及伤口愈合有关。
3. 有感染的风险：与手术切口、留置尿管有关。
4. 知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。
5. 潜在并发症：出血、胆漏、皮下气肿等。
四、术后护理措施
（一）疼痛护理
1. 评估疼痛：术后每2小时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及伴随症状。
2. 药物止痛：遵医嘱给予患者静脉注射氟比洛芬酯50mg，用药后30分钟再次评估疼痛程度，患者疼痛评分为2分，疼痛明显缓解。
3. 非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛；通过听音乐、聊天等方式分散患者注意力，减轻疼痛感受。
（二）心理护理
1. 沟通交流：护士每日与患者沟通交流，了解患者的心理状态，耐心倾听患者的诉求，给予患者心理安慰和支持。
2. 健康教育：向患者及家属详细讲解腹腔镜胆囊切除术的优势、术后恢复过程及注意事项，让患者及家属对手术有更全面的了解，减轻焦虑情绪。
3. 鼓励表达：鼓励患者表达内心的感受，及时发现并解决患者的心理问题。
（三）预防感染护理
1. 伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，每日观察伤口有无渗血、渗液，如发现敷料潮湿或污染，及时更换。术后第3天，患者伤口换药时，观察伤口愈合良好，无红肿、渗液。
2. 尿管护理：保持尿管通畅，避免扭曲、受压；每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，预防尿路感染。术后第2天，患者拔除尿管，拔除后指导患者多饮水，自行排尿。
3. 口腔护理：术后患者禁食禁水期间，每日给予口腔护理2次，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。
4. 环境护理：保持病房环境清洁，定期开窗通风，每日空气消毒1次，减少探视人员，避免交叉感染。
（四）知识宣教
1. 饮食指导：术后禁食禁水，待肛门排气后，可逐渐进食流质饮食，如米汤、菜汤等，避免牛奶、豆浆等易产气食物；术后第2天，患者肛门排气，给予流质饮食，患者无不适；术后第3天，过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等；术后1周左右，可逐渐恢复普通饮食，但应避免辛辣、油腻、刺激性食物，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。
2. 活动指导：术后6小时，指导患者在床上进行翻身、四肢活动等；术后第1天，鼓励患者下床活动，如在病房内散步，逐渐增加活动量，以促进胃肠道功能恢复，预防下肢深静脉血栓形成。
3. 伤口护理指导：告知患者伤口愈合过程中可能出现的情况，如轻微瘙痒等，避免搔抓伤口；术后7-10天可拆线，拆线后保持伤口清洁干燥，避免剧烈运动，防止伤口裂开。
4. 复查指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月需到医院复查，复查项目包括腹部超声、肝功能等，以了解术后恢复情况。
（五）并发症的观察与护理
1. 出血：术后密切观察患者生命体征、伤口敷料及引流情况，如发现伤口敷料渗血较多、血压下降、脉搏加快等情况，及时报告医生处理。
2. 胆漏：观察患者有无腹痛、腹胀、发热等症状，如出现上述症状，及时进行腹部超声检查，明确诊断后，遵医嘱进行治疗。
3. 皮下气肿：观察患者有无皮下气肿，如发现皮下气肿，一般无需特殊处理，可自行吸收，如气肿范围较大，可给予热敷，促进气体吸收。
五、护理效果评价
经过精心的术后护理，患者术后恢复良好。术后第2天，患者肛门排气，拔除尿管后自行排尿顺畅；术后第3天，患者进食半流质饮食无不适；术后第5天，患者伤口拆线，愈合良好；术后第7天，患者康复出院。出院时，患者生命体征平稳，无腹痛、腹胀等不适症状，对术后护理工作满意。
六、护理体会
腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点，但术后护理仍至关重要。在护理过程中，护士应密切观察患者的病情变化，及时发现并处理问题；同时，应加强对患者及家属的健康教育，提高患者的自我护理能力，促进患者早日康复。此外，护士还应关注患者的心理状态，给予心理支持，缓解患者的焦虑情绪，提高患者的治疗依从性。通过对该患者的术后护理，我们积累了丰富的经验，为今后更好地开展腹腔镜术后护理工作奠定了基础。