透析治疗个案护理.doc

透析治疗个案护理
一、病例介绍
患者基本信息：患者王某，男性，56岁，因“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史15年，血压最高达180/110mmHg，长期服用硝苯地平缓释片控制血压，但未规律监测。糖尿病病史10年，使用胰岛素控制血糖，血糖控制不佳。
主诉：乏力、纳差、水肿1个月，加重伴胸闷、气促3天。
现病史：患者1个月前无明显诱因出现乏力、食欲减退，双下肢轻度水肿，未予重视。3天前上述症状加重，同时出现胸闷、气促，活动后明显，夜间不能平卧，遂来我院就诊。
体格检查：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压160/100mmHg。神志清楚，精神差，面色苍白，贫血貌。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢中度凹陷性水肿。
实验室检查：血常规：血红蛋白65g/L，红细胞压积20%，白细胞计数6.5×10⁹/L，血小板计数150×10⁹/L。肾功能：血肌酐1200μmol/L，尿素氮35mmol/L，尿酸580μmol/L。电解质：血钾5.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙1.8mmol/L，血磷2.2mmol/L。血糖：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L。
诊断：1. 慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；2. 高血压病3级（极高危）；3. 2型糖尿病；4. 肾性贫血；5. 高钾血症；6. 低钙血症；7. 高磷血症。
二、护理评估
（一）生理功能评估
1. 心血管系统：患者存在高血压、高钾血症，双肺可闻及少量湿啰音，提示可能存在心力衰竭。
2. 呼吸系统：胸闷、气促，活动后加重，夜间不能平卧，提示呼吸功能受损。
3. 消化系统：纳差，可能与尿毒症毒素蓄积有关。
4. 血液系统：贫血貌，血红蛋白65g/L，提示肾性贫血严重。
5. 内分泌系统：糖尿病病史，血糖控制不佳。
6. 骨骼肌肉系统：低钙血症、高磷血症，可能导致肾性骨病。
（二）心理社会评估
患者因病情严重，需长期透析治疗，经济负担较重，存在焦虑、抑郁情绪。家属对疾病的认知不足，对治疗效果担忧。
（三）治疗依从性评估
患者既往未规律监测血压、血糖，治疗依从性较差。
三、护理问题
1. 体液过多：与肾功能衰竭导致水钠潴留有关。
2. 气体交换受损：与心力衰竭、肺水肿有关。
3. 营养失调：低于机体需要量：与尿毒症毒素蓄积、消化功能紊乱有关。
4. 有感染的危险：与贫血、营养不良、免疫力低下有关。
5. 焦虑：与病情严重、担心预后有关。
6. 知识缺乏：缺乏透析治疗及自我管理相关知识。
四、护理措施
（一）透析前护理
1. 病情观察：密切监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，尤其是血压和心率的变化。观察患者有无胸闷、气促、水肿加重等症状，及时发现心力衰竭、肺水肿等并发症。
2. 饮食护理：给予低盐、低脂、优质低蛋白饮食。限制钠盐摄入，每日食盐量不超过3g。限制钾的摄入，避免食用香蕉、橘子、土豆等高钾食物。控制蛋白质摄入，每日蛋白质摄入量为0.6~0.8g/kg，以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。保证充足的热量摄入，每日热量摄入为30~35kcal/kg。
3. 用药护理：遵医嘱给予降压药、降糖药、纠正贫血药物、纠正电解质紊乱药物等。密切观察药物的疗效和不良反应，如降压药可能导致低血压，降糖药可能导致低血糖等。
4. 心理护理：关心患者，鼓励患者表达内心的感受，向患者及家属介绍透析治疗的目的、方法、效果及注意事项，缓解患者的焦虑、抑郁情绪。
5. 血管通路准备：对于需要长期透析的患者，提前建立血管通路，如动静脉内瘘。术前向患者及家属介绍手术的目的、方法、注意事项，术后观察内瘘的通畅情况，避免受压、感染等。
（二）透析中护理
1. 病情观察：密切监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，每30分钟记录1次。观察患者有无头晕、恶心、呕吐、肌肉痉挛等透析相关并发症。观察透析机的运行情况，包括血流量、透析液流量、跨膜压、静脉压等，及时发现异常并处理。
2. 血管通路护理：对于使用动静脉内瘘的患者，穿刺时严格无菌操作，避免同一部位反复穿刺。透析过程中观察内瘘有无渗血、肿胀、杂音等，如有异常及时处理。对于使用中心静脉导管的患者，妥善固定导管，避免导管脱出。观察导管有无渗血、感染等情况，定期更换敷料。
3. 并发症护理
o 低血压：是透析中常见的并发症之一。一旦发生低血压，立即减慢血流量，降低超滤率，给予生理盐水快速静脉滴注，必要时使用升压药。
o 肌肉痉挛：多发生在透析中后期，与超滤过快、低钠血症等有关。发生肌肉痉挛时，立即减慢血流量，降低超滤率，给予生理盐水快速静脉滴注，必要时补充钙剂。
o 失衡综合征：多发生在透析初期，与血液中尿素氮等毒素下降过快有关。表现为头痛、恶心、呕吐、烦躁不安等。发生失衡综合征时，立即减慢血流量，降低透析液流量，给予50%葡萄糖溶液静脉推注，必要时使用镇静剂。
o 出血：与使用抗凝剂、血小板功能异常等有关。观察患者有无牙龈出血、皮肤瘀斑、消化道出血等情况，如有异常及时通知医生处理。
（三）透析后护理
1. 病情观察：密切监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，每小时记录1次，直至病情稳定。观察患者有无头晕、乏力、恶心、呕吐等不适症状。观察透析穿刺部位有无渗血、肿胀等情况，如有异常及时处理。
2. 饮食护理：透析后患者食欲可能有所改善，可适当增加蛋白质的摄入，每日蛋白质摄入量为1.0~1.2g/kg，以优质蛋白为主。继续限制钠盐、钾的摄入，保证充足的热量摄入。
3. 用药护理：遵医嘱继续给予降压药、降糖药、纠正贫血药物、纠正电解质紊乱药物等。密切观察药物的疗效和不良反应。
4. 血管通路护理：对于使用动静脉内瘘的患者，透析后按压穿刺部位15~20分钟，避免用力揉搓。观察内瘘有无渗血、肿胀、杂音等，如有异常及时处理。指导患者内瘘的自我护理方法，如每日检查内瘘的通畅情况，避免内瘘受压、感染等。对于使用中心静脉导管的患者，透析后妥善固定导管，避免导管脱出。观察导管有无渗血、感染等情况，定期更换敷料。
5. 运动指导：鼓励患者适当进行运动，如散步、太极拳等，以增强体质。避免剧烈运动，防止血管通路受损。
6. 心理护理：继续关心患者，鼓励患者积极面对疾病，保持良好的心态。定期组织患者及家属参加透析患者联谊会，交流治疗经验，增强治疗信心。
五、效果评估
（一）生理功能评估
1. 心血管系统：患者血压控制在130/80mmHg左右，心率稳定在70~80次/分，双肺湿啰音消失，心力衰竭症状得到缓解。
2. 呼吸系统：胸闷、气促症状明显改善，夜间能平卧休息。
3. 消化系统：食欲有所改善，能正常进食。
4. 血液系统：血红蛋白升至90g/L左右，贫血症状得到改善。
5. 内分泌系统：血糖控制在正常范围。
6. 骨骼肌肉系统：血钙、血磷水平逐渐恢复正常，未出现肾性骨病相关症状。
（二）心理社会评估
患者焦虑、抑郁情绪明显缓解，能积极配合治疗。家属对疾病的认知有所提高，能给予患者更多的支持和关心。
（三）治疗依从性评估
患者能规律监测血压、血糖，按时进行透析治疗，治疗依从性明显提高。
六、出院指导
1. 饮食指导：继续给予低盐、低脂、优质低蛋白饮食。限制钠盐摄入，每日食盐量不超过3g。限制钾的摄入，避免食用香蕉、橘子、土豆等高钾食物。控制蛋白质摄入，每日蛋白质摄入量为1.0~1.2g/kg，以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。保证充足的热量摄入，每日热量摄入为30~35kcal/kg。
2. 用药指导：遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药。密切观察药物的疗效和不良反应，如有异常及时就医。
3. 血管通路护理：对于使用动静脉内瘘的患者，每日检查内瘘的通畅情况，如触摸内瘘有无震颤、听诊有无杂音等。避免内瘘受压、感染，不要在内瘘侧肢体测量血压、抽血、输液等。对于使用中心静脉导管的患者，妥善固定导管，避免导管脱出。保持导管周围皮肤清洁干燥，定期更换敷料。如出现导管渗血、感染等情况，及时就医。
4. 运动指导：适当进行运动，如散步、太极拳等，以增强体质。避免剧烈运动，防止血管通路受损。
5. 定期复查：定期复查血常规、肾功能、电解质、血糖等指标，了解病情变化。如有不适，及时就医。
6. 心理指导：保持良好的心态，积极面对疾病。家属应给予患者更多的关心和支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。
七、总结
通过对王某的个案护理，我们制定了全面的护理计划，包括透析前、透析中、透析后的护理措施，以及出院指导。经过一段时间的护理，患者的病情得到了有效控制，生理功能逐渐恢复，心理状态明显改善，治疗依从性提高。在今后的护理工作中，我们应继续关注患者的病情变化，不断优化护理措施，提高护理质量，为患者提供更加优质的护理服务。