膝关节炎个案护理.doc

膝关节炎个案护理
一、患者基本情况
患者张三，男性，65岁，退休工人，身高175cm，体重80kg，体重指数26.1kg/m²，属于超重范围。患者因"双膝关节疼痛5年，加重1个月"入院就诊，主诉上下楼梯时疼痛明显加剧，日常步行超过200米即感膝关节酸胀无力，夜间静息痛影响睡眠质量。既往有高血压病史10年，规律服用降压药物，血压控制在130/80mmHg左右，无糖尿病、心脏病等慢性病史。患者长期从事重体力劳动，否认膝关节外伤史，父亲患有膝关节骨关节炎，存在家族遗传倾向。
入院体格检查显示：双膝关节轻度肿胀，内侧关节间隙压痛明显，浮髌试验弱阳性，膝关节活动度：主动屈曲100°（正常135°），伸直-5°（正常0°），存在轻度屈曲挛缩。双下肢肌力：股四头肌肌力4级，腘绳肌肌力4级，较正常肌力减弱。X线检查提示双膝关节间隙狭窄（内侧间隙2mm），软骨下骨硬化，髁间嵴增生变尖，符合Kellgren-Lawrence分级Ⅲ级改变。MRI检查显示内侧半月板退变，关节软骨磨损达Ⅱ-Ⅲ度，关节腔内少量积液。实验室检查：血沉25mm/h（轻度升高），C反应蛋白12mg/L（轻度升高），类风湿因子阴性，排除类风湿性关节炎。
二、护理评估
（一）症状评估
采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，患者静息时VAS评分4分，活动时达7分，夜间疼痛评分5分，严重影响睡眠。疼痛性质为持续性钝痛，活动后转为刺痛，伴随关节僵硬感，晨僵持续约25分钟。采用WOMAC骨关节炎指数评分量表评估，总分为68分（中度功能障碍），其中疼痛维度20分，僵硬维度10分，关节功能维度38分。
（二）功能评估
采用Barthel指数评定日常生活活动能力，得分为75分，属于中度依赖，主要依赖项目包括上下楼梯、下蹲动作及长距离行走。采用Timed Up and Go（TUG）试验评估移动能力，完成时间18秒（正常<10秒），存在跌倒风险。Morse跌倒风险评估量表得分为45分，属于高风险人群。
（三）心理社会评估
患者因长期疼痛和活动受限出现焦虑情绪，采用焦虑自评量表（SAS）得分为58分（轻度焦虑）。对疾病预后存在担忧，担心将来需要手术治疗，表现出对康复训练的依从性较差。家庭支持系统良好，子女能够提供照顾，但患者存在明显的角色适应不良，退休后社交活动减少，出现轻度抑郁倾向。
三、护理诊断
1. 慢性疼痛：与膝关节软骨磨损、骨质增生及滑膜炎症有关
2. 躯体活动障碍：与关节疼痛、活动受限及肌力减弱有关
3. 焦虑：与疾病慢性迁延、疼痛反复发作及对预后不确定有关
4. 有跌倒的风险：与膝关节活动受限、肌力下降及平衡功能减退有关
5. 知识缺乏：缺乏膝关节炎自我管理及康复训练相关知识
6. 睡眠形态紊乱：与夜间关节疼痛及僵硬感有关
7. 营养失调风险：与活动减少导致代谢减慢及饮食结构不合理有关
四、护理目标
（一）短期目标（1周内）
1. 患者疼痛程度减轻，VAS评分降至4分以下
2. 掌握2-3种非药物止痛方法
3. 能够独立完成股四头肌等长收缩训练
4. 未发生跌倒事件
（二）中期目标（4周内）
1. 膝关节活动度改善：屈曲达115°，伸直达0°
2. TUG试验时间缩短至12秒以内
3. 掌握完整的家庭康复训练方案
4. 焦虑评分降至正常范围（SAS<50分）
（三）长期目标（3个月内）
1. WOMAC评分降低至30分以下
2. 能够独立完成日常活动，Barthel指数达90分以上
3. 建立健康的生活方式，体重减轻3kg
4. 掌握疾病自我管理技能，能够识别急性发作征象
五、护理措施
（一）疼痛管理
药物干预：遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日1次（餐后服用），双氯芬酸钠凝胶外用，每日3次，涂抹于膝关节周围。用药期间监测患者胃肠道反应及肝肾功能，告知患者可能出现的不良反应及应对方法。急性疼痛加重时，可临时给予对乙酰氨基酚500mg口服，每6小时一次，24小时总量不超过2000mg。
物理治疗：急性期（48小时内）采用冷敷疗法，每次15-20分钟，每日3次；缓解期改用温热疗法，使用红外线灯照射，距离30-50cm，每次20分钟，每日2次。指导患者正确使用家用理疗仪，设置温度45-50℃，避免烫伤。超声波治疗每周2次，每次15分钟，连续治疗4周为一疗程，促进局部血液循环及炎症吸收。
运动疗法：疼痛缓解期（VAS<4分）开始进行低强度运动，包括直腿抬高训练（仰卧位，腿伸直抬高30°，保持10秒，每组10次，每日3组）、靠墙静蹲（背部贴墙，屈膝45°，保持30秒，每组5次，每日2组）。运动时采用疼痛控制原则，即运动后疼痛不超过VAS 3分，且1小时内可缓解。
（二）康复训练
肌力训练计划：制定渐进式肌力训练方案，第1-2周进行等长收缩训练，包括股四头肌静力收缩（每次收缩10秒，放松5秒，每组20次）和腘绳肌等长收缩训练；第3-4周增加等张训练，使用弹力带进行膝关节屈伸抗阻训练，阻力逐渐增加；第5-12周进行渐进性抗阻训练，使用沙袋负重直腿抬高，从0.5kg开始，每周增加0.5kg，最大不超过3kg。
关节活动度训练：采用持续被动运动（CPM）机辅助训练，初始角度设置为屈曲60°，伸直-5°，每日1次，每次30分钟，每周增加屈曲角度5-10°，直至达到120°。指导患者进行主动-辅助关节活动度训练，坐位垂腿练习（利用重力自然下垂）和仰卧位抱膝练习（双手抱小腿向躯干方向拉动），每个动作保持15-30秒，重复10次，每日2组。
平衡与步态训练：从双足站立开始，逐渐过渡到单足站立（每次30秒，每日3组），使用平衡板进行进阶训练。步态训练采用"足跟-足尖"步行法，步幅控制在30-40cm，每日步行3次，每次10-15分钟，逐渐增加至每日30分钟。指导患者正确使用手杖，手杖应握于健侧手，与患侧足同时迈步，减轻患侧膝关节负重。
水中运动：病情稳定后（4周后）开展水中运动，每周2次，每次30分钟。水中运动包括：水中步行（水深至腰部）、漂浮位踢腿、水下划圈等动作，利用水的浮力减轻关节负荷，同时提供阻力训练。运动后监测关节肿胀及疼痛变化，出现异常及时调整训练强度。
（三）药物治疗管理
用药指导：建立药物服用时间表，将塞来昔布（每日早餐后）、氨糖软骨素（每日早晚餐后）等药物与日常作息结合，提高依从性。使用药盒进行分装，标注早中晚剂量，避免漏服。告知患者非甾体抗炎药可能出现的胃肠道反应，指导饭后服用，并配合胃黏膜保护剂（如硫糖铝）。
疗效监测：每周评估药物疗效，记录疼痛评分、关节肿胀程度及活动改善情况。使用药物不良反应记录表，监测有无腹痛、黑便（胃肠道出血征象）、皮疹等症状。每月复查肝肾功能及血常规，特别是长期服用非甾体抗炎药的患者，警惕药物性肝损伤及血小板减少。
关节腔注射护理：对于关节积液明显患者，配合医生进行关节腔穿刺抽液并注射玻璃酸钠，注射后按压穿刺点5分钟，用弹性绷带加压包扎24小时。指导患者注射后24小时内避免剧烈活动，观察有无局部红肿、发热等感染征象，注射后第3、7天复诊评估疗效。
（四）日常生活指导
体重管理：制定个性化减重计划，目标3个月内减重3kg，6个月减重5kg。计算每日所需热量（25kcal/kg×理想体重65kg=1625kcal），设计低热量、高纤维饮食方案，减少精制碳水化合物及饱和脂肪酸摄入。每周监测体重1次，固定时间（晨起空腹）、固定条件（排空膀胱、穿轻便衣物）测量，绘制体重变化曲线图。
关节保护：指导患者避免膝关节负重过大的动作，如深蹲（膝关节屈曲>90°）、爬楼梯（每日不超过3层）、提重物（不超过5kg）等。选择合适的 footwear，推荐穿缓冲性能好的运动鞋，鞋底厚度2-3cm，鞋跟高度<3cm。使用助行器具（手杖）减轻关节负荷，手杖高度调整至站立时肘部屈曲30°为宜。
环境改造：评估患者家庭环境，提出改造建议：将蹲厕改为坐厕，浴室安装扶手及防滑垫，卧室床高度调整至45-50cm（便于起坐），常用物品放置在腰部高度（避免弯腰或踮脚取物）。提供家居安全 checklist，消除地面障碍物，改善室内照明，降低跌倒风险。
睡眠优化：创建良好睡眠环境，保持卧室温度18-22℃，湿度50-60%，使用遮光窗帘及白噪音机。指导患者睡前1小时避免使用电子设备，可进行温水泡脚（水温40℃，15分钟）及渐进性肌肉放松训练。睡眠时采用仰卧位，在双膝关节下方放置厚度约5cm的软枕，保持膝关节轻度屈曲（15°），减轻夜间疼痛。
（五）心理护理
认知行为干预：采用ABC理论帮助患者调整对疼痛的认知，识别负性自动思维（如"我的膝盖彻底坏了"），通过证据检验（如"虽然疼痛但仍能行走"）建立合理认知。教授疼痛日记记录方法，包括疼痛强度、诱因、缓解方式及情绪变化，增强对疾病的掌控感。
放松训练：每日进行2次放松训练，包括腹式呼吸（每分钟8-10次，每次5分钟）、渐进性肌肉放松（从脚趾到头部逐组肌肉先紧张后放松）及引导式想象（想象疼痛部位有暖流流过）。提供放松训练音频，指导患者利用手机APP进行正念冥想，每日10分钟。
社会支持：鼓励患者家属参与护理计划，培训家属协助进行家庭康复训练的方法。介绍患者加入膝关节炎病友互助小组，分享康复经验。联系社区服务中心，提供居家护理及送餐服务信息，减轻家庭照护负担。
六、并发症预防与处理
（一）关节僵硬
预防措施：每2小时进行一次关节活动，包括主动屈伸（尽可能达到最大范围）和被动按摩。夜间使用膝关节矫形器保持伸直位，防止屈曲挛缩。指导患者避免长时间保持同一姿势，久坐（>1小时）后应起身活动5分钟。
处理方法：出现关节僵硬时，先进行温热疗法15分钟，再进行主动-辅助关节活动度训练。必要时采用关节松动术，由康复治疗师进行手法松动，每周2次。严重僵硬患者可短期使用口服肌肉松弛剂（如乙哌立松50mg，每晚睡前服用），连续使用不超过1周。
（二）肌肉萎缩
监测指标：每周测量大腿周径（髌骨上缘15cm处），两侧对比，若患侧较健侧缩小>2cm提示明显肌萎缩。采用徒手肌力检查法（MMT）评估股四头肌肌力，每周1次。
干预措施：制定强化肌力训练方案，增加等长收缩训练次数至每日4组，每组20次。采用神经肌肉电刺激（NMES）辅助治疗，电极置于股四头肌肌腹，每日1次，每次20分钟，刺激强度以引起肌肉明显收缩但无疼痛为宜。增加蛋白质摄入至1.2-1.5g/kg体重，优质蛋白占比>50%。
（三）下肢深静脉血栓
风险评估：采用Caprini血栓风险评估模型，患者得分为6分（高龄、活动受限、肥胖），属于高风险人群。
预防措施：卧床时抬高下肢15-30°，促进静脉回流。每日进行踝泵运动（勾脚-伸脚），每小时10次，每次10个循环。穿戴医用弹力袜（大腿型，压力20-30mmHg），白天持续穿戴，夜间脱下。遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日1次，预防血栓形成。
监测方法：每日观察下肢有无肿胀、皮肤温度升高及色泽改变，测量双下肢周径（髌骨下缘10cm处），差异超过2cm提示可能存在血栓。每周监测D-二聚体水平，异常升高时及时进行下肢静脉超声检查。
（四）跌倒预防
环境干预：移除家中地毯边缘、电线等障碍物，浴室安装扶手和防滑垫，走廊及卧室安装感应夜灯。将常用物品放置在伸手可及的高度，避免攀爬取物。
平衡训练：每日进行平衡训练，包括单腿站立、足跟走、足尖走等，逐渐增加难度。使用平衡板进行进阶训练，从睁眼到闭眼，从双脚到单脚，每次训练10分钟。
应急准备：为患者配备跌倒报警器，随身携带紧急联系电话。指导患者跌倒时的自我保护方法（尽量向侧面跌倒，避免用手撑地），以及跌倒后的起身技巧（先侧卧，再用手臂支撑坐起，最后缓慢站起）。
七、护理效果评价
（一）疼痛改善
干预4周后，患者静息VAS评分降至2分，活动时VAS评分4分，夜间疼痛基本消失，睡眠质量明显改善。能够说出3种非药物止痛方法（冷敷、放松训练、穴位按摩），并正确演示操作。止痛药使用剂量减少，塞来昔布改为隔日服用，未再使用临时止痛药。
（二）功能恢复
膝关节活动度明显改善：屈曲达115°，伸直0°，较入院时增加15°。股四头肌肌力恢复至5级，能够完成单腿站立30秒。TUG试验时间缩短至10秒，Barthel指数评分提高至85分，可独立完成上下楼梯、穿脱鞋袜等日常活动。
（三）心理状态
SAS焦虑评分降至45分，患者表示对疾病预后有信心，能够主动配合康复训练。家庭照护者掌握基本护理技能，家庭康复训练得以持续进行。患者加入病友互助小组，社交活动增加，抑郁情绪明显缓解。
（四）知识掌握
采用问答法评估健康知识掌握情况，患者能够正确回答膝关节炎病因、诱发因素、药物注意事项等80%以上问题。能够独立完成康复训练计划，正确演示所有训练动作，并说出动作要领及注意事项。掌握体重管理方法，能够制定一周饮食计划，体重较入院时减轻2kg。
八、出院指导与延续护理
（一）出院计划
制定详细的家庭康复训练计划，包括训练项目、频次、强度及注意事项，制作图文并茂的训练手册。安排出院后1周、2周、1个月、3个月的随访计划，采用电话随访与门诊复查相结合的方式。提供康复训练记录表，指导患者每日记录训练完成情况及疼痛评分。
（二）自我管理指导
指导患者识别疾病急性发作征象（疼痛加剧、关节明显肿胀、发热），出现上述情况时应减少活动，局部冷敷，及时就医。教授关节保护技巧，如避免长时间蹲跪、提重物时使用推车、选择合适的运动方式（游泳、骑自行车）。提供饮食指导手册，推荐富含钙、维生素D及Omega-3脂肪酸的食物，限制高糖、高脂食物摄入。
（三）延续护理服务
联系社区康复中心，安排患者出院后继续进行专业康复训练，每周2次。通过医院微信公众号提供在线咨询服务，解答患者康复过程中的问题。定期组织健康教育讲座，邀请出院患者参加，分享康复经验。建立远程监测系统，患者通过智能手环记录每日活动量及疼痛评分，医护人员实时监测并调整康复计划。
九、总结与反思
本案例通过多维度评估制定个性化护理方案，采用药物与非药物相结合、专业治疗与家庭康复相衔接的综合干预措施，有效缓解了患者的疼痛症状，改善了关节功能，提高了生活质量。在护理过程中，我们发现：①早期介入康复训练可有效预防肌肉萎缩和关节僵硬；②患者的心理状态对康复效果有显著影响，需加强心理护理；③家庭支持系统的建立是长期康复的重要保障。
存在的不足：①患者对体重管理的依从性有待提高，需进一步加强饮食指导和行为干预；②远程康复监测系统尚未完善，无法实时调整训练方案；③社区康复资源有限，影响延续护理效果。未来将针对这些问题进行改进，探索"医院-社区-家庭"一体化的康复模式，为膝关节炎患者提供全程、连续的护理服务。
通过本个案护理，深刻体会到膝关节炎护理需要多学科协作（骨科、康复科、营养科、心理科），采用生物-心理-社会医学模式，关注患者整体健康需求。同时，应重视健康教育的作用，提高患者自我管理能力，实现从"被动治疗"到"主动健康"的转变，最终达到延缓疾病进展、改善生活质量的目标。