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孕妇酮症酸中毒护理措施
孕妇酮症酸中毒（Ketoacidosis in Pregnancy, KAP）是妊娠期一种严重的代谢紊乱急症，主要由胰岛素绝对或相对不足、脂肪分解加速导致酮体（乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮）在体内蓄积引起。其起病急、进展快，若不及时救治，可导致胎儿窘迫、胎死宫内、孕妇昏迷甚至死亡。因此，临床护理需围绕快速纠正代谢紊乱、严密监测母胎状态、预防并发症三大核心目标，实施精细化、多维度的综合护理。
一、急救期护理：快速纠正代谢紊乱与循环衰竭
急救期护理的关键在于迅速恢复有效循环血量、降低血糖、纠正电解质紊乱和酸中毒，为后续治疗争取时间。
（一）紧急建立静脉通路与液体复苏
· 静脉通路选择：立即建立至少两条外周静脉通路，优先选择上肢粗直静脉（如肘正中静脉、贵要静脉）。若外周穿刺困难，需协助医生进行深静脉置管（如颈内静脉、锁骨下静脉），确保液体和药物能快速输注。
· 液体选择与输注顺序：
1. 初始阶段（第1小时）：输注0.9%生理盐水，速度为1000-1500ml/h，以快速扩充有效循环血量，纠正休克。
2. 后续阶段：根据血压、心率、尿量及血钠水平调整。若血钠正常或偏高，可改为0.45%低渗盐水；若血糖降至13.9mmol/L以下，需在生理盐水中加入5%葡萄糖，防止低血糖并促进酮体氧化。
· 监测指标：每30分钟测量血压、心率、呼吸，记录尿量（目标：每小时>30ml），观察皮肤弹性、黏膜湿润度等脱水改善情况。
（二）胰岛素治疗的精准护理
· 胰岛素给药方式：采用小剂量胰岛素持续静脉泵入，初始剂量为0.1U/kg/h（如孕妇体重60kg，初始剂量为6U/h）。严禁皮下注射胰岛素，因其吸收不稳定，易导致血糖波动过大。
· 血糖监测频率：治疗初期每1小时监测一次血糖，待血糖降至13.9mmol/L以下并稳定后，可改为每2小时监测一次。
· 剂量调整原则：
o 若血糖下降速度**>3.9mmol/L/h**，维持当前胰岛素剂量。
o 若血糖下降速度**<2.8mmol/L/h**，则将胰岛素剂量增加50%（如从6U/h增至9U/h）。
o 当血糖降至13.9mmol/L时，需在生理盐水中加入5%葡萄糖，并将胰岛素剂量减半（如从6U/h降至3U/h），使血糖维持在8.3-11.1mmol/L之间，避免低血糖。
（三）纠正电解质紊乱与酸中毒
· 补钾治疗：
o 时机：在开始胰岛素治疗后，若尿量>30ml/h且血钾<5.5mmol/L，立即静脉补钾。
o 剂量与浓度：通常将10%氯化钾15-20ml加入500ml液体中，浓度不超过0.3%，输注速度为10-20mmol/h（约10%氯化钾10ml含钾13.4mmol）。
o 监测：每2小时监测一次血钾，目标维持在4.0-5.5mmol/L。若血钾<3.5mmol/L，需加快补钾速度，但每小时补钾量不超过20mmol。
· 补碱治疗：仅在血pH<7.0或HCO₃⁻<5mmol/L时考虑。缓慢静脉输注5%碳酸氢钠（如50ml加入200ml生理盐水中，输注时间>30分钟），避免快速补碱导致脑脊液pH反常降低、低钾血症或组织缺氧加重。
二、病情监测：多维度评估母胎状态
（一）孕妇生命体征与代谢指标监测
· 核心指标监测频率表：
监测指标
监测频率
目标范围
血糖
急救期每1小时，稳定后每2-4小时
8.3-11.1mmol/L（治疗中）
血酮体（β-羟丁酸）
每2-4小时
<0.3mmol/L（正常）
血气分析（pH、HCO₃⁻）
每2-4小时
pH>7.3，HCO₃⁻>18mmol/L
电解质（钾、钠、氯）
每2-4小时
钾4.0-5.5mmol/L，钠135-145mmol/L
肝肾功能、心肌酶
每日1次
无明显异常升高
· 神经系统监测：密切观察意识状态（清醒、嗜睡、昏迷）、瞳孔大小及对光反射，警惕脑水肿或低血糖性昏迷。若孕妇出现头痛、呕吐、烦躁不安或意识障碍加重，需立即报告医生，行头颅CT或MRI检查。
（二）胎儿宫内状况监测
· 胎心监护：持续进行电子胎心监护（EFM），观察胎心基线、变异、加速及减速情况。若出现晚期减速或变异减速，提示胎儿宫内窘迫，需立即采取左侧卧位、吸氧（5-8L/min），并通知医生评估终止妊娠的时机。
· 胎动计数：若孕妇意识清醒，指导其每日早、中、晚各计数胎动1小时，每小时胎动≥3次为正常。若胎动减少或消失，需警惕胎儿宫内缺氧。
· 超声检查：每日进行超声检查，评估羊水量（羊水指数<5cm为羊水过少）、胎儿生物物理评分（BPS≤6分提示胎儿窘迫）及脐动脉血流S/D比值（孕晚期S/D>3提示胎盘功能减退）。
三、并发症预防与护理
（一）感染预防
· 感染源控制：KAP常继发于呼吸道、泌尿道或生殖道感染，需每日进行肺部听诊、尿常规检查，观察有无咳嗽、尿频尿急、阴道分泌物异常等感染征象。
· 无菌操作：进行静脉穿刺、导尿等操作时，严格遵守无菌原则。每日更换输液管路、导尿管，保持穿刺部位清洁干燥。
· 抗生素应用：若存在明确感染，遵医嘱及时使用广谱抗生素（如头孢类），并观察药物疗效及不良反应（如皮疹、腹泻）。
（二）脑水肿与肺水肿护理
· 脑水肿预防：避免液体输注过快（尤其是低渗液体），控制血糖下降速度（每小时不超过5.6mmol/L）。若出现颅内压增高表现（如头痛、呕吐、视神经乳头水肿），立即给予20%甘露醇快速静脉滴注（125ml，30分钟内输完），并抬高床头30°。
· 肺水肿预防：严格控制输液量及速度，监测中心静脉压（CVP），维持CVP在5-12cmH₂O。若出现呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，立即给予高流量吸氧（面罩8-10L/min）、呋塞米静脉注射，并协助医生进行气管插管等抢救措施。
（三）低血糖与低血钾护理
· 低血糖预防：当血糖降至13.9mmol/L以下时，必须在液体中加入葡萄糖。若孕妇出现心慌、手抖、出冷汗等低血糖症状，立即监测血糖，若<3.9mmol/L，给予50%葡萄糖20-40ml静脉推注。
· 低血钾预防：见尿补钾，避免在尿量<30ml/h时补钾。若出现四肢无力、腹胀、心律失常（如室性早搏），提示低钾血症，需立即复查血钾并调整补钾剂量。
四、孕期管理与健康教育
（一）孕期血糖管理
· 血糖监测方案：指导孕妇使用家用血糖仪，每日监测空腹血糖（目标：3.3-5.3mmol/L）及餐后2小时血糖（目标：<6.7mmol/L）。每周至少监测1次夜间血糖，防止夜间低血糖。
· 饮食指导：
o 总热量：根据孕周及体重计算，孕早期每日2000-2200kcal，孕中晚期每日增加300-500kcal。
o 营养素比例：碳水化合物占50%-55%（选择低GI食物，如全麦面包、燕麦、豆类），蛋白质占15%-20%（如鱼、禽、蛋、奶），脂肪占25%-30%（以不饱和脂肪为主，如橄榄油、坚果）。
o 餐次安排：每日5-6餐（3次主餐+2-3次加餐），避免暴饮暴食，睡前加餐可预防夜间低血糖。
· 运动指导：在血糖控制稳定的前提下，进行适度运动，如散步（每日30分钟）、孕妇瑜伽等。避免剧烈运动，运动时间宜在餐后1小时，防止低血糖。
（二）预防酮症复发的教育
· 识别早期症状：告知孕妇酮症酸中毒的早期表现，如口渴、多饮、多尿加重、恶心呕吐、乏力、呼气有烂苹果味，一旦出现需立即就医。
· 应激情况处理：孕期若出现感冒、发热、呕吐、腹泻等应激状态，易诱发酮症。指导孕妇在此期间增加血糖监测频率，若进食不足，可适量饮用含糖饮料（如橙汁）补充碳水化合物，并及时联系医生调整胰岛素剂量。
· 定期产检：强调定期产检的重要性，孕早期每4周一次，孕中晚期每2周一次，孕36周后每周一次。每次产检需检测血糖、尿常规（查看尿酮体），以便及时发现异常。
（三）心理支持与家庭协作
· 心理疏导：KAP起病急，孕妇及家属易产生焦虑、恐惧情绪。护理人员需耐心解释病情及治疗方案，告知积极配合治疗的重要性，增强其信心。鼓励孕妇表达内心感受，必要时请心理医生进行专业干预。
· 家庭支持：指导家属参与护理过程，如协助监测血糖、准备饮食、陪伴散步等。鼓励家属给予孕妇情感支持，营造温馨的家庭氛围，减轻其心理负担。
五、分娩期与产后护理
（一）分娩期护理
· 分娩时机选择：若KAP得到有效控制，胎儿宫内状况良好，可在严密监测下继续妊娠至足月。若病情严重或胎儿窘迫，需立即终止妊娠。分娩方式根据宫颈条件、胎儿情况及孕妇病情综合判断，若存在胎儿窘迫或宫颈不成熟，多行剖宫产术。
· 分娩期监测：
o 血糖监测：每1-2小时监测一次血糖，维持血糖在5.6-7.8mmol/L。若血糖升高，静脉泵入胰岛素（剂量根据血糖调整）；若血糖偏低，输注5%葡萄糖。
o 酮体监测：每4小时检测一次尿酮体，直至分娩结束。
o 母胎监护：持续胎心监护，观察产程进展，避免产程过长导致疲劳和代谢紊乱加重。
（二）产后护理
· 胰岛素调整：产后胎盘排出，拮抗胰岛素的激素（如胎盘生乳素）水平骤降，胰岛素需求量明显减少。需立即减少胰岛素剂量（通常为产前剂量的1/3-1/2），并根据血糖监测结果逐步调整。若孕妇无糖尿病史，产后可停用胰岛素，仅监测血糖即可。
· 新生儿护理：新生儿出生后易发生低血糖，需在出生后30分钟内监测血糖，若<2.2mmol/L，立即给予10%葡萄糖2-4ml/kg静脉推注。同时观察新生儿有无呼吸窘迫、低体温、抽搐等异常表现，做好保暖、吸氧等护理。
· 母乳喂养指导：鼓励产妇尽早母乳喂养，母乳喂养可促进子宫收缩，降低产后血糖水平。指导产妇正确的哺乳姿势和含接姿势，若产妇血糖较高，需在哺乳前监测血糖，防止低血糖。
六、护理效果评价与出院指导
（一）护理效果评价
· 代谢指标恢复情况：血糖、血酮体、血气分析及电解质恢复正常，无代谢紊乱遗留问题。
· 母胎结局：孕妇未出现严重并发症（如脑水肿、肺水肿），胎儿顺利分娩，无窒息或神经系统损伤。
· 自我管理能力：孕妇能正确监测血糖、识别酮症早期症状、掌握饮食和运动原则。
（二）出院指导
· 用药指导：若产后仍需胰岛素治疗，指导孕妇正确注射胰岛素（部位选择腹部、大腿外侧，轮换注射），并告知药物储存方法（未开封的胰岛素需冷藏，已开封的可室温保存4周）。
· 复查安排：出院后1周、2周、4周复查血糖、尿常规。若为妊娠期糖尿病患者，产后6-12周需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），筛查是否转为永久性糖尿病。
· 生活方式指导：保持健康的饮食习惯，控制体重，适当运动，避免肥胖。告知孕妇未来再次妊娠时，KAP复发风险较高，需提前咨询医生，进行孕前血糖管理。
孕妇酮症酸中毒的护理是一项系统工程，需要急救期的快速响应、治疗期的精准监测、恢复期的全面管理及出院后的长期随访。通过多学科协作（产科、内分泌科、新生儿科）和精细化护理，可显著改善母胎结局，降低并发症发生率。护理人员需不断提升专业素养，为孕妇提供全程、优质的护理服务，保障母婴安全。