医学课件-《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》.ppt

,This headline uses Arial 28 pt bold blue,This main bullet point uses Arial 24 pt bold,black,This is sub-bullet point in Arial 20 pt bold black,This third level in Arial 18 pt bold black,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,营养治疗对慢性肾脏病的意义,营养治疗的实施方案,实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测,附录,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,限制蛋白质饮食,是治疗慢性肾脏病（,CKD,）、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节,施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，建议给病人,同时补充复方,-,酮酸制剂或必需氨基酸制剂,补充,复方,-,酮酸制剂,在延缓肾损害进展上,疗效优于必需氨基酸制剂,营养治疗对慢性肾脏病意义,Effects of a KA/AA-supplemented VLPD on,the progression of advanced renal failure,MDRD,No.of patients:n=66,GFR:7.5-24 ml/min/1.73 m,2,-0.392 0.068,ml/min/month,-0.250 0.072,ml/min/month,a,-0.533 0.074,ml/min/month,b,Clin,.,Nephrol,1998;50,273-283,a,b are significantly different,p0.008,a,b,c,are significantly different,p0.028,低蛋白饮食加复方,-,酮酸制剂治疗的益处：,减轻氮质血症，,改善代谢性酸中毒,营养治疗对慢性肾脏病意义,补充机体所缺氨基酸，,改善蛋白质代谢,减轻胰岛素抵抗，,改善糖代谢,增加脂酶活性，,改善脂代谢,降低血磷，增加血钙，,减轻继发性甲状旁腺功能亢进,减少蛋白尿排泄，,延缓,CKD,进展,营养治疗对慢性肾脏病的意义,营养治疗的实施方案,实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测,附录,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,透析前慢性肾脏病,非糖尿病肾病,糖尿病肾病,维持性透析治疗的慢性肾脏病,血液透析,腹膜透析,营养治疗实施方案,蛋白入量,热量摄入,其他元素,1.,透析前慢性肾脏病（非糖尿病肾病）,蛋白入量,CKD,出现后,宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量不超,0.8g/kgd,GFR,从中度下降（,60ml/min1.73m,2,）,，,推荐蛋白入量,0.6g/kgd,，,并可补充复方,-,酮酸制剂,0.12g/kgd,GFR,重度下降（,25ml/min1.73m,2,）,，病人对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量可减至,0.4g/kgd,，并补充复方,-,酮酸制剂,0.20g/kgd,在低蛋白饮食中，约,50%,蛋白应为高生物价蛋白,营养治疗实施方案,GFR 2555ml/min,时,低蛋白饮食,0.58g/kg/d,GFR 25ml/min,时,极低蛋白饮食,0.28g/kg/d,-,酮酸制剂,/必需氨基酸,营养治疗实施方案,90年代初,MDRD,试验,研究组,B,低蛋白饮食 极,低蛋白饮食,设计入量 0.58,g/kg.d 0.28 g/kg.d,实际入量 0.73,g/kg.d,0.48 g/kg.d,营养治疗实施方案,90年代初,MDRD,试验,GFR,25ml/min,时,（,相当,CRD 1,3,期,）,蛋白入量,0.75g/kg/d,GFR,25ml/min,时,（相当,CRD 4,5,期）,蛋白入量,0.60g/kg/d,营养治疗实施方案,2002,年,K/DOQI,CRD,指南,GFR,50ml/min,时,低蛋白饮食,0.60g/kg/d,2003,年,罗马,会议,专家共识,营养治疗实施方案,营养治疗实施方案,能量的摄入,实施,低蛋白饮食治疗时，,热量摄入,需维持于,30,35kcal/kg d,其它营养素,各种维生素及叶酸应充分补充,磷入量,应限制在,800mg/d,以下(最佳入量为,500mg/d,),2.,透析前慢性肾脏病（糖尿病肾病）,蛋白入量,临床肾病期（,期,）起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量不超过,0.8g/kgd,从,GFR,下降，,应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量,0.6g/kgd,，并可同时补充复方,a,-,酮酸制剂,0.12g/kgd,营养治疗实施方案,临床,DN,病人,GFR,正常时,蛋白入量,0.80g/kg/d,临床,DN,病人,GFR,下降时,蛋白入量,0.60g/kg/d,2003,及,2004,年,ADA,DN,指南,营养治疗实施方案,营养治疗实施方案,热量摄入,实施低蛋白饮食治疗时，,热量摄入,基本与非糖尿病肾病病人相似,肥胖的,2,型糖尿病,病人需适当限制热量,（总热量摄入可,减少,250,500 kcal/d,），直至达到标准体重,由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺,热量往往只能从碳水化合物补充,，必要时应,注射胰岛素,保证碳水化合物利用,其它营养素,基本与非糖尿病肾病 病人相似,营养治疗实施方案,3.,维持性,血液,透析,（,MHD),蛋白质的摄入,稳定的,MHD,病人,的每日蛋白质摄入量为,1.2g/kgd,当病人,合并高分解状态的急性疾病时,，蛋白入量应增加至,1.3g/kgd,其中,50%,应为高生物价蛋白,能量的摄入,每日能量摄入推荐为,35kcal/kgd；,60,岁以上、活动量较小、,营养状态良好者,，,可较少至,30,35kcal/kgd,其他元素摄入,供给各种维生素、叶酸及铁,营养治疗实施方案,4.维持性腹膜透析,(,CPD,),蛋白质的摄入,稳定的,CPD,病人,的每日蛋白质摄入量为,1.2,1.3g/kgd,其中至少,50%,应为高生物价蛋白,能量的摄入,与维持性血液透析病人相同,入,其他元素摄入,供给各种维生素、叶酸,营养治疗对慢性肾脏病的意义,营养治疗的实施方案,实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测,附录,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,在实施低蛋白饮食治疗时，一定要注意防止营养不良发生,关键预防措施：,制订合理的低蛋白饮食治疗方案,对病人的营养状态进行密切监测,防止病人营养不良,合理的低蛋白饮食,治疗方案：,适量蛋白入量(0.6,g/kg/,d),足量热卡(3035,kcal/,kg/,d）,各种必需营养素,(,如,维生素、,叶酸,和铁,),发挥,低蛋白饮食疗效，避免营养不良,防止病人营养不良,在实施低蛋白饮食治疗时，必须对病人,治疗顺从性,及,营养状况,进行密切指标的监测，,以防营养不良发生,营养治疗实施的监测,1.,患者饮食治疗顺应性的监测,蛋白入量监测,：,氮表现率蛋白相当量（,PNA,）或蛋白分解代谢率（,PCR,）是反映慢性肾病患者总的蛋白质分解和蛋白质摄入情况的临床指标,测定病人,24,小时尿尿素排泄量,，腹膜透析病人还应测,24,小时腹透液尿素排泄量,，然后计算,PNA,或,PCR,，,在氮平衡情况下，其值是应与蛋白入量相等的临床指标,营养治疗实施的监测,热量摄入监测：,根据,病人,3,日饮食记录,，来计算病人,实际摄入热量,2.,营养状态的评估,CKD,病人从,GFR,60 ml/min,起,即易发生营养不良，故应从此开始监测；病人,实施低蛋白饮食治疗后,，更应规律地密切监测，,治疗初或存在营养不良时推荐每月监测,1,次，而后每,2,3,月监测,1,次,营养治疗实施的监测,多种检测方法的结合可使营养不良的判断更具有敏感性和特异性,人体测量,:,包括体重指数(,BMI,)、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等,生化指标,:,包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等,主观综合营养评估,(SGA),营养治疗对慢性肾脏病的意义,营养治疗的实施方案,实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测,附录,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,附 录,慢性肾脏病（,CKD）,定义及分期,肾小球滤过率,（,GFR）,计算公式,氮表现率蛋白相当量,(,nPNA,),计算公式,主观综合性营养评估,(,SGA,),说明,