轮状病毒性肠炎-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,轮状病毒感染的诊疗进展,世界健康问题,腹泻是一个世界公共健康问题,每年1亿5千万人发病.,是婴幼儿死亡的第二大病因.,全世界约有90万/年儿童死于RV感染.,在我国，02岁婴幼儿约有1000万/年患,RV,感染，占婴幼儿人数的1/4.,轮状病毒概述,Rota Virus,RV,RV的概述,73年澳大利亚科学家发现，,HRV,属,呼肠孤病毒科.,HRV,是婴幼儿腹泻最重要的病毒病原,.,电镜下RV呈二十面对称球形颗粒,双层衣壳,外型似车轮.故命名为,“,轮状病毒”.,抗原内壳蛋白VP6分为A.B.C.D.E.F.G七个群.,A群-是婴幼儿腹泻最重要的病毒病原.,A组轮状病毒-依据外壳蛋白VP7的不同分为14个G血清型，即G1G14型.,婴幼儿腹泻的主要是G1、G2、G3、G4型轮状病,毒.,RV的概述,73年澳大利亚科学家发现，,HRV,属,呼肠孤病毒科.,HRV,是婴幼儿腹泻最重要的病毒病原,.,电镜下RV呈二十面对称球形颗粒,双层衣壳,外型似车轮.故命名为,“,轮状病毒”.,抗原内壳蛋白VP6分为A.B.C.D.E.F.G七个群.,A群-是婴幼儿腹泻最重要的病毒病原.,A组轮状病毒-依据外壳蛋白VP7的不同分为14个G血清型，即G1G14型.,婴幼儿腹泻的主要是G1、G2、G3、G4型轮状病,毒.,5岁儿童RV腹泻年龄分布,年龄（月）RV 阳性率 累计RV阳性率,0-2 25.3%3.2%,3-5 28.5%11.6%,6-8,42.4%,30.6%,9-11,52.2%,52.6%,12-17,52.8%,84.4%,18-23,46.5%,94%,24-35 33.4%98.8%,36-47 15.9%99.7%,48-59 7.4%100%,轮状病毒腹泻大多发生在623月龄的婴幼儿.,99儿童在3岁以前感染过轮状病毒.,病毒作用机理及病理生理,RV 能否致病取决于感染病毒的数量、机体免疫状态及 生理特征.,入侵病毒量多及,免疫功能低下,，,有助于病毒侵入.,肠上皮刷状缘的,乳糖酶,（,为轮状病毒受体,）含量较多时，如婴儿，则容易感染RV.,随年龄增长，此酶量减少，易感性下降.,RV 通过两个途径引起腹泻：,RV直接损害小肠绒毛上皮细胞，引发病理改变.,RV的代谢产物破坏小肠内皮细胞的正常生理功能引起腹泻.,病毒作用机理及病理生理,RV侵入小肠，通过外壳蛋白Vp4（吸附蛋白）与绒毛上皮细胞上的乳糖酶结合而进入上皮细胞内.,在上皮细胞内增生并使其破坏、脱落.,绒毛上皮细胞破坏，乳糖酶减少，导致乳糖在肠腔内积聚造成小肠及结肠腔内高渗透压，使水分移入肠腔，导致腹泻和呕吐.,腹泻、呕吐严重，导致水、电解质紊乱和酸中毒.,RV的发病机理,1-感染的,吸收性,肠上皮细胞死亡，导致区域性上皮细胞破坏及绒毛变短（,吸收不良）.,2-被破坏的吸收性上皮细胞很快被来自于隐窝的细胞所替代，由不成熟的非吸收性的分泌性细胞所覆盖的微绒毛的性质,（渗透性）：,-无刷状缘.,-无刷状缘产生的,酶.,1,2,RV感染临床表现,潜伏期约23天.,大多症状轻，少数婴儿病情严重甚至致死亡.,症状为水样泻，大使1020次/日，伴呕吐。部份有发热、腹胀.,半数患儿有轻至中度脱水，或伴电解质紊乱.,病程一般57天，少数10天以上.,有免疫功能者，可发生慢性 RV肠炎，长期排病毒，成为传染源.,RV感染临床表现,RV性腹泻,呼吸道-支气管炎、肺炎,心血管-心肌炎,中枢神经系统-脑炎及惊厥,感染性休克,肝炎,急性胰腺炎,儿童I型糖尿病,多脏器功能损害,RV感染肠道外表现,RV可引起呼吸、心血管、中枢等全身多系统病变.,病毒血症:,是造成RV全身播散，肠道外多脏器损伤的主要原因.,RV肠道外感染可导致死亡.,RV性心肌炎、脑炎是导致死亡主要原因.,RV感染-,呼吸系统表现,呼吸系统表现占（81.3%）:,鼻塞、流涕、咳嗽等上感症状.,声嘶急性喉炎症状.,支气管炎、毛细支气管炎、肺炎.,呼吸系统表现多出现在腹泻前12 d（60%）.,RV感染-,循环系统表现,循环系统表现占（70%）:,心音低钝.,窦性心动过速.,T波改变.,心律失常.,房室传导阻滞.,心肌酶谱异常（52.5%）.,RV感染-,神经系统表现,神经系统表现抽搐（6.3%）:,为无热惊厥.,抽搐均发生在腹泻开始3 d之内.,抽搐13次，持续一般35 min，均为全身大发作.,抽搐后全身情况可，无神志异常，无神经系统阳性体征.,RV腹泻的,特点,腹泻前2天约70%病例，有发热、咳嗽等呼吸道症状-易误诊为“感冒”,喷射状水样,腹泻,，每日腹泻次数约数十次，伴有,高烧,（38-40）、,呕吐,等。,腹泻特点：,次数多、量多、水分多,呈水样腹泻；腹泻物为米汤或蛋花样；有恶臭，但无血及粘液。（有别于细菌性腹泻）大便常规检查主要为脂肪球。,导致脱水、电解质紊乱及酸中毒。,腹泻分类,-,根据病程,病程,2周,2周,2月,2月,急 性,迁延性,慢性腹泻,RV,腹泻并发症,脱水,胃肠道并发症,:,继发性碳水化合物（乳糖或蔗糖）吸收不良,蛋白质不耐受（慢性）,顽固性腹泻（慢性）,营养并发症:,营养不良,生长障碍（慢性）,“继发性乳糖不耐受常见于发展中国家，仅次于感染性腹泻”,乳糖,-,母乳中天然糖分,乳糖能促进:,健康肠道菌群,钙吸收更好,软化大便,乳糖与乳糖酶,上皮细胞刷状缘,正常小肠绒毛,乳糖酶产生于小肠上皮细胞刷状缘的顶端,乳糖酶分泌将停止,腹泻时液体,迅猛、快速的通过肠道,极强的机械性损害,小,肠上皮细胞刷状缘很容易被损害.,乳糖酶分泌停止！,乳糖不耐受与腹泻的关系,50-77%因腹泻就诊的婴儿有乳糖不耐受,急性腹泻后可以耐受乳糖的婴儿百分比,腹泻时，往往也会出现蔗糖不耐受，因为蔗糖与乳糖一样都是双糖蔗糖酶与乳糖酶一样，都产生于小肠上皮细胞刷状缘,.,乳糖和蔗糖增加肠道渗透压,对渗透压的影响,乳糖,(明显增加),蔗糖,(明显增加),麦芽糖糊精,(几乎无影响),渗透压是由溶液中溶质的数量决定的,腹泻的恶性循环,急性腹泻 粘膜损伤 乳糖不耐受 恶性循环可能延长腹泻的康复,急性腹泻,腹泻,细菌发酵,单糖,渗透压升高I,双糖不耐受,肠道粘膜损伤,腹绞痛,感染,RV感染的,诊断,根据:,流行病学特征.,临床表现、不难诊断.,病原学检测:,电镜、ELISA、PAGE、RT-PCR,轮状病毒抗原,酶联免疫抗原检测（ELISA）试剂盒是检测轮状病毒的快捷、方便、价廉的方法，具有敏感性高，特异性强的特点.,腹泻病的诊疗流程,感染性,非感染性,对症治疗，如口服补液盐，抗腹泻药物,无,有,治愈,治疗无反应,补充液体和电解质,实验室检查,如全血细胞计数、血生化、粪便检查，必要时进行肠镜检查,抗病原治疗 抗腹泻治疗,是否存在如下情况,炎症性血性腹泻,严重脱水,高热,严重腹痛,病程3天,社区爆发,宿主免疫力低下,病史体格检查,依据大便性状估计病原,不同病原患者粪便标本性状不同.,RV水样便的比例要高于其它病原.,痢疾杆菌脓血便的比例明显高于其它病原.,致病性大肠杆菌稀便的比例高于其它病原.,RV抗原检测,双抗体夹心法.,免疫层析金标技术.,快速检测粪便中的Rota Virus抗原.,当粪便中存在Rota Virus抗原会形成,抗体-抗原-金标记抗体的夹心复合物,-,呈现紫红色沉淀线.,RV检测试条,阴性,阳性,以双抗体夹心法为基础，采用免疫层析金标记技术，快速检测粪便中RV抗原。,RV感染的治疗,液体疗法,抗病毒治疗,微生态制剂,抗分泌治疗,抗动力治疗,抗生素,肠道粘膜保护剂,液体疗法,肠道能够吸收水、电介质和营养，鼓励进食.,没有严重呕吐者均推荐口服补液和进食.,严重脱水而又不能口服者应静脉补液.,ORS配方为：,氯化钠3.5克,，碳酸氢钠2.5克，氯化钾1.5克，,葡萄糖20克,加水 1000毫升.,渗透压311mOsm/L,低渗ORS,:,每袋含氯化钠0.65克，枸橼酸钠0.725克，氯化钾0.375克，无水葡萄糖3.375克。溶于250ml温开水中，渗透压为245mOsm/l，儿童开始时50ml/kg，4小时内服用，以后根据脱水程度调整剂量直至腹泻停止。婴幼儿需少量多次给予.,低渗ORS,优点,研究证实，在影响肠道对水和无机盐吸收作用的因素中，渗透压是最重要的因素。,ORS,渗透压由原方的311mOsm/l降低到245mOsm/l，使溶液在小肠迅速吸收，减少静脉输液量.,降低高钠血症的发生率.,在低渗状态下，肠道对水和无机盐的吸收比等渗状态好。不仅避免传统口服补液盐导致的肠道高渗性脱水，而且能够促进水和无机盐的再吸收，减少腹泻量、减少呕吐、缩短疗程.提高补液效果.,抗病毒治疗,1.,利巴韦林,:用量为1015mg/kg/d分肌注或静滴，疗效尚不十分肯定.,2.双嘧达莫:用量35mg/kg/d，分3次口服.,3.西咪替丁:用量1520mg/kg/d，分次静滴或口服.,4.,干扰素,:小剂量干扰素治疗RV性肠炎，5万单位/kg/d肌注，连用7天.,5.分泌型IgA:应用分泌型IgA口服液治疗婴幼儿RV性肠炎，35mg/kg/d，分34次口服，35天为一疗程.,应用抗RV免疫牛初乳治疗婴幼儿RV性肠炎，取得显著疗效.,6.抗A组RV,鸡卵黄,IG:总有效率为87.5.,抗分泌治疗,脑啡肽酶抑制剂,（脑啡肽酶可降解脑啡肽）,通过加强内源性脑啡肽（,enkephlins,）发挥促吸收作用,.,杜拉宝,消旋卡多曲是一种,脑啡肽酶抑制剂,通过保护内源性脑啡肽免受降解，延长消化道内源性脑啡肽的生理活性，降低,c-AMP,在肠粘膜的水平，从而减少水和电解质的过度分泌,。,1.5 mg/kg/,次，,3,次,/,日。总剂量不超过,6mg/Kg/,日。不超过,7,天,.,水杨酸铋剂,有效减少排粪量、缩短病程、吸附毒素、一定的杀菌作用,.,抗动力治疗,Yes：,减少腹泻次数和量.,缓解腹绞痛.,No:,延缓毒素排泄.,降低肠动力，减少肠黏膜吸收.,肠道粘膜保护剂,思密达:,保护肠黏膜、吸附毒素、促进益生菌生长.,儿泻停颗粒剂.,儿泻停颗粒剂-,主要成分,茜草藤,清热、燥湿、解毒,乌 梅,敛涩止泻，酸甘养阴，,治腹泻后脾胃气阴损伤,甘 草,健脾益气，缓急止痛，治腹泻后脾胃气阴损伤,三药合用，共凑清热燥湿、固肠止泻之效。,儿泻停颗粒剂-,主要药效,对因治疗,强效止泻,对症治疗,对因治疗,抑制大肠杆菌,伤寒杆菌,痢疾杆菌,变形杆菌,等致病菌,抑制轮状病毒,抑制胃肠,平滑肌运动,儿泻停,对RV性肠炎疗效,北京儿童医院,南京中医药大学附属医院,安徽中医学院附属医院,安徽省立医院,1.有效：治疗3天，大便次数明显减少至治疗前1/2，性状转好，异常理化指标有所改善.,2.显效：治疗3天，大便次数明显减少（减少至治疗前1/3或以下），性状好，异常理化指标明显.,3.痊愈：治疗3天，大便次数及性状完全恢复正常.,微生态制剂,益生菌的作用,概念：有利于肠道菌群平衡的微生物.,机制：刺激免疫系统、竞争小肠上皮结合位点和调控细菌防治腹泻、菌群平衡.,代表菌种：乳酸杆菌和双歧杆菌.,疗效：改善症状、缩短病程.,促进有益细菌生长.,保护肠道黏膜.,促进肠道吸收.,抗生素的应用,慎用或禁用抗生素.,对病毒均无效.,会导致肠道菌群失调-迁延性腹泻.,RV感染的预防,人类如何应对,RV,侵袭,改善卫生状况,无效,.,提高儿童营养 有助于疾病恢复,.,不能减少轮状病毒感染,.,母乳喂养 有效减少各种腹泻疾病，（母乳含,RV,抗体）,但不能减少8月婴幼儿,RV,腹泻,.,临床治疗,尚无特异有效的治疗药物,.,主要采用对症治疗,.,口服補液治疗 不能有效救治重症患者,.,疫苗接种 减少,RV,腹泻发病率，,明显降低重症,RV,腹泻发病率,.,WHO推荐口服RV活疫苗,能预防婴幼儿RV感染.,有效预防重症RV感染.,对缺乏母体抗体的婴幼儿具 有更高的免疫保护效果.,RV疫苗,是预防和控制轮状病毒性感染唯一有效的手段。,年龄：,2个月3岁的婴幼儿,时间：,710月份（不推荐在秋季腹泻流行季节接种）,接种方式：口服，1次口服1瓶，每年应服1次.,注意事项：,应与使用其他活疫苗间隔2周以上.,与其他灭活疫苗，可同时接种.,使用免疫球蛋白，要与轮状病毒疫苗间隔2周以上.,RV重复感染问题,RV,感染后均可产生抗体，特异性IgG抗体可长时间存在，但有无保护性尚未能肯定.,不同血清型之间无交叉免疫反应。可再次感染.,新生儿及小婴儿受母传抗体保护,.,2月-5岁小儿在此期间可感染RV性腹泻1015次.,RV自然感染抗体水平很低，达不到1：128抗体保护水平.因此，需要口服RV活疫苗.,结 语,腹泻病是发展中国家儿童主要死亡原因之一.,发达国家腹泻病依然常见和多发.,导致感染性腹泻的原因不仅仅是卫生习惯问题.,RV除感染儿童外，成年人也有较高的感染率.,RV感染肠道外表现多样化，以呼吸、循环、神经系统受累多见，可导致多器官损害，提示RV感染存在病毒血症等途径.,肠外损害机制，尚未明确，有待进一步深入研究.,疫苗是防治RV感染唯一有效方法.,急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗10-14天,6个月龄以上，每天补充含元素锌20mg 6个月龄以下，每天补充元素锌10mg,元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg,