系统性红斑狼疮a-.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,系统性红斑性狼疮,空军总医院,伦立德,Rheuma-flowing,古希腊，,“,体液论,”,Gutta(,滴）,-gollt 13-18,世纪，恶性体液滴入衰 弱关节,Willian Heberden 1802,年，各种酸痛和疼痛的 通称,David Dundas 1808,年，急性风湿热的心力 衰竭,AJ Landre-Beavais 1800,年，提出痛风的亚型,-RABC Brodie 1819,年，,RA,是滑膜炎和关节 软骨破坏,Cazenave 1851,年，盘状红斑狼疮,Strempell-Marie 1898,年，,AS,是,RA,的中轴型,Garrod 1907,年，,OA,不同于,RAHargraves 1948,年，,LE,细胞,Schlosstein 1973,年，,HLA-B27,与,AS,风湿病,-,已达数百种,ILAR,：,International League Against Rheumatism 1927,年,PANLAR:Pan American League Against Rheumatism 1944,年,EULAR:European League Against Rheumatism 1947,年,APLAR:Asia Pacific League Against Rheumatism 1963,年,AFLAR:African League Against Rheumatism 1989,年,研究骨骼、关节及其周围软组织（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带）为主要表现的学科,风湿病易感基因,疾病,HLA,基因,频率（）,患者,对照,相对危险度,强直性脊柱炎,B27,90,8,90,瑞特综合征,B27,70,8,40,肠病性关节炎,B27,50,8,10,系统性红斑狼疮,DR2,45,20,3.5,DR3,50,25,3,类风湿关节炎,DR4/DR1,70,30,6,1.,弥漫性结缔组织病,2.,与脊柱炎相关的关节炎,3.,骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）,4.,感染所致风湿综合征,5.,伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病,6.,肿瘤,7.,神经血管疾病,8.,骨及软骨疾病,9.,关节外疾病,10.,其它有关节表现的疾病,分 类,中国患病率,患病人数（万）,RA -0.34%,400,AS -0.26%,300,SLE-0.07%,65,SS -0.33%-0.77%,800,OA -10.6%16-30,岁,14.8%31-40,岁,3000,29.1%41-50,岁,95.9%60,岁,风湿病的共同特点,反复发作,临床症状,:,发热、皮疹、关节炎、浆膜炎、淋巴结肿大等,多系统损害：心、肺、肾、消化、神经、血液、骨骼肌肉,血清学检查：多种自身抗体,现 状,患者多,误诊误治多,专科医生少,发展快,易误诊的风湿病,系统性红斑狼疮,血小板减少,血细胞减少,溶贫,蛋白尿,抽搐，癫痫，昏迷,黄疸，腹痛，腹泻,皮疹，指（趾）血管炎,肺间质变,发热、乏力（关节痛）,血液，急诊,肾内,神内，急诊,消化，传染,皮肤,呼吸,？,易误诊的风湿病,干燥综合征,腹泻吸收不良,消化,肝功异常,传染,皮肤淤点，淤斑,血液,白细胞,/,血小板减少,血液,反复肺感染，肺间质变,呼吸,腮腺（颌下腺）肿大,口腔、肿瘤,口干,口腔,/,内分泌,眼干,眼科,肾小管酸中毒,肾科、内分泌,皮肌炎,/,多肌炎，血管炎，,AOSD,等,内科,概述,多系统损害,自身免疫性疾病,抗核抗体,系统性红斑狼疮,(SLE),发生率：,0.7%(,中国,),；,0.2%(US),；非洲美国人较白人高,3,倍,女,:,男,10:1,年龄：,15-45,岁,(70%female SLE),遗传因素：,HLA-A1,B8,DR3-C4A null genes Fc,受体多态性,第,1,号染色体,SLE,母亲的后代,7%(1:15),环境因素：,同卵双生子患病率,30%,紫外线,:,使,DNA,胸腺嘧啶二聚体,药物：普鲁卡因酰胺、肼苯达嗪、苯妥因钠、硫氧嘧啶和他巴唑等,感染:病毒、细菌,雌激素,？,循环免疫复合物的形成,补体的活化,外来抗原,自身抗原,淋巴细胞,免疫耐受性下降或消失,中枢或外周免疫异常,凋亡失调,凋亡细胞及其成分清除下降,易感基因,免疫调节因子,环境因素,SLE:,免疫异常,多系统损害,病理改变,炎症反应,血管异常,肾脏改变,LBT,SLE,的特征性病理改变：,洋葱皮样改变,(,脾中央动脉,),免疫复合物沉着,2003,年国际肾脏病学会,(ISN/RPS),狼疮肾炎病理分型,保持了,1974,年标准的简洁性；,在,III,型、,IV,型间引入定量、定性指标，使定,义标准化；,强调结合临床选择治疗方案；,判断预后；,统一实验研究对象的分类。,I,型：轻微系膜性狼疮肾炎,(Minimal mesangial LN),正常肾小球,(LM),系膜区,IC,沉积,(IF),II,型：系膜增殖性狼疮肾炎,(Mesangial proliferative LN),弥漫性系膜细胞增殖、基质增宽,(LM),，,IC,沉积,(IF),少量孤立性表皮细胞、内皮细胞下,IC,沉积,(IF+EM),III,型：局灶性狼疮肾炎,(Focal lupus nephritis),50%,肾小球受累,(,局灶,/,节段,/,球性病变,),，内皮下局灶性,IC,沉积,根据急性、慢性可进一步分成以下亚型,III,型,(A),：局灶增殖性,GN,III,型,(A/C),：局灶增殖合并硬化性,GN,III,型,(C),：局灶硬化性,GN,，肾小球疤痕形成,IV,型：弥漫性狼疮肾炎,(Diffuse lupus nephritis),50%,肾小球受累,(,局灶、阶段或球性病变,),。有典型的内皮下局灶性,IC,沉积、白金耳，很少有增殖；,根据急性,/,慢性、节段性,/,球性进一步分以下亚型：,IV-S(A),：弥漫性节段增殖性,LN,IV-G(A),：弥漫性球性增殖性,LN,IV-S(A/C),：弥漫性节段增殖性并硬化性,LN,IV-G(A/C),：弥漫性球性增殖性并硬化性,LN,IV-S(C),：弥漫性节段性硬化性,LN,IV-G(C),：弥漫性球性硬化性,LN,V,型：膜性狼疮肾炎,(Membranous Lupus Nephritis),弥漫型肾小球病变；,节段性,/,球性；,表皮下,IC,沉积；,基底膜增厚；,伴或不伴系膜增生；,可有硬化；,可伴,III,、,IV,型存在，为活动性病变。,VI,型：硬化型,(Advanced sclerotic Lupus Nephritis),90,以上的肾小球球性硬化,伴小管萎缩核间质纤维化,苏木素小体,膜型,LN,狼疮肾炎病理,狼疮肾炎活动的病理指标,活动性指数,(024,分,),细胞增生，尤其是内皮细胞,多形核白细胞浸润,核碎裂,/,纤维素样坏死,#,细胞性新月体,#,透明性栓塞,小管间质炎症,慢性指数,(,012,分,),肾小球病变,肾小球硬化,纤维性新月体,肾小管间质病变,小管萎缩,间质纤维化,*每项按,0,、,1,、,2,、,3,（无、轻、中、重）记分“,#”,记分乘以,2,，活动性,12,是进展为肾功能衰竭的危险因素。轻度或中度增加代表治疗后疾病可逆,转。慢性指数,4,多数患者进入末期尿毒症。,1,II,III,3,III,4,IV-G/A,5,IV-S(A),6,IV-G-(A/C),IV-G-(A/C),临床表现,全身：发热、体重下降、乏力,皮肤：皮疹、盘状红斑、,蝶型红斑、光过敏、,脱发、雷诺氏现象,浆膜炎,肌肉骨骼,肾,70,心血管,30,，心包炎、心肌炎,肺：胸腔积液、侵润影、肺动脉高压,神经系统,肺,SLE,精神病，发病率12-71%（国外），国内6-43%。精神病样反应幻觉、妄想、被控制感，精神分裂症,器质性脑病意识、定向力、记忆力障碍，计算不能。,情感障碍燥狂、抑郁、癔症、强迫症、焦虑症、神经衰弱,癫痫,脑血管病,颅内压增高,颅神经麻痹,周围神经病肌萎缩、无力,脊髓炎,头痛 各种、容易漏诊,消化系统：恶心、呕吐、食欲不振、腹水、肝功能异常、消化道出血、急腹症,血液系统：贫血、血小板降低、淋巴结肿,APS,：动脉静脉血栓形成、习惯性流产,SS,：,30,合并,ss,眼,化验检查,一般,自身抗体：,ANA,抗,dsDNA,抗,ENA,抗体,ANA,ANA,：指抗细胞核成分（,DNA,，,RNA,，蛋白质和酶）的抗体。,ANA,存在一个谱,ANA,新概念：抗核酸（,Nucleic acid,）和核蛋白（,Nucleoprotein,）抗体的总称,某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富,ANA,检测的意义,有助于疾病的诊断、,观察疾病活动度和治疗反应,抗,Sm,是,SLE,标记抗体,、特异性,99,，敏感性,25,抗,ScL,-70,是,SD,的标记抗体，,抗,Jo-1,是,PM/DM,的标记抗体,SSA、,SSB:SLE+SS,、,SCLE,RNP：,SLE,雷诺现象,抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验,补体：,C3,、,C4,狼疮带试验,肾脏病理活检,ANA,由来,中性粒细胞,DNP(DNA-Histone),+,抗,DNP,+,补体,均质体,LE,细胞,LE,细胞：并非,SLE,特有，,PM,、,SD,、,RA,、,SS,等结缔组织病，药物,过敏，慢活肝等亦可阳性。抗,DNP,取代,LE,细胞的检测,+,荧光显微镜下,ANA,的染色型别,均质型：与抗组蛋白和抗,DNA,有关,斑点型：与抗,ENA,有关,周边型：与抗,dsDNA,有关,核仁型：,4-6sRNA,着丝点型：在,SD,及,CREST,中出现,ANA,是诊断弥漫性结缔组织病的重要依据。各种抗原在其分子量、结构、功能上有所不同。抗原同,DNA,的转录、拼接、复制、翻译等作用有关。研究,ANA,有利于对结缔组织病发病机理的了解,ANA,滴度不一定与疾病活动性相平行，正常人、尤其老年人可有低滴度,ANA,。感染性疾病、肿瘤也可阳性,诊断,SLE,的诊断标准,1 颊部红斑,2盘状红斑,3 光过敏,4口腔溃疡,5关节炎,6槳膜炎,7肾脏病变,8神经系统:抽搐、精神异常,9血液系统,10免疫系统：,LEcell、anti-dsDNA、anti-SM,11,抗核抗体,SLEDAI,评分表,抽搐,8,精神症状,8,器质性脑病症状,8,视力下降,8,颅神经受累,8,狼疮头痛,8,脑血管意外,8,关节炎,4,肌炎,4,管型尿,4,血尿,4,蛋白尿,4,脓尿,4,新出皮疹,2,脱发,2,粘膜溃疡,2,胸膜炎,2,心包炎,2,低补体血症,2,抗,DNA,抗体升高,2,发热,1,血小板减少,1,白细胞减少,1,10,分或,10,分以上则为病情活动,治疗,了解病情的严重程度，关节炎、口腔溃疡、皮疹、胸膜炎属于轻的临床表现；弥漫性肾炎、累及中枢神经系统、溶血性贫血、血小板减少性紫癜是疾病的严重的表现。,个体化,随访 长期缓解者可以停药,抗体与治疗,Anti-RNP、Anti-Sm、Anti-SSA、AntiSSB，,是诊断的标志，并非疗效的标志,Anti-dsDNA,警惕活动,治疗原则,激素,重症病人可予强的松,1mg/d/kg,，有时可用到100,mg/d，,必要时激素冲击疗法，即将500 1000,mg,甲基强的松龙加入100 200,ml,生理盐水中，于一小时内静脉滴注，连续三日为一疗程。,非甾体类消炎药：消炎痛，芬比得，双氯芬酸,奈普酮,抗疟药,氯喹每日服500,mg,羟基氯喹每天服600,mg800mg,治疗原则,免疫抑制剂,雷公藤多甙剂量为,10,20,mg,，,每日二次,硫唑嘌呤2,mg/kg,环磷酰胺为1-2,mg/kg，,每日二次，也 可将环磷酰胺,500,1000,mg,加入,5%,葡萄糖溶液,250,ml,中静脉滴注，每,1,3,个月一次。,环孢霉素,A,静脉注射免疫球蛋白 每日300400,mg/kg5,以后每月一次维持治疗,血浆处理 置换、吸附、冷却过滤,全身淋巴结放射治疗,狼疮脑病,MP,单冲击 疗法：1,g VD 3,天，强的松40-,100,mg/,天,环磷酰胺单冲击：500-1000,mg/,天,VD，,两周一 次，最大量为150,mg/kg,双冲击疗法：,MP,冲击治疗3天后，,CTX,冲击2,天以后常规激素治疗,谢谢大家,