细菌性痢疾-.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,细 菌 性 痢 疾,Bacillary Dysentery,江苏省中医院感染科,目的要求,1、掌握本病的传染源、传播途径及易感人群，临床表现及诊断和鉴别诊断。,2、熟悉本病的并发症与治疗。,3、了解本病的病原学、发病机制与病理。,一、概 述,（general discussion）,中国古代医学文献内经的素问中最早描述了该病,汉代张仲景的伤寒论中亦有记载,国外有关痢疾的记述始于古希腊希波克拉底时代(公元前5世纪)。以后欧洲各国医学著作中陆续记载此病,1899年，日本人志贺氏首先发现菌痢由痢疾杆菌引起。为纪念志贺氏的发现，把痢疾杆菌统称为志贺氏痢疾杆菌,1、定义,（,definition）,（1）广义：一些病原菌感染引起的,痢疾样,病变（2）狭义：,志贺菌属（痢疾杆菌,）引起的肠道,传染病，又称志贺菌病（shigellosis),以直肠、乙状结肠的炎症与溃疡为主要病理变化,2、临床表现,（,clinical manifestations）,（1）腹痛、腹泻、里急后重及黏液 脓血便（2）可伴有发热及全身毒血症状（3）严重者有感染性休克和（或）中毒性脑病,4、预后,（,prognosis）,急性期数日即愈，少数病人病程迁延不愈成为慢性或反复发作。,二、病 原 学,（etiology）,1、肠杆菌科志贺菌属，G,-,无,鞭毛,无,荚膜,无,芽孢,有,菌毛的杆菌,2、按其抗原结构和生化反应的不同分为 4群及43个血清型（1）痢疾志贺菌-A群,（2）,福氏志贺菌-B群 我国多年来,优势菌群，以1b、2a、3a居多,（3）鲍氏志贺菌-C群（4）宋内志贺菌-D群 欧美国家优势,菌群,抵抗力最强，,B群次之。,3、（1）各型均可产生内毒素 （2）痢疾志贺菌可产生外毒素，具有神经 毒、细胞毒和肠毒素作用 4、在外界环境中生存能力强 （1）蔬菜瓜果和污染物上可存活1-2周 （2）对酸及一般消毒剂敏感 （3）60,10min死亡，喜碱,三、流 行 病 学,（epidemiology）,1、传染源,菌痢病人,及,带菌者,（1）人及灵长类动物可感染（2）非典型病人、慢性病人及带菌者易被忽略,2、传播途径,消化道,传播，,粪-口途径,（1）食物或水型暴发流行（2）生活密切接触（3）苍蝇媒介,3、易感性,（,1）普遍易感（2）病后无长久免疫力，群、型间无交叉免疫力（3）有交叉抗药性,易复发、易重复感染原因,4、流行特征,常年散发，夏秋季多见 通常5月份开始上升，8-9月达高峰，10月以后逐渐减少 儿童发病率高，其次为中青年,四、发病机制与病理解剖,（pathogenesis and pathoanatomy）,细菌的数量：100,200个可引起发病，少至10个,细菌的致病力：对肠黏膜的黏附和侵袭并能产生毒素,机体的抵抗力：,a、肠道正常菌群的拮抗作用；,b、肠黏膜的sIgA与细菌结合形成包被抗体,1、,发病机制,痢疾杆菌进入消化道,胃酸杀死,进入肠道,正常菌群、sIgA,细菌侵入肠壁,在,肠粘膜上皮细胞,和,固有层,中繁殖,肠粘膜炎症反应、固有层小血管循环障碍 肠粘膜炎症、坏死和溃疡 腹痛、腹泻、脓血便,说明,*有吸附和侵袭能力的菌株引起发病*偶可发生败血症或菌血症，见于儿童、老年或HIV感染者*外毒素：可能与病初的水样腹泻及神经系统症状有关-,溶血性尿毒综合症,内毒素：可引起发热及毒血症状、感染性休克DIC、重要脏器功能障碍,中毒型菌痢：内毒素作用 特异体质对内毒素敏感而产生 强烈的过敏反应 急性微循环障碍,休克,脑水肿,2、病理解剖,肠道病变主要在结肠，以,乙状结肠,和,直肠,最常见，严重者可累及整个结肠及回肠下段,A、急性期,弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，限于固 有层，分4期 急性卡他炎假膜形成 溃疡形成 溃疡愈合,B、慢性期,肠粘膜水肿、肠壁增厚、息肉样增生、疤痕形成、可有肠腔狭窄,C、中毒型,a、结肠局部病变轻：仅有充血水肿 b、全身病变重：多数器官微血管痉 挛及通透性，脑部病变明显,粘液脓血性渗出物与坏死的肠粘膜细胞形成灰白色假膜,中毒型菌痢肠粘膜仅有充血、水肿,肠壁弥漫炎症及表浅溃疡,五、临 床 表 现,（clinical manifestations）,潜伏期,1-4日（数小时7天）与病人的年龄、抵抗力强弱、细菌的数量及毒力及菌型有关 A群多较重、但预后大多良好 D群多较轻 B群易转为慢性,1、急性痢疾,（1）,普通型,A、起病急，高热伴发冷寒战 B、明显肠道症状:腹痛、腹泻、里急后重（,tenesmus,）C、大便次数多、量少，迅速变为粘液脓血便D、体征：左下腹压痛、肠鸣音亢进E、多于1周左右痊愈，少数转为慢性,（2）,A、全身毒血症状轻：,不发热或低热,B、肠道症状轻：,轻微腹痛而无明显里急后重,C、稀便：,有粘液但无脓血，次数少,D、体征：,同普通型,E、病程短：,3-7日痊愈，可转为慢性,轻型,（3）,A、儿童多见,中毒型,B,、临床表现,a、起病急骤，病势凶险 b、高热达40,。,C以上 c、伴全身严重毒血症症状 d、可迅速发生循环及呼吸衰竭 e、肠道症状较轻,C、分型,a、,休克型,（周围循环衰竭型）,感染性休克，全身微血管痉挛，较常见 面色苍白、指甲紫绀血压下降、脉压 脉搏细数，心率快尿少或无尿意识障碍,b、,脑型,（呼吸衰竭型）,严重脑症状，脑血管痉挛引起，较少见 脑水肿、颅高压的表现 脑疝的表现,c、,混合型,最凶险，病死率高,中毒性痢疾患儿,多见于老年、体弱、营养不良患者，急性发热，每天腹泻30次以上，为稀水脓血便，偶排除片状假膜，腹痛、里急后重明显，严重失水引起周围循环衰竭。,重型,（4）,2、慢性菌痢,（1）定义：急性菌痢病程迁延超过,2个月,未愈者,（2）发生原因,A、急性期未及时诊断及抗菌治疗不彻底者 B、耐药菌株感染 C、原有营养不良及免疫功能低下 D、原有慢性疾病（胃肠道疾病、慢性胆囊炎或肠道寄生虫病）,（3）分型：,A、：,长期反复肠道症状伴 有乏力、营养不良及贫血等 症状,慢性迁延型,B、,有慢性菌痢史，进食生冷食物、劳累或受凉等因素引起，有肠道症状但发热及全身毒血症症状不明显,急性发作型,C、,a、1年内有急性菌痢史 b、临床无明显症状 c、大便培养有痢疾杆菌 d、乙状结肠镜检查有炎症甚至溃疡改变,慢性隐匿型,六、实 验 室 检 查,（laboratory examination,）,1、血常规：,急性期:,WBC，中性粒C,慢性期：,贫血。,2,、粪便检查,（1）外观、镜检（2）病原学检查 提高细菌阳性培养率的方法 A、尽量在应用抗生素前 B、标本新鲜及取脓血部分 C、早期及时、多次送检,Fecal Leukocytes in Shigellosis,3、免疫学检查,早期、快速。易出现假阳性,4、志贺菌核酸检测：,适用于细菌培养阴性的病人，基因探针、PCR,七、并发症及后遗症,（,Complications and sequelae）,1、志贺菌败血症,（,1）是志贺菌感染的重要并发症（2）,福氏志贺菌,为主要病原菌（3）持续高热、消化道症状重、CNS症状；查体可有皮疹及肝脾肿大（4）死亡的主要原因为感染性休克及溶血性尿毒综合症（5）确诊：血培养,2、关节炎,变态反应所致，与病情严重程度无关,3、小儿脑型中毒型菌痢,耳聋、失语、急性心肌炎、瘫痪,4、赖特尔（Reiter）综合症,眼炎、尿道炎、关节炎三联征。青年男性多见，关节炎症状可长达数年,八、诊断与鉴别诊断,（diagnosis and differential diagnosis）,1、诊断,（,1）流行病学：发病季节，有进食不洁食物 或与菌痢病人接触史（2）临床表现：A、急性期：B、慢性菌痢：C、中毒型：及时采用直肠 拭子或盐水灌肠取 便送检（3）粪便镜检：WBC15个/HP（4）确 诊：粪便细菌培养,2、鉴别诊断,（1）,急性菌痢,细菌性痢疾,阿米巴痢疾,病 原,流行病学,潜 伏 期,临床表现,粪便检查,乙状结肠镜检,志贺菌,散发或流行,1,7日,起病急，多有发热等毒血症，腹痛、腹泻较重，便次频繁,里急后重明显,左下腹压痛明显,量少，外观多呈粘液脓血便，镜检可见大量脓细胞、少量红细胞及巨噬细胞,主要为肠粘膜弥漫性充血、水肿、浅表溃疡,溶组织阿米巴原虫,散发,数周至数月,缓起，多无发热,腹痛轻，便次少,里急后重不明显,右下腹轻度压痛,量多，暗红色果酱样，腥臭味，红细胞白细胞，有夏-雷结晶，可找到溶组织阿米巴滋养体,肠黏膜多正常，有散在溃疡、周围深切，周围红晕，烧瓶状,B、,细菌性胃肠型食物中毒,a、集体进食、集体发病b、有急性胃肠炎的表现c、里急后重少见d、确诊有赖于检出同一病原菌e、常见病原菌有沙门菌、变形杆菌、大肠杆菌及金黄色葡萄球菌等,C、,其他病原菌引起的肠道感染,a、常见：侵袭性大肠杆菌、邻单胞菌、产气单胞菌、空肠弯曲菌等，临床表现 与菌痢相似 b、确诊：大便培养,D、,其他,a、急性坏死性出血性肠炎：青少年多见 b、肠套叠：小儿多见，痛吐胀闭,（2）,慢性菌痢,A、结肠癌及直肠癌,a、中老年人常见 b、继发感染时症状与菌痢相似；抗菌药物可暂时缓解症状 c、久治无效，伴进行性消瘦 d、肛诊、钡剂灌肠、肠镜,B、,慢性非特异性溃疡性结肠炎,a、抗生素治疗无效 b、便培养：阴性 c、镜检：肠黏膜脆弱易出血，有散在溃疡 d、晚期病人钡剂灌肠，见结肠袋消失呈铅管样改变,C、,慢性血吸虫病,可有腹泻及脓血便 a、有疫水接触史 b、肝脾肿大 c、直肠镜黏膜活检到血吸虫卵,（3）,中毒型菌痢,A、休克型,其他感染性休克，血及大便培养无致病菌,B、脑型,与乙脑鉴别,相同：夏秋季，有发热及昏迷、休克 不同：a、病情发展较菌痢慢 b、以意识障碍为主，休克少见 c、脑脊液检查有异常，IgM阳性,九、预 后,（prognosis）,1、分型,A、急性菌痢：好 B、中毒型菌痢：差,2、影响预后的因素,A、菌型：B、临床类型：中毒型、慢性 C、全身免疫状态：婴幼儿及老年人 D、治疗及时合理者预后良好,十、治 疗,（treatment）,1、,急性菌痢,（1）一般治疗,A、消化道隔离,临床症状消失，粪便培养两次阴性,B、饮食,少渣、易消化，流食、半流食,C、保证水电解质平衡,轻：ORS液 重：静脉输液，纠酸,（2）病原治疗,一般疗程5-7天,A、,喹诺酮类,首选，诺氟沙星口服 a、优点：敏感，口服吸收好 b、缺点：胃肠道症状，影响骨发育 c、用量：200400mg/次，4次/日,B、,复方磺胺甲恶唑,（SMZ+TMP）,a、优点：敏感，口服吸收好 b、缺点：过敏、血象抑制 c、用量：2片/次，2次/日,C、其他,甲硝唑、庆大霉素、阿米卡星 阿奇霉素等,（3）对症治疗,A、高热,退热药及物理降温,B、腹痛,阿托品、颠茄,C、毒血症严重者,小剂量激素,2、,以抗菌治疗为主的综合治疗,慢性菌痢,（1）全身治疗,生活习惯：,生活规律、适当锻炼，避免过劳、紧张,饮食：,富营养易消化、少渣无刺激,机体状态,：积极治疗慢性病及肠道寄生虫,（2）病原治疗,A、抓紧做病原分离及药敏试验B、联合应用2种以上不同类型抗菌药物，疗程须长，1-3个疗程C、药物保留灌肠疗法：抗菌素+激素,（3）对症治疗,A、肠功能紊乱：镇静、解痉B、肠道菌群失调：应用乳酸杆菌或双歧杆菌,3,综合措施,中毒型菌痢,（1）一般治疗,密切监测生命体征,做好护理工作,（2）病原治疗,静点，环丙沙星、左旋氧氟沙星或头孢菌素。,（3）对症治疗,A、镇静降温,a、退热药+物理降温 b、亚冬眠 c、惊厥：安定、水合氯醛或苯巴比 妥钠,B、休克型,扩容纠酸血管活性药：654-2 保护重要脏器短期应用肾上腺皮质激素,C、脑 型,a、脑水肿,降颅压血管扩张剂：654-2 激素,b、呼吸衰竭,吸氧、呼吸道通畅 呼吸兴奋剂 气管切开,十一、预 防,（prophylaxis）,1、管理传染源,病人：,及时隔离、彻底治疗至便 培养阴性,带菌者：,从事餐饮、自来水厂工幼托工作人员定期粪检,2、切断传播途径,三管一灭（管水、管粪、管食物及消灭苍蝇）,3、保护易感人群,口服痢疾F,2a,型“依 链株”活菌苗,