甲状腺疾病外科治疗-.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺疾病的外科治疗,几种常见的甲状腺外科疾病,结节性甲状腺肿,甲状腺炎,甲状腺功能亢进症,甲状腺腺瘤,甲状腺腺癌,结节性甲状腺肿（,nodular goiter,）,病因：,碘摄入不足无法合成足够量的甲状腺素，反馈性引起垂体,TSH,分泌增高并刺激甲状腺增生和代偿性肿大。,早期缺碘，增生，扩张的滤泡均匀散布于腺体各部形成弥漫性甲状腺肿。,甲状腺素原料（碘）缺乏：环境缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要原因,结节性甲状腺肿（,nodular goiter,）,随着缺碘时间延长，扩张的滤泡聚集成多个大小不等的结节形成结节性甲状腺肿,(nodular goiter),。,有的结节因血液供应不良发生退行性变时还可引起囊肿或纤维化、钙化等改变。,结节性甲状腺肿（,nodular goiter,）,世界流行病学资料,WHO,、,ICCIDD,和,UNICEF 1990,年报告：,15.72,亿（占世界人口的,28.9%,）生活在 碘缺乏地区；,6.55,亿人口患有甲状腺肿；,1120,万人口患有克汀病；,4300,万人口患有不同程度的智力障碍。,8,全国碘盐覆盖率,94.9%,，合格碘盐食用率,90.2%,甲状腺结节患病率,3,5.0%,（触诊法）,20,70%,（,B,超法）,?,全国,31,个省、直辖市和自治区,MUI 246.3,微克,/,升,西藏、海南,2,个省,MUI,100,微克,/,升,8,个省的,MUI,处于,100-200,微克,/,升,16,个省,MUI,处于,200-300,微克,/,升,安徽、河南、湖北、广西、云南,5,个省,MUI,300,微克,/,升,9,碘过量,碘超足量,碘适量,碘缺乏,USI,调整碘,盐浓度,结节性甲状腺肿（,nodular goiter,）,NG,碘缺乏？,随着,USI,广泛、持久地开展，碘缺乏所致的甲状腺肿日益下降,而,碘超足量,及,碘过量,所致甲状腺肿日益增多，可能是导致,甲状,腺疾病谱,变化的主要因素,教科书对甲状腺肿的病因不应将,缺碘,作为主要因素,预防和治疗中也不能简单的,补碘,UI,的检查结果来判断是否补碘,结节性甲状腺肿（,nodular goiter,）,有人主张不论结节性质如何，年龄与性别如何，甲状腺结节均有恶性结节的可能。国内学者吕英志,2004,年在,中华普通外科杂志,中发表,结节性甲状腺肿与甲状腺癌关系的探讨,，提出结节性甲状腺肿的癌变率为,1.2%,，所以主张应以手术治疗为主，尤其是冷结节患者应尽早手术，避免他处转移。,结节性甲状腺肿,nodular goiter,（,NG,）,手术治疗,适应症,1,）压迫症状,(,),2),继发甲亢,3),胸骨后甲状腺肿,4),怀疑恶变,5),合并肿瘤,6),影响美容（心理负担重）,7),儿童、未育患者指征从严,结节性甲状腺肿（,nodular goiter,）,怀疑恶变：,1,男性单侧单个孤立结节,2,单侧单个实质性结节，结节周边血运丰富或有钙化。,3,双侧多个结节，其中某一结节实质性，彩超示血运丰富，同位素扫描为冷结节。,结节性甲状腺肿（,nodular goiter,）,术前准备,1,完善各项生化检查，包括,FT3 FT4 TSH TPO TGA,2,甲状腺,B,超进一步证实甲状腺结节是囊性、实质性或混合性,3,颈部,X,线（正侧位）确定气管受压、移位及狭窄的有无。,4,请耳鼻喉科会诊，确定病人声带情况。,结节性甲状腺肿（,nodular goiter,）,手术方式,在甲状腺结节的手术治疗中，均应争取做冰冻切片检查，以决定手术范围。,如为良性结节或腺瘤，可行单叶或者双侧甲状腺次全切除术；,如为甲状腺癌，则应按甲状腺癌的手术方式进行。,结节性甲状腺肿,nodular goiter,（,NG,）,手术步骤,仰卧位,颈部衣领状切口,切开皮肤、皮下、颈阔肌,暴露颈白线,分离颈前肌群,探查双侧甲状腺,切除肿块送病检,彻底止血,纵行缝合于气管前筋膜,接伤口引流管,缝合颈阔肌、皮下,美容缝合皮肤。,结节性甲状腺肿,nodular goiter,（,NG,）,术中注意事项,1.,一般采用颈丛或气管插管全身麻醉,2.,术中充分暴露甲状腺腺体。紧贴甲状腺上级结扎，切断甲状腺上动静脉，避免损伤喉上神经；结扎甲状腺下动脉，尽量离开甲状腺体背面靠近颈总动脉结扎其主干。,3.,严格止血。术野常规放置橡皮管引流,2448,小时，密切关注有无积血,。,结甲肿术中分离神经及旁腺,分离甲状腺上极,分离甲状腺下极,结节性甲状腺肿,nodular goiter,（,NG,）,术后注意事项,1.,术后常规备气管切开包,2.,术后第二天拔除引流管,3.,术后第五天拆线，年长者延长,2,到,3,日,4.,术后常规服用左旋甲状腺素片如优甲乐，双侧次全切及范围更广者服用时间为终身，一侧次全或合并对侧部分切除术则为,3,到,5,年，一侧部分切除为半年左右,5.,定期复查,FT3 FT4 TSH.,女，,28,岁，,3,次甲状腺手术史，未切峡部，初次手术,8,岁,结节性甲状腺肿（,nodular goiter,）,甲状腺炎,分类,急性化脓性甲状腺炎,亚急性甲状腺炎,无痛性甲状腺炎,(,如产后）,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,硬化性甲状腺炎,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,是,1912,年由,hashimoto(,桥本,),首先描述的，因此又称为桥本甲状腺炎（,Hashimotos thyroiditis)(HT),是所有甲状腺炎中发病率最高的一种，也是对病人危害较大的病种。,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,HT,患者中,95%,为女性，男女比例为,1:611.,儿童和老人亦可发病。常由感冒后发病。大多数病人无症状，或常在无意中发现甲状腺肿大。,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,临床表现,起病隐匿，进展缓慢，无痛性弥漫性甲状腺肿，质韧如橡皮感，表面光滑或细颗粒。多伴甲状腺功能减退。,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,分型,桥本甲亢型,亚临床甲亢型,功能正常型（隐匿型）,亚临床甲减型,临床甲减型,伴发疾病,恶性贫血,肾上腺皮质功能减退症,重症肌无力,特发性甲状旁腺功能减退症,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,内科治疗,1,不肿大无甲减无需治疗,2,甲状腺肿大明显或有压迫症状虽无甲减也应采用甲状腺激素治疗,3,出现亚临床甲减或临床甲减则为使用甲状腺激素替代治疗的指针。,4,亚急性发作具有疼痛、甲状腺肿大显著或替代疗法效果欠佳者，可使用糖皮质激素缓解症状，减轻肿大。,5,有甲亢症状者针对病情处理。,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,手术治疗,有学者对桥本甲状腺炎手术与非手术治疗结果研究发现，手术组临床与亚临床甲减发生率为,93.5%,而非手术组发生率为,30.8%,。证实手术治疗加重了甲状腺组织破环，促使甲减的发生。,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,我科,1991,年对,65,例慢性淋巴细胞性甲状腺炎行双侧甲状腺次全切除术的患者进行随访，绝大部分患者术后恢复不满意，甲状腺功能低下，生活质量欠佳。,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,Wortsman,等提出桥本甲状腺炎手术探查指针：,1,甲状腺扫描提示“冷”结节,2,甲状腺肿大伴疼痛,3,颈部淋巴结肿大并粘连,4,喉返神经受累至声音嘶哑,5,治疗过程中仍有对称或不对称性甲状腺肿大,6,甲状腺激素治疗后结节不缩小,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,杨氏提出明确桥本甲状腺炎有无恶性病变而施行手术的,4,条适应症：,1,有明显肿块，使用甲状腺素片治疗不消退,2,治疗过程中肿块继续增大,3,病史和体征支持恶性病变的诊断,4,针吸活检仍不能分辨是桥本甲状腺炎还是甲状腺癌者,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,Chaudhary,等结合临床药物治疗提出手术适应症：,1,甲状腺疼痛明显，左旋甲状腺素及一般对症处理无效者,2,患者不耐受足量左旋甲状腺素治疗者,3,左旋甲状腺素治疗,2-3,个月无效者，甲状腺缩小不明显并有压迫症状。,4,甲状腺内有长期存在的冷结节，不对称肿大，质硬，单个而高度怀疑癌肿者。,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,对于慢性淋巴细胞性甲状腺炎，我科行手术的指针：,1,甲状腺肿大压迫气管，尤为峡部增大者。,2,两侧腺体有孤立结节，结节周围血运丰富，同位素扫描冷结节。,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,术前检查,甲状腺功能检查,FT3 FT4,（早期正常或升高，晚期多降低）,甲状腺摄碘,131,率（升高或降低）,TSH,变化（甲状腺功能正常者正常，而功能降低者则升高）,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,TMA,、,TGA,测定：,95%,的患者,TMA,明显增高，,TGA,在,50%,以上的患者中明显增高，其滴度大于等于,1,：,2500,可协助诊断。,TPOA,测定：以,2,万,IU/L,为正常上限。其临床意义与,TMA,相同。,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,甲状腺放射性碘扫描,甲状腺弥漫性增大，不规则摄碘多个稀疏区。,B,超,稀疏区或分布不均：,1,、边界清晰、光滑、相对均质或不均质低回声,2,、边界欠清，不规则、不均质低回声。,CT,平扫及增强扫描均表现为双腺叶弥漫性肿大，密度均匀减低，腺体内无结节样病灶。,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,手术方式：,手术一般行甲状腺部分或峡部切除术，若为恶性病变，因其大都属于早期可行甲状腺次全切除术；无淋巴结肿大者可行同侧甲状腺全切除及峡部和对侧中下三分之一切除术。一般不作颈淋巴结清扫术，有淋巴结转移者则行颈清。术后均需用左旋甲状腺素维持治疗。,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,慢性淋巴细胞性甲状腺炎与甲状腺癌的关系：,慢性淋巴细胞性甲状腺炎并发甲状腺癌的发生率为,3%23%,。有人认为桥本甲状腺为甲状腺癌的癌前病变，其机制是,TSH,升高，导致甲状腺上皮细胞增生,;,也有人认为桥本甲状腺炎与甲状腺癌有共同病因，主要是免疫缺陷和内分泌功能失调因素。,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,另外，甲状腺癌引起甲状腺实质淋巴细胞浸润及浆细胞的反应性增生，,Day,报道，在甲状腺微小乳头状癌中，,20%,合并淋巴细胞浸润或甲状腺炎。,我科慢性淋巴细胞性甲状腺炎并发甲状腺癌的发生率为,13.4%,。,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,慢性淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺癌：多数为乳头状癌,手术方式以单侧全切或者次全即可,预后,较其他甲状腺乳头状癌效果好，复发率低，生存率高。,甲状腺功能亢进,hyperthyroidism,概念,:,各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。,甲状腺功能亢进,hyperthyroidism,手术适应症,1,内科治疗无效者,2,继发性甲亢或高功能腺瘤,3,中度以上的原发性甲亢,4,腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢,5,抗甲状腺药物或碘,131,治疗后复发者或坚持长期用药有困难者,6,妊娠早、中期的甲亢病人,甲状腺功能亢进,hyperthyroidism,相对禁忌症,儿童及青少年患者,症状较轻且甲状腺肿大不明显者,合并其他疾病不能耐受手术者,60,岁以上老年甲亢患者,甲亢手术后复发者，再手术时因粘连较重发生 并发症的机会较多应慎重,有报道，甲状腺球蛋白抗体和微粒体抗体呈中高滴度改变以及穿刺细胞学检查有较明显淋巴细胞浸润的甲亢患者，术后甲减的发生率较高。,甲状腺功能亢进,hyperthyroidism,术前准备,其目的是防止术中及术后甲状腺危象的发生，同时还能减少甲状腺的供血，使腺体脆性降低便于手术操作。,甲状腺功能亢进,hyperthyroidism,全身药物准备：,先用硫脲类药物如甲巯咪唑（赛治）、丙基硫氧嘧啶等降低甲状腺素的合成控制甲亢症状,4-6,月。,甲亢症状基本控制的指标：即情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率,90,次,/,分，基础代谢率,39,度）脉快（,120,次,/,分），同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱如烦躁，谵妄，大汗，呕吐，水泻等，为肾上腺素过量释放引起的爆发性肾上腺素能兴奋现象，可迅速发展至昏迷，休克，甚至死亡，需及时处理。,甲状腺功能亢进,hyperthyroidism,治疗,肾上腺素能阻滞剂：利血平，普萘洛尔,碘剂,:,口服复发碘化钾或静滴,10%,碘化钠,氢化可的松,镇静剂：常用苯巴比妥钠,降温,补充能量，吸氧,有心衰者，加用洋地黄,甲状腺功能亢进,hyperthyroidism,6,甲减,甲状腺次全切术后最主要的远期并发症。除甲状腺残留量过少外可能与自身免疫有关。,7,突眼加重,内科治疗,甲状腺功能亢进,hyperthyroidism,8,甲亢复发,内科治疗为主，药物不佳则手术治疗。原则上不作充分游离，行残留腺体囊内楔形切除为妥，尽量避免在气管食管沟内进行操作，防止损伤喉返神经和甲状腺旁腺。,甲状腺功能亢进,hyperthyroidism,结节性甲状腺肿继发甲亢,甲状腺腺瘤,thyroid adenoma,最常见的甲状腺良性腺瘤,包膜完整，周围组织正常（结节性甲状腺肿单发结节包膜常不完整）,可引起甲亢和恶变，应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺次全切除术。,甲状腺腺瘤,thyroid adenoma,根据腺瘤细胞形态的不同可以将甲状腺腺瘤分为下列十一种病理类型：,（,1,）胚胎型腺瘤：此种类型的腺瘤细胞排列成条索状、小梁状或交织成网，类似胚胎期甲状腺；,（,2,）单纯型腺瘤：些型腺瘤滤泡形态，胶质含量与正常甲状腺滤泡相似，但滤泡排列较肾密，具有完整包膜；,甲状腺腺瘤,thyroid adenoma,（,3,）胎儿型腺瘤：腺瘤由较一致的小滤泡组织，又称小滤泡型腺瘤，似胎儿期甲状腺；,（,4,）胶样腺瘤：其滤泡明显扩大，充满胶质，故又称大滤泡型腺瘤；,（,5,）嗜酸性细胞腺瘤：又称为,Hurthle,细胞腺瘤，若腺瘤细胞全部或大部分变成具嗜酸性颗粒泥浆的大细胞，即,Hurthle,细胞时，称为嗜酸性细胞腺瘤；,甲状腺腺瘤,thyroid adenoma,（,6,）不典型腺瘤：其细胞囊丰富，并具轻度不典型增生，但无包膜及血管侵犯；,（,7,）透明细胞腺瘤：十分少见，腺瘤主要由胞浆透明的细胞构成，排列成梁状或小滤泡状；,（,8,）粘液细胞腺瘤：在滤泡型腺瘤中瘤细胞能产生粘液，滤泡腔内含有粘液。,甲状腺腺瘤,thyroid adenoma,（,9,）富脂质细胞腺瘤：瘤细胞胞浆及腺腔内有,PAS,阳性类胶质物质，证明其来源于滤泡细胞；,（,10,）印戒细胞腺瘤：瘤细胞大部分呈印戒细胞状，胞浆淡染或空泡状，核呈圆形、卵圆形或半月形，偏于一侧；,（,11,）高功能型腺瘤：临床上伴有甲状腺机能亢进症状的滤泡型腺瘤约占,1%,，临床上患者出现明显的甲状腺机能亢进症状，不伴突眼征，故又称毒性腺瘤，碘,131,扫描呈“热结节”。,甲状腺腺瘤,thyroid adenoma,滤泡状腺瘤,甲状腺腺瘤,thyroid adenoma,术前准备,体格检查,多为甲状腺体内的单发结节，常靠近甲状腺峡部，表面光滑，能随吞咽上下移动，生长缓慢。乳头状囊性腺瘤可因囊壁血管破裂发生囊内出血，瘤体可迅速增大，局部出现胀痛。,B,超,判定是囊性或实性结节，周围血运情况。,甲状腺腺瘤,thyroid adenoma,手术方式,1,、腺瘤摘除术和腺叶部分切除术：两种手术方式简便易行，甲状腺组织切除少，对患者创伤相对较小，但存在高复发率，随着手术技术的不断进步，这两种方法已渐渐不被采用。除了一些有心肺功能疾患的患者考虑此种方式。,甲状腺腺瘤,thyroid adenoma,2,、甲状腺次全切除术：对于双侧甲状腺多发性腺瘤或伴有甲亢者采用此种手术方式。在切除腺瘤及腺叶组织同时保留了少量腺体组织，防止术后甲减。,甲状腺腺瘤,thyroid adenoma,3,、腺叶切除术,:,针对甲状腺单发腺瘤、单侧多发腺瘤应行腺叶切除术。对于瘤体,5cm,者，应加峡部和锥体切除。若有恶变可疑，进行冰冻切片检查。进行此种手术方式的优点：（,1,）避免遗漏,B,超检查和术中探查难发现的多发性小腺瘤；（,2,）完全切除病变体，无残留，出血少；（,3,）不需要过多结扎，神经损伤机率降低。,甲状腺腺瘤,thyroid adenoma,4,、经胸前壁径路术式：随着直径,3mm(,含,3mm),以下微型腹腔镜手术器械的出现，经胸前壁进行腔镜手术得以进一步发展。,近年来超声刀，小切口其微创化，痛苦小，美容效果更佳，得到更广泛的认可。,甲状腺腺瘤,thyroid adenoma,预后及预防,甲状腺腺瘤是甲状腺常见的良性肿瘤，切除后即可治愈，无须特殊治疗及随访，预后良好，偶有复发者，可再行手术治疗。,由于甲状腺腺瘤的病因尚不清楚，目前尚无良好的预防措施，对本病的早发现、早治疗即是防止病情发展的最好措施。,甲状腺癌,thyroid carcinoma,最常见的甲状腺恶性肿瘤,分型,分化型癌 乳头状癌,滤泡状癌,髓样癌,未分化癌,甲状腺癌,thyroid carcinoma,流行病学,内分泌系统最常见的恶性肿瘤,男性发病率,1.2-2.6/10,万,女性发病率,2.0-3.8/10,万,女性明显高于男性，,2,3,：,1,分化性甲状腺癌占,94,近,30,年发病率显著上升,分期,AJCC,(American Joint Committee on Cancer),对甲癌的分期,T,肿瘤大小,T14CMT4,肿瘤超出甲状腺包膜，,N0,无区域淋巴结转移，,N1,有区域淋巴结转移，,M0,无远处转移，,M1,有远处转移,分期,乳头状或滤泡状癌,髓样癌,未分化癌,Age45yrs,一期,M0,T1,T1,-,二期,M1 T2-T3,T2-T4,-,三期,T4,或,N1,N1,-,四期,M1,M1,ALL,甲状腺癌,thyroid carcinoma,分期,年龄,45 Yrs,的乳头状及滤泡状癌，肿瘤直径在,1CM,内的为一期，,1.1-4.0cm,为二期，有淋巴结转移或侵袭到甲状腺外时为三期；,甲状腺癌,thyroid carcinoma,分期,甲状腺髓样癌分期与乳头状癌基本相似；,甲状腺髓样癌和年龄,45Yrs,的乳头状和 滤泡状癌，四期均提示远处转移存在；,未分化癌与年龄和肿瘤范围无关，均为四期,甲状腺癌,thyroid carcinoma,病理类型,发病率 年龄 恶性程度转移途径预后,乳头状癌,60%30-45,岁低度淋巴道最好,滤泡状腺癌,20%50,岁左右中度 血行 较好,未分化癌,15%70,岁左右高度血行 最差,髓样癌,7%40,岁左右较高淋巴道较差,甲状腺癌,thyroid carcinoma,术前检查,主要表现为无症状结节,50,由体检、影像学检查、良性甲状腺手术时发现，多数小于,1CM,；,50,由病人体检发现。,甲状腺癌,thyroid carcinoma,3.,如果结节质地坚硬、固定、局部淋巴结肿大、声带麻痹、侵犯周围组织结构、增大迅速，则癌症可能性增大；如果以上至少出现,2,条，则临床上基本可以确定。,4.,病人年龄,60,岁，尤其是男性病人，其癌症可能性是中年女性的,4,倍。,甲状腺癌,thyroid carcinoma,5.B,超,3,特点：边界不清、结节内微钙化及中央血供丰富。,6.FNA,检查：通常被分类为：癌、滤泡细胞或霍斯勒氏细胞增生（可疑或不典型增生）、腺瘤、取样不够诊断、良性。,7.,其它影像学检查：,ECT/PET,、,CT/MRI,甲状腺癌,thyroid carcinoma,明确诊断或高度怀疑甲状腺癌的患者，应及早手术。,采用以手术为主的综合治疗,对复发和转移的甲状腺癌，如有可能也应尽量采用手术治疗。,一期和二期分化性甲状腺癌的外科治疗,手术治疗范围及术后是否放射性碘治疗有,争论,其一是主张,全甲状腺切除或近全切除,另一方主张术前对,DTC,患者的危险因素,进行评价，属低度恶性，只进行小范围手术通常是甲状腺腺叶全切除术,德国内分泌外科医师协会的,治疗指南,推荐全甲状腺切除为,DTC,的主要手术方式,全甲状腺切除术后使用放射性碘治疗有利于降低复发率和死亡率。,有助于利用放射性碘扫描防治癌的复发和转移。,可改善高危组患者的生存期，降低死亡率。,降低所有患者的复发率。,降低肺转移的危险性。,可一次性解决多灶性肿瘤。,并发症发生率问题。,分化型甲状腺癌患者危险度分组标准（,MSKCC,）,特征 低度 中度 中度 高度,年龄,45 45,家族史 无 无 无 有,单或双侧 单侧 单侧 单侧 双侧,远处转移,M0 M1 M0 M1,分期,T1T2 T3T4 T1 T2 T3,组织学及分级,乳头状 滤泡状,/,高度分级 乳头状 滤泡状,/,高度分级,5,年生存率,100,96,96,72,10,年生存率,99,85,85,57,一期和二期分化性甲状腺癌的外科治疗,个体化手术,1,肿瘤单纯切除或部分切除不可取,2,对低危组，手术可考虑甲状腺腺叶全切除或患叶全切除，对侧次全切除。,3,研究显示,80,分化型甲状腺甲癌仅行一侧腺叶全切除已足够，约,5%,的患者由于肿瘤的进展性，预后较差，约,15,的患者则需要全甲状腺切除和辅助放射性碘治疗或外放射治疗以控制局部进展期病变。,一期和二期分化性甲状腺癌的外科治疗,推荐手术方式及治疗,直径,1cm,的,DTC,应施行全切除手术，或患叶全切除、对侧次全切除加峡部切除。,对双侧甲状腺癌或多灶性癌，则行全甲状腺切除术。,甲状腺全切除或近全切除术辅助放射性碘治疗及,TSH,抑制治疗，可减少复发率及病人的死亡率。,对滤泡状癌，采用全甲状腺切除或近全甲状腺切除，理由是这种肿瘤更具侵犯性,。,一期和二期分化性甲状腺癌的外科治疗,淋巴结清扫问题,推荐常规施行预防性颈中央区淋巴结清扫术。,临床上已证实颈部区域淋巴结有转移时，应行全颈淋巴结清扫术。,临床上常采用改良式淋巴结清扫术，即保留胸锁乳头肌、副神经和颈内静脉。,二期手术清扫，可能不会影响病人的生存期。,三期及四期分化型甲状腺癌的手术治疗,对三期甲状腺癌进行手术，力求彻底，尽可能甲状腺全切，同侧颈部淋巴结清扫，连同颈内静脉和胸锁乳头肌一并切除。,如对侧淋巴结肿大，术中证实有转移时，应行对侧颈部淋巴结清扫术。,侵犯气管及食管行手术及喉部手术。,侵犯血管行手术。,目前四期甲癌趋于积极手术，切除全甲状腺和双侧颈淋巴结。,对孤立性转移灶可一并切除，多发灶，辅以放射性碘治疗,甲状腺癌,thyroid carcinoma,甲状腺的淋巴引流主要是颈中部和颈深下颈静脉淋巴链，纵隔淋巴结也是甲状腺的主要淋巴引流之一，此外，前上纵隔喉返神经周围淋巴结也容易发生转移,。,甲状腺癌,thyroid carcinoma,颌下和颏下与甲状腺间无典型的淋巴引流道，故一般认为，尽管扪及物有明显异常者，也不必清扫该区域。,美国癌症联合委员会（,AJCC,）认为，该处若有淋巴结转移，均属远处扩散。转移淋巴结可能成囊性变，临床应警惕误诊按一般囊肿去处理。,髓样癌及未分化癌治疗,髓样癌的恶性程度中等，可参照,DTC,根治原则进行治疗。,未分化癌治疗观点发生变化，有人主张以手术为主的综合治疗。,甲状腺未分化癌,anaplastic thyoid cancer;ATC,恶性程度是最高的一型，因其确诊时已有严重的局部侵犯和广泛的远处转移，难以得到根治性切除，绝大多数在术后,612,个月死亡。,甲状腺未分化癌,anaplastic thyoid cancer;ATC,治疗,过去认为,ATC,是手术禁忌症，近年来主张以手术为主的综合治疗。手术范围应根据原发灶的大小而定。,甲状腺未分化癌,anaplastic thyoid cancer;ATC,早期癌（腺内型）如病灶小，只要手术彻底，施行腺体切除术效果也很好。如原发灶累及峡部或对侧时应做全甲状腺切除术。术后加外放疗和化疗。对于转移灶认为一旦颈部有淋巴结转移时应作全颈淋巴结清扫术，而不做部分颈清或摘除术。,甲状腺未分化癌,anaplastic thyoid cancer;ATC,还有人主张对估计切除困难的,ATC,先联合化疗加放疗，得到控制后在手术，术后辅助放、化疗。,甲状腺未分化癌,anaplastic thyoid cancer;ATC,预后,ATC,术后,5,年生存率在,10%,左右，虽然文献报道术后生存超过,10,年甚至,20,年者，但较少见。因此，其预后是极为恶劣的。,影响甲状腺癌预后因素：年龄,年龄为分化性甲状腺癌的最重要预后因素,40,岁以上死亡率较高，,60,岁以上急剧上升，可达,30,以上,复发率不同，,60,岁复发率也较高。,影响甲状腺癌预后因素：病理,病理类型：乳头状癌预后最好,乳头状癌预后不佳的特殊类型,低分化转化,高细胞亚型,10,年死亡率可达,25,柱状细胞亚型 生长迅速，死亡率高,弥漫性硬化亚型 常浸润整个腺体,滤泡状亚型与纯乳头状癌预后无差异,完整的肿瘤包膜,血管侵犯,甲状腺被膜侵犯其复发风险增加，死亡率可达,33,影响甲状腺癌预后因素：肿瘤大小,1CM,的乳头状癌称微小癌,单发微小癌，其复发及死亡率接近,0,20,微小癌为多灶性，易发生颈淋巴结转移，转移率可达,60,，并与远处转移有关,肿瘤的大小与分化性甲状腺癌的复发及死亡率呈正相关,影响甲状腺癌预后因素：淋巴结转移,淋巴结转移,乳头状癌淋巴结转移,36,，滤泡性,17%,，青少年乳头状癌可达,80,淋巴结转移与分化性甲状腺癌预后关系存在争论。,有资料显示：有转移，,30,年死亡率为,10%,；无转移，死亡率为,6,影响甲状腺癌预后因素：,远处转移,远处转移,分化性甲状腺癌的主要死因,转移部位依次为：肺,49,、骨,25,、肺和骨,15,、中枢神经系统和其它软组织,10,有远处转移者，约,50,5,年内死亡,远处转移者预后主要与年龄、转移部位、病灶摄碘能力及肺部肿瘤形态等因素有,关,TSH,抑制治疗,适应证,年龄,65,岁，无心血管疾病的,DTC,尤其是高危组及绝经期前妇女；,DTC,作全甲状腺切除术后也应使用抑制疗法，特别是容易复发的术后,5,年病人。,剂量的掌握,要求,S-TSH,降到一定值，而,T3,、,T4,、,FT3,及,FT4,维持在正常范围内。,TSH,抑制治疗,全抑制疗法要求,S-TSH,在正常值以下，通常,0.3ug/ml,甚至,0.01ug/mL,。,部分抑制要求,STSH,在正常低值范围内，常在,0.3-1.0ug/ml,。正常值,0.3-6.3ug/ml.,甲状腺素的剂量须随年龄增加而减少，以免骨质疏松，心肌耗氧量增加。,AJCC,一期作部分抑制，,AJCC,二期或只有淋巴转移的三期乳头状癌作全抑制疗法，但不应出现甲亢，对高危组或,AJCC,四期允许伴有甲亢，但要密切观察并发症。,放射性,131,I,治疗（内照射）,适应证,手术未能完全切除的残存的甲状腺组织；,复发或转移具有摄碘功能的甲状腺组织；,手术不能耐受手术的乳头状癌和滤泡状 癌可直接选用,131,碘治疗,。,外照射治疗,适应证,甲状腺未分化癌,甲状腺原发性淋巴瘤,对肿瘤局部转移特别是在骨转移出现疼痛时的治疗,对低分化、不能浓聚放射性碘的甲癌外照射可能有宜,对分化的滤泡细胞癌，局部浸润明确或手术后有微小病灶残留，采用外照射，可能有帮助,对已有浸润的甲状腺髓样癌治疗的效果存有争议,。,小 结,甲状腺癌是最常见的内分泌肿瘤，乳头状癌发病率正在不但上升，要重视甲状腺结节的诊断,尽管甲状腺手术方式及淋巴结清扫范围存在争议，但对分化性甲状腺不主张行甲状腺部分切除及淋巴结的摘除手术。,考虑到分化性甲状腺癌与未分化癌疗效和预后的巨大差异，需要高度重视分化性甲状腺癌的初期规范化综合治疗。,谢谢！,