医学胎儿异常和多胎妊娠PPT.pptx

标题文本,正文级别 1,正文级别 2,正文级别 3,正文级别 4,正文级别 5,#,胎儿异常和多胎妊娠,作者:,段涛,单位:,同济大学,第,十,章,胎儿异常与多胎妊娠,第一节,出生缺陷,第二节,胎儿生长受限,第三节,巨大胎儿,第四节,胎儿窘迫,第五节,死胎,第,六,节,多胎妊娠,重点难点,熟悉,了解,掌握,掌握,胎儿生长受限,的概念；,掌握,巨大胎儿,的,概念,；,掌握死胎的定义及处理；,掌握,胎儿窘迫,的诊断及治疗原则,；,掌握双胎妊娠的分娩期处理原则。,熟悉,胎儿生长受限病因、诊断及处理,；,熟悉,严重出生缺陷的类型及,处理,；,熟悉,巨大胎儿的,处理,；,熟悉单绒双胎的特殊并发症；,熟悉双胎输血综合征的定义。,了解,胎儿生长受限,的,预防,；,了解,巨大胎儿对母儿的,影响,；,了解双胎输血综合征的分期。,出生缺陷,第,一,节,妊娠16,24,周应诊断的致命出生缺陷包括,:,无脑儿,、脑膨出、开放性脊柱裂,、,严重的,胸腹壁缺损,伴,内脏外翻,、单腔心、致命性软骨发育不全等,。,妇产科学（第,9,版）,一、应诊断的严重出生缺陷,（,一,）,无脑儿,1.,超声,检查,诊断准确率高,。,2.,一经确诊应,终止妊娠,。,二,、,严重出生缺陷的诊断和处理,（二）严重开放性,脊柱裂,1.,隐形,脊柱裂在,产前超声,检查中常难发现。较大的脊柱裂,产前超声,检出率高,。,2.,无,症状的隐性脊柱裂无需,治疗。未经,治疗的显性脊柱裂患儿的死亡率及病残率均较高，部分显性脊柱裂可通过开放性手术改善预后，需多学科会诊咨询。,妇产科学（第,9,版）,无脑儿,严重开放性脊柱裂,（三）严重,的脑积水和水,脑,1.,严重,的脑积水及水脑,产前超声检查易,发现。,2.,预后,主要取决于病因及有无基因突变和合并的其他结构异常。轻度脑积水大部分无神经功能缺陷，严重脑积水产生神经功能缺陷的概率增高,。,3.,有,生机儿前诊断严重脑积水及水脑，应,建议终止妊娠。,（,四）单心房单心室,1.,在超声检查声像,图仅见一个心房、一个房室瓣及一个心室。,2.,有,生机儿前诊断单心房单心室畸形，应建议终止妊娠。,妇产科学（第,9,版）,（五）严重腹壁裂,1.,超声检查可见胎儿腹腔空虚，胃、肠等内脏器官漂浮在羊水中，表面无膜覆盖。,2,.,孕期,应严密随访羊水量、有,无,肠梗阻,表现,及胎儿生长发育,。,3,.,如,继续妊娠，建议,多学科会诊,评估,，制定产前产后的一体化管理策略。,（六）致死性侏儒,1.,超声,检查可见胎儿长骨,呈“电话听筒”,样表现，尤以股骨和肱骨更明显。,2.,一旦发现致死性,侏儒，应尽早终止妊娠,。,妇产科学（第,9,版）,胎儿生长受限,第,二,节,一、,定义,1.,小于孕龄儿,：,出生体重低于同胎龄体重第,10,百分位数的新生儿,。,2.,胎儿生长受限,：,指胎儿应有的生长潜力受损，估测的胎儿体重小于同孕龄第,10,百分位的,SGA,。,3.,严重的FGR,：估测的胎儿体重小于同孕龄第,3,百分位,。,4.,低出生体重儿,：胎儿出生时的体重小于,2500g,。,妇产科学（第,9,版）,二、,病因,1,.,母体因素,：,营养,因素、妊娠并发症与,合并症,等因素。,2,.,胎儿因素,：,调节,胎儿生长的物质在脐血中降低、宫内感染、胎儿基因或染色体异常、结构异常,。,3,.,胎盘因素,：,帆,状胎盘、轮廓状胎盘、副叶胎盘、小胎盘等,。,4,.,脐带因素,：,单,脐动脉、脐带过长、脐带过细（尤其近脐带根部过细）、脐带扭转、脐带打结等。,妇产科学（第,9,版）,三、,诊断,应基于准确核对孕周,，包括核实母亲月经史、,相关的辅助,生殖技术,的信息,，以及早孕或中孕早期的超声检查,。,1.,临床,指标,测量,子宫底高度，可用于低危人群的筛查。子宫底高度连续,3,周,测量第,10,百分位数以下者，为筛选,FGR,指标，预测准确率达,13%86%,。,2.,辅助,检查,超声监测,胎儿生长,，,彩色多普勒超声检查脐动脉血流,，,抗心磷脂,抗体与,部分,FGR,的发生,有关,。,妇产科学（第,9,版）,四、,处理,（一）寻找,病因,及早,发现、监测有无合并妊娠期高血压疾病,。,TORCH,感染检查、抗磷脂抗体测定,。,吸烟,孕妇戒烟,。,超声,检查排除胎儿结构,异常,。,必要,时进行胎儿细胞及分子遗传学检测,。,妇产科学（第,9,版）,（二）,治疗,治疗原则：,积极,寻找,病因，改善,胎盘,循环，加强,胎儿监测,、适时,终止妊娠,。,1.,一般,治疗,：,目前缺乏充分的证据支持卧床休息、常规吸氧、增加饮食对治疗,FGR,有效,。,2.,药物,治疗,：,尚未证实补充孕激素、静脉补充营养和注射低分子肝素对治疗,FGR,有效。,3.,胎儿,健康,状况,监测,：,FGR,一经诊断即应开始严密监测。理想的,FGR,监测方案是综合应用超声检查、多普勒血流、羊水量、胎心监护、生物物理评分和胎儿生长监测方法，全面评估监测,FGR,胎儿。,妇产科学（第,9,版）,（三）产科处理,1.,继续,妊娠指征,胎儿,状况良好，胎盘功能正常，妊娠未足月、孕妇无合并症及并发症者，可以在密切监护下,妊娠至,3839,周,，,但不应超过预产期,。,2.,终止妊娠指征,必须综合考虑FGR的病因、监测指标异常情况、孕周和新生儿重症监护的技术水平。,若出现脐动脉舒张末期血流消失，可期待至,34,周终止妊娠；,出现脐动脉舒张末期血流倒置，则考虑期待至,32,周终止妊娠。,若,32,周前出现脐动脉舒张末期血流缺失或倒置，合并静脉导管血流异常，综合考虑孕周、新生儿重症监护水平，完成促胎肺成熟后，可考虑终止妊娠。,妇产科学（第,9,版）,2.,终止,妊娠指征,孕周未达32周者，使用硫酸镁保护胎儿神经系统。,若孕周未达34周者，应促胎肺成熟后再终止妊娠，如果新生儿重症监护技术水平不足，应鼓励宫内转运。,3.,分娩,方式选择,FGR,胎儿对缺氧耐受力差，胎儿胎盘贮备不足，难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状态，应适当放宽剖宫产指征。,妇产科学（第,9,版）,五、预防,1.,对于有胎盘血流灌注不足疾病史,（如FGR、子痫前期）的孕妇，可以从妊娠1216周开始服用小剂量阿司匹林（,75mg/,d,）,直,至,36周。,2.,存在,2项高危因素的孕妇，也可建议于妊娠早期开始服用小剂量阿司匹林进行预防，其中高危因素包括：肥胖、年龄40岁、孕前高血压、孕前糖尿病,（,型或,型,）、辅助生殖技术受孕史、多胎妊娠、胎盘早剥病史、胎盘梗死病史,。,3.,因母体因素引起的,FGR,，应积极治疗原发病，如戒除烟酒、毒品等，使,FGR,风险降到最低。,妇产科学（第,9,版）,巨大胎儿,第,三,节,1.,大于孕龄儿,：,出生体重高于第,90百分位体重的新生儿或胎儿,。,2.,巨大胎儿,：,指任何孕周胎儿体重超过,4000g。,妇产科学（第,9,版）,一、定义,二、诊断,没有,准确预测方法，需待出生后方能,确诊。,1.,病史,及临床,表现,：,孕妇,高危,因素,，,妊娠期,体重增加,迅速。,2.,腹部检查,：宫高,35cm,，跨,耻征可,阳性。,3.B,型,超声,：可,预估胎儿,体重,，,但对巨大胎儿预测,有一定,难度。,妇产科学（第,9,版）,（一）对母体,头盆不称,、肩难产、宫缩乏力、产后出血,（二）对胎儿,手术,助产、颅内出血、锁骨骨折、臂丛损伤,妇产科学（第,9,版）,三、,对母儿影响,四,、,处理,（一）,妊娠期,应监测血糖,，,排除糖尿病,。,若确诊为糖尿病应积极治疗,，,控制血糖。,综合评估，决定终止妊娠时机。,妇产科学（第,9,版）,（二）,分娩期,1.,估计胎儿体重,4000g,且合并糖尿病者，建议剖宫产终止妊娠,；,2.,估计胎儿体重,4000g,而无糖尿病者，可阴道试产，但需放宽剖宫产指征。产时应充分评估，必要时产钳助产，同时做好处理肩难产的准备工作。分娩后应行宫颈及阴道检查，了解有无软产道损伤，并预防产后出血,。,3,.,不建议预防性引产,。,妇产科学（第,9,版）,胎儿窘迫,第,四,节,胎儿,在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。,急性胎儿窘迫多发生于分娩期；慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期。,一,、定义,妇产科学（第,9,版）,二、病因,急性胎儿窘迫,慢性胎儿窘迫,前置胎盘，胎盘早剥,脐带异常,母体严重循环障碍,缩宫素使用不当,孕妇应用麻醉药或,镇静剂,过量,母体血液含氧量不足,子宫胎盘血管异常,胎儿运输及利用氧能力下降,妇产科学（第,9,版）,胎儿窘迫病因,胎儿,缺氧 血流重新分配,无氧糖,酵解增加 代谢性酸中毒 心、脑损害,三、病理,生理变化,慢性缺氧 子宫胎盘灌注下降 肾血流减少 羊水过少,（一）急性胎儿窘迫,（二）慢性胎儿窘迫,妇产科学（第,9,版）,产时,胎心率,异常,：,急性胎儿窘迫的重要,征象,羊水,胎粪,污染,：,羊水中胎粪污染不是胎儿窘迫的,征象,胎动异常,：,缺氧初期为胎动频繁，继而减弱及次数,减少,酸中毒：,胎儿,头,皮血血气,分析,，,pH,7.20,四、诊断,妇产科学（第,9,版）,（一）急性胎儿窘迫,胎动,减少或消失,胎儿,电子监护异常,胎儿,生物物理评分,低,脐动脉,多普勒超声血流异常,妇产科学（第,9,版）,（二）,慢性胎儿窘迫,一般,处理,：左侧卧位，吸氧，停用催产素，了解有无脐带脱垂,等,病因,治疗,：宫缩过强则抑制,宫缩,尽快,终止妊娠,：一般干预无法纠正，则尽快手术,终止,做好,新生儿抢救,准备,五、处理,妇产科学（第,9,版）,（一）急性,胎儿窘迫,一般,处理,：定时吸氧，加强监护，积极治疗妊娠并,发症,期待,疗法,：保守治疗延长孕周，促胎肺,成熟,终止,妊娠,：近足月或胎儿已成熟，胎盘功能减退，胎监异常,，生物,物理评分,4,分，应行剖宫产终止,妊娠,妇产科学（第,9,版）,（二）慢性,胎儿窘迫,死 胎,第,五,节,一、定义,妊娠,20,周,后胎死宫,内,妇产科学（第,9,版）,二、病因,胎盘,及脐带,因素,胎儿因素,孕妇因素,三、临床表现及诊断,症状,：自觉胎动,停止,产科,检查,：听不到胎心，子宫大小与停经天数,不符,超声检查,：确诊,死胎在宫腔内停留过久能引起母体,凝血功能障碍,！,妇产科学（第,9,版）,全面,、系统评估，尽力寻找死胎,原因。,引产,：米索前列醇，经羊膜腔,注入依沙吖啶及催产素。,胎儿,死亡,4,周尚未排出者，行凝血功能,检查。,四、处理,妇产科学（第,9,版）,多胎妊娠,第六节,双卵双胎模式图,一、,多胎妊娠,妇产科学（第,9,版）,单卵双胎模式图,妇产科学（第,9,版）,二、多胎妊娠诊断,妇产科学（第,9,版）,病史及临床表现：,家族史、辅助生殖应用史，早孕反应，体重，腹围，压迫症状。,产科检查：,子宫大于停经周数，两个胎心。,超声检查：,可确诊及明确胎位、筛查胎儿结构畸形。,绒毛膜性判断,：,早期进行绒毛膜性判断非常重要。,双胎的产前筛查及产前诊断：,妊娠,11,13,+6,周超声筛查可以通过检测,胎儿颈项透明层评估,胎儿发生唐氏综合征的风险；外周血胎儿,DNA,作为一种无创的手段也可以用于双胎妊娠的非整倍体筛查。,绒毛膜性决定预后,在妊娠,6,10,周，可通过宫腔内孕囊数目进行绒毛膜性判断，如宫腔内有两个孕囊，为双绒毛膜双胎，如仅见一个孕囊，则单绒毛膜性双胎可能性较大。,妊娠,10,13,+6,周，可以通过判断胎膜与胎盘插入点呈,“,双胎峰,”,或者,“,T,”,字征来判断双胎的绒毛膜性,。,妊娠,14,周之后，,绒毛膜性的检测难度增加，可通过胎儿性别、两个羊膜囊间隔厚度、胎盘是否独立做综合判断,。,妇产科学（第,9,版）,绒毛膜性判断最佳,时机,妊娠,610,周,DCDA,单绒毛膜性双胎（,MC,）,双绒毛膜性双,胎（,DC,）,妇产科学（第,9,版）,双绒毛膜双,羊膜囊,DCDA,（双胎峰）,单,绒毛膜性双羊膜囊,MCDA,（,T,字征）,绒毛膜性,判断,妊娠,1013,+6,周,妇产科学（第,9,版）,三,、母,胎并发症,妊娠期高血压疾病,妊娠期,肝内胆汁淤积,症,贫血,羊水过多,胎膜早破,宫缩乏力,胎盘早剥,产后出血,流产及早产,脐带异常,胎头交锁,及胎,头碰撞,胎儿畸形,妇产科学（第,9,版）,四,、单绒毛膜性双胎,特有并发症,双胎输血,综合征,选择性,胎儿生长,受,限,一胎,无心畸形：亦称动脉,反向灌注,序列,贫血,多血质,序列征,单绒毛膜单羊膜囊双胎（,MCMA,）,妇产科学（第,9,版）,双胎输血,综合征,Quintero,分期,分期,羊水过多,/,羊水过少,供血儿膀胱未见,多普勒血流改变,一胎水肿,一胎或两胎胎死宫内,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,妇产科学（第,9,版）,选择性胎儿生长,受,限诊断,1.,单,绒毛膜,双羊膜囊双胎,2.FGR,胎儿体重估测位于该孕周,第,10,百分位,以下,3.,双胎儿体重相差,25%,以上,4.,羊水量可正常，其诊断依据为双胎之间的体重差异，且一胎存在,IUGR,妇产科学（第,9,版）,双胎动脉反向灌注,序列超声图像,心脏以下的部位发育良好，心脏缺如,最显著的特征是结构正常的泵血胎通过一根胎盘表面动脉,-,动脉吻合向寄生的无心胎供血。,妇产科学（第,9,版）,双胎动脉反向灌注序列,脐带打结缠绕,单绒毛膜,单羊膜囊双胎,妇产科学（第,9,版）,单绒毛膜,单羊膜囊双胎超声图像,五、,妊娠期处理,补充足够,营养,防治,早产,及时防治妊娠期,并发症,监护胎儿生长发育情况及胎位变化,妇产科学（第,9,版）,双胎的种类,分娩时机选择,DCDA,可期待至孕,38,周时再考虑分娩，最晚不应超过,39,周,MCDA,无并发症及合并症可期待至,3537,周,严重,sIUGR,、,TTTS,、,TAPS,需个性化制定分娩时间,MCMA,3234,周,六、双胎妊娠分娩期处理,妇产科学（第,9,版）,双胎妊娠分娩期处理,分娩时机,（一）剖宫产,第一胎儿为肩先露、臀先露。,宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳。,胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩。,联体双胎孕周,26,周。,严重妊娠并发症需尽快终止妊娠。,妇产科学（第,9,版）,（二）经阴道分娩,如果,双胎妊娠计划阴道试产，无论何种胎方位，由于大约,20%,发生第二胎儿胎位,变化,，,产科,医师需做好阴道助产及第二胎儿剖宫产术的准备,。,第一,胎儿为头先露的双胎妊娠可经阴道分娩,。,如第一胎儿为臀先露，当发生胎膜破裂时，易发生脐带脱垂；而如果第二胎儿为头先露，有发生两胎儿胎头绞锁的可能，可放宽剖宫产指征。,妇产科学（第,9,版）,妊娠,16,24,周应诊断的致命畸形包括无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、严重的胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全等,。,胎儿宫内生长受限并无有效的治疗方法，,重点在于诊断之后的胎儿,监护。,巨大胎儿,分娩的,选择依据由是否合并糖尿病以及预测的胎儿体重,决定,，适当放宽剖宫产指征,。,单纯羊水粪染不是胎儿窘迫的证据，需要结合胎儿监护进行评估。,死胎,一旦,确诊，尽快引产。应详细询问病史，建议尸体解剖，尽量寻找原因，做好产后咨询,。,应,在妊娠早期进行双胎妊娠的绒毛膜性的判断,。,双胎输血综合征和选择性生长受限是单绒毛膜性双胎特有严重并发症。,