了解ecmo-.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,了解,ECMO,发展史,20,世纪,30,年代,Gibbon,等人发明了体外循环机。,1956,年,第一个膜式氧合器诞生并用于临床。,1972,年,Hill,首次应用膜肺治疗呼吸衰竭并取得成功。,1975,年,Bartlett,报道了,ECMO,在新生儿中的应用。,20,世纪以来，,ECMO,迅速发展。,ECMO,和体外循环的区别,CPB,ECMO,设备,3,个以上泵 滚压泵 一个泵 离心泵,热交换水箱 恒温水箱,氧合器 开放式,PVC,密闭式 表面涂层,抗凝 常规肝素化,ACT,400,秒 少或不用,ACT,2,00,秒,时间 短,1-4,小时 长,3-8,天甚至数周,建立途径 开胸心脏插管 股部或颈部动静脉血管,更换 无需 一次性 视具体情况更换氧合器,温度 低温 常温,血液稀释 有 无,原理,心肺病变或创伤,呼吸循环衰竭,适应症,辅助时机,ECMO,支持有效性,ECMO,治疗原则,早期,中期,晚期,稳定生命体征；减轻心脏负荷；偿还氧债；纠正内环境紊乱,等待恢复：减少流量；各脏器功能恢复，应及时追加肝素；预防感染；病情评估,减少,ECMO,辅助功能：增加肝素，防止系统内血栓形成,。,ECMO,痊愈,出血、血栓,肾功能不全,ECMO,感染,多系统并发症,ECMO,是目前短期心肺支持的有效辅助方案，在紧急情况下使用能够争取宝贵的时间，帮助患者度过危险期或过渡到其他治疗，但是,ECMO,长时间的使用并发征较多。所以,ECMO,心肺治疗的同时，也要注重整体治疗。,一 血液系统保护,ECMO,期间，生理的血液稳态机制被打破，同时内膜涂抹的肝素为非生理内皮细胞化人工材料，血液与这些异物表面接触，部分血液成分被激活导致全身广泛的炎性反应综合征，激活凝血瀑布系统，补体系统等，凝血全身肝素化和凝血功能障碍，导致出、凝血异常。,预防出血,常见原因,全身肝素化和凝血功能障碍,血小板数量减少或功能低下,凝血因子缺乏,插管时周围组织止血不彻底,措施,抗凝监测,保护凝血机制,1.,血小板计数低于,50109,L,需要补充，每,24,小时监测一次,2.ACT,监测：目前是,ECMO,中监测抗凝的最好手段，,ECMO,中维持在,150-200,秒，根据,ACT,时间调整肝素的泵入速度。,3.,凝血酶时间、,ATPP,监测、,FDP,、,D-,二聚体监测等,1.,肝素涂抹技术,2.,抗纤溶药：,6-,氨基乙酸，氨甲环酸，氨甲苯酸等,3.,减少凝血因子消耗,预防溶血和高胆红素血症,常见原因,红细胞破坏,剪切力和喷射力,静脉引流负压过大,血泵的影响,措施,二 预防感染,常见原因,血管内留置导管感染,肺部感染,尿路感染,伤口感染,肠粘膜屏障功能障碍,措施,无菌观念,预防性抗生素的应用,加强气道管理,创面消毒覆盖,操作人员认真洗手,及时更换导管等,三 多器官保护,肾脏保护,肺保护,循环系统保护,中枢系统保护,肾脏保护,肾功能不全是,ECMO,常见并发症之一。,主要表现：,每小时尿量,0.5ml,kg,氮质血症血,BUN,50mg,dl,或持续,25mg,dl,Cr,5mg,dl,或持续,2mg,dl,尿镜检发现蛋白、细胞以及各种类型的管型,电解质和酸碱平衡紊乱,常见原因,肾脏缺血,血容量，升压药等,毒性代谢产物,血液破坏：游离血红蛋白,感染：炎症介质释放,局部缺血再灌注后，大量毒性代谢物质释放,预防措施,肺保护,ECMO,过程中肺部相关并发症包括肺部感染,、,气胸、肺水肿、肺不张及胸腔出血等,肺部并发症不仅可导致自身呼吸功能进一步障碍，同时还对心肺功能的恢复产生负面影响及延长,ECMO,辅助时间,常见原因,呼吸机肺损伤：高压、高氧、高潮气量,体循环缺血或缺氧：肺组织营养血管供血或供氧不足，可通过肺毛细血管通透性增加导致肺组织水肿,气道护理不完善,凝血功能障碍,胸腔内出血和肺组织内出血,肺组织的炎性反应,措施,维持呼吸道清洁和通畅,避免肺不张、减轻炎性反应,容量控制、压力控制,减少出血,鼓励并维持患者清醒，鼓励患者咳嗽,纠正解剖畸形,明确胸腔出血，及时探查,循环系统保护,由于病人术前存在的心肌缺氧或,/,和明显心功能不全。,ECMO,辅助一方面为循环系统功能及血液携氧提供了不同程度的支持作用；另一方面人工循环的介入可能导致循环系统的并发症,主要表现,：,动脉血压不稳定、心输出量降低、心肌顿抑、心腔内血栓形成、心律失常和心跳,骤,停等,常见原因,心脏功能不全：原发病、前后负荷增加，灌注不足,心脏内血栓形成,血钾异常或者血钙异常,心脏填塞,张力性气胸、血胸,措施,中枢系统保护,中枢神经系统损伤是导致,ECMO,失败的重要原因之一，尤其是对婴幼儿病人,主要临床表现包括：脑水肿、脑缺氧、脑梗塞和颅内出血等,V-A ECMO,由于其直接的动脉灌注及颈部血管插管，更容易出现脑组织出血、供血不足或脑梗塞,完全性脑梗塞是,ECMO,最严重的并发症,发生率：儿,25.7%,，成,28.8%,常见原因,1.,缺血缺氧、高碳酸血症、酸中毒、脓毒症、晶体液或高渗液输注速度过快,2.,胎龄小于,37,周,3.,血液与大量人工材料表面接触，导致血小板减少、功能改变、补体和白细胞激活,4.,颈部血管插管破坏了正常的灌注方式,5.,栓塞等,措施,防止组织缺氧和高碳酸血症，纠正酸中毒,调整肝素输注速度，防止过度抗凝,维持内环境稳定，避免血压过高,胎龄小于,34,周的未成熟婴儿禁用,V-A ECMO,后尽量修复颈动脉,积极预防水肿,ECMO,前的准备工作：纠正低蛋白血症,正确管理静脉插管,:,保证引流通畅,保证组织有效灌注,增加肾脏排水,应用血液超滤器,四 维持水电解质平衡,长期服用排钾利尿剂的患者，,ECMO,治疗时应密切注意血钾的变化,补钾的参考值：补钾量,=0.3,患者体重（,kg,）,（预纠正钾浓度,-,实际钾浓度）,补钾时，仍需遵循慢速、低浓度的原则。由于,ECMO,患者，可方便使用超滤器，故在无尿或少尿时，仍可补钾。,若补钾效果不明显，应考虑缺镁的可能。,代谢性酸中毒防治,减少酸性物质摄入，合理预充,对肾功能不全或无尿患者，应用髓袢利尿剂,危重,ECMO,患者转流中应维持适当的麻醉深度，防止麻醉过浅。,避免血液快速变温,五 维持酸碱平衡,代谢性碱中毒,纠正原发因素,药物：碳酸酐酶抑制剂，但是要注意，这种药物,可以加重容量缺少和低钾血症，需要监测血钾变化,尽量少用髓袢类、噻嗪类利尿剂,严重代谢性碱中毒时，可以同时使用超滤技术,呼吸性酸中毒,ECMO,系统形成呼吸性酸中毒多是由于通气量（膜肺）偏低或向氧合器引起吹入,CO2,所致，,ECMO,中未打开氧合器的排气口或氧合器本身的排气功能不佳也能引起。,使用氧合器前，了解适当的血气比,增大通气量,无效时更换氧合器,呼吸性碱中毒,给予合适的氧流量或者通气量,严格控制医源性过度通气,带呼吸机的患者设定合适的呼吸参数,对膜肺，减低通气量是关键。,六 营养支持,ECMO,期间影响消化吸收的因素,循环系统,低灌注、血管活性药物的使用,肠道缺血,呼吸系统缺氧、,低氧血症,肠道缺氧缺血,血液系统,凝血功能障碍,消化道失血,泌尿系统,CVVH,营养需求增加,开始喂养前，应对以下项目评估：,体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度以及胃肠道功能；,重症患者应当在入院后最初,24-48,小时内早期开始肠内营养，在,48-72,小时内达到喂养目标；,如患者存在营养不良，无法进行肠内营养的患者，予以肠外营养；,肠内营养具有更安全、更经济和更符合生理要求的优点,：,维持肠黏膜细胞的正常结构，保持黏膜的机械屏障；,维持肠道固有菌丛的正常生长，维持黏膜的生物屏障；,有助于肠道细胞正常分泌,IgA,，保持黏膜的免疫屏障；,刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持黏膜的化学屏障；,