血气分析及临床应用课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,血气分析,血气分析是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。其标本可以来自血液、尿液、脑脊液及各种混合气体等，,临床应用最多的还是血液。血液标本,包括动脉血、静脉血和混合静脉血等，,其中又以动脉血气分析的应用最为普遍。,动脉血气分析在临床各科低氧血症和,酸碱失衡的诊断、救治中，血气分析仪,已经成为了必不可少的医疗设备,。,血气分析的临床应用价值,低氧血症,是常见并随时可危及病人生命的并发症，许多疾病均可引起，如呼吸系统疾病、心脏疾病、严重创伤、休克、多脏器功能不全综合征（MODS）、中毒等各种危重病，以及手术麻醉等。然而，单凭临床症状和体征，无法对低氧血症及其程度作出准确的判断和估价。,动脉血气分析是唯一可靠的诊断低氧血症和判断其程度的指标。即使有呼吸机可以纠正缺氧和低氧血症，如果没有动脉血气分析监测的帮助，就无法合理应用呼吸机的许多指征。,血气分析的临床应用价值,酸碱失衡也是常见的临床并发症，及时诊断和纠正酸碱失衡对危重病的救治有着相当重要的意义。,在危重病救治过程中，动脉血气分析也是唯一可靠的判断和衡量人体酸碱平衡状况的指标,。,各种指标及临床意义,氧合状况的指标,（1）,PaO,2,（动脉血氧分压）是指动脉血液中物理溶解的氧分子所产生的张力。,正常值,：波动范围较大，与年龄有关，一般为80100mmHg。,临床意义,：是判断缺氧和低氧血症的客观指标。当在海平面呼吸空气时，PaO,2,低于正常值就已经提示缺氧，但一般只有当PaO,2,60mmHg时，才引起组织缺氧，临床方可诊断为低氧血症。,各种指标及临床意义,氧合状况的指标,（1）,SaO,2,：,（动脉血氧饱和度）是指动脉血液中Hb在一定氧分压下和氧结合的百分比，即氧合Hb占Hb的百分比。,正常值：,90100%。,临床意义：,SaO,2,仅仅表示血液中氧与Hb结合的比例，虽然多数情况下也作为缺氧和低氧血症的客观指标，但与PaO,2,不同，它在某些情况下并不能完全反映机体缺氧的情况，尤其当合并贫血或Hb减低时，此时虽然SaO,2,正常，但却可能存在着一定程度的缺氧。,各种指标及临床意义,酸碱平衡指标,（1）,pH,（动脉血酸碱度）是未分离血细胞的血浆中氢离子浓度的负对数。,正常值：,7.357.45，平均7.40。,临床意义：,pH基本代表细胞外液的情况，是主要的酸碱失衡的诊断指标。,pH 7.45为碱血症，,pH 7.35为酸血症。,由于人体代偿机制的作用，pH正常也不能表明机体没有酸碱平衡失调，还需要结合其他指标进行综合分析。,各种指标及临床意义,酸碱平衡指标,（2）,PaCO,2,（动脉血二氧化碳分压）是指以物理状态溶解在血浆中的二氧化碳分子所产生的张力。,正常值：,3545mmHg，平均40mmHg。,临床意义：,PaCO2是主要的呼吸性酸碱平衡失调的指标，常可反映肺泡通气情况。,PaCO,2,45mmHg是呼吸性酸中毒，,PaCO,2,35mmHg是呼吸性碱中毒。,各种指标及临床意义,酸碱平衡指标,（,3）,HCO,3,std和HCO,3,actSB和AB,（动脉血标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐）HCO,3,std是指隔绝空气的全血标本在37,、pCO,2,为40mmHg、Hb完全氧合的标准条件下所测得的血浆HCO,3,含量；而HCO,3,act是指隔绝空气的全血标本在实际条件下所测得的人体血浆HCO,3,含量。正常情况下两者是相等的。（standard：标准；actual：实际的）,正常值：,2227mmol/L，平均24mmol/L。,临床意义：,HCO,3,std和HCO,3,act均代表体内HCO,3,-,含量，是主要的碱性指标，酸中毒时减少，碱中毒时增加。两者的区别在于HCO,3,-,std不受呼吸因素影响，仅仅反映代谢因素HCO,3,的储备量，不能反映体内HCO,3,-,的真实含量。而HCO,3,act受呼吸因素影响，反映体内HCO,3,-,的真实含量。,各种指标及临床意义,酸碱平衡指标,（,4）,T-CO,2,（动脉血二氧化碳总量）是指血浆中以化合及游离状态下存在的二氧化碳的总量，其中以结合形式存在的二氧化碳占绝大部分。,正常值：,2432mmol/L,平均28mmol/L,临床意义：,tCO,2,也是重要的碱性指标，主要代表HCO,3,-,的含量，tCO,2,24mmol/L时提示酸中毒；而tCO,2,32mmol/L时提示碱中毒。,各种指标及临床意义,酸碱平衡指标,（5）,BE(B)和BE(ecf)：,（动脉血标准碱储备或碱剩余和实际碱储备或碱剩余）BE(B)是指在37,、pCO2为40mmHg、Hb完全氧合的标准条件下，将1L全血或血浆滴定pH至7.40时所需的酸或碱的量；而BE(ecf)是指在实际条件下测定全血或血浆标本时所需的酸或碱的量。,正常值：,3+3mmol/L。,临床意义：,BE(B)和BE(ecf)代表体内碱储备的增加或减少，是判断代谢性酸碱失衡的重要指标。,如需用碱滴定，说明血液中碱缺失（相当于酸过剩），用负值表示。BE(B)和BE(ecf)3mmol/L提示代谢性酸中毒；,如需用酸滴定，说明血液中碱过剩，用正值表示。BE(B)和BE(ecf)+3mmol/L提示代谢性碱中毒。,各种指标及临床意义,其他指标,Hct,（,红细胞压积）：男4249%，女3743%；,ctHb(est),（血红蛋白总量）：男1216g/dl，女1115g/dl。,Na+（钠离子）135150 mmol/L，平均142 mmol/L；,K+（钾离子）3.55.5 mmol/L，平均4.04.5 mmol/L；,Cl（氯离子）：98108 mmol/L，平均103 mmol/L。,低氧血症的判断,主要根据pO,2,和SaO,2,来判断。一般来讲，pO260mmHg时，才会使SaO,2,显著减少，引起组织缺氧，方可诊断为低氧血症。1.轻度低氧血症：50mmHgpO,2,60mmHg，80%SaO,2,90%；2.中度低氧血症：40mmHgpO,2,50mmHg，60%SaO,2,80%；3.重度低氧血症：pO,2,40mmHg，SaO,2,60%。,酸碱失衡的判断,1呼吸性的酸碱失衡主要根据pCO,2,和pH进行判断。（1）pCO,2,：增高45mmHg，提示呼吸性酸中毒；,减少35mmHg，提示呼吸性碱中毒。（2）pCO,2,与pH协同判断呼吸性酸碱失衡是否失代偿。当pCO,2,增高45mmHg 时，7.35pH7.45，为代偿性呼吸性酸中毒；当pCO,2,增高45mmHg时，pH7.35，为失代偿性呼吸性酸中毒。,酸碱失衡的判断,2,代谢性酸碱失衡,需要pH、HCO,3,std、HCO,3,act、BE(B)、BE(ecf)、tCO,2,等较多的指标协同判断，其中以pH、HCO,3,act（HCO,3,）、BE(ecf)（BE）三项指标最重要。,酸碱失衡的判断,（1）HCO,3,act与BE(ecf)：主要用于代谢性酸碱失衡的诊断。而酸碱失衡的程度与其减低或增高的幅度密切相关。,减低：HCO,3,act22mmol/L，BE(ecf)3mmol/L）提示代谢性酸中毒。,增高：HCO,3,act27mmol/L，BE(ecf)3mmol/L）提示代谢性碱中毒。,酸碱失衡的判断,（2）pH：与其他指标一起协同判断代谢性酸碱失衡是否失代偿。,代谢性酸中毒：,7.35pH7.45，为代偿性代谢性酸中毒；pH7.35 为失代偿性代谢性酸中毒；,代谢性碱中毒：,7.35pH7.45 为代偿性代谢性碱中毒；pH7.45 为失代偿性代谢性碱中毒；,酸碱失衡的判断,（3）HCO,3,act与HCO,3,std：二者的差值，反映呼吸对酸碱平衡影响的程度，有助于对酸碱失衡类型的诊断和鉴别诊断。BE(ecf)与BE(B)之差值意义类似。,当HCO,3,actHCO,3,std时，CO,2,潴留，提示代偿呼酸或代偿代碱。,当HCO,3,actHCO,3,std时，CO,2,排出增多，提示代偿呼碱或代偿代酸。,当HCO,3,act=HCO,3,std，但均低于正常值时，提示失代偿性代谢性酸中毒。,当HCO,3,act=HCO,3,std，但均高于正常值时，提示失代偿性代谢性碱中毒。,酸碱失衡的判断,（4）tCO,2,：与HCO,3,act的价值相同，协助判断代谢性酸碱失衡。,减低（tCO,2,24mmol/L），提示代谢性酸中毒。,增高（tCO,2,32mmol/L），提示代谢性碱中毒。,酸碱失衡及主要血气指标变化,分类 名称 HCO,3,-,PaCO,2,pH值,单,纯,型,代谢性酸中毒(代酸),代谢性碱中毒(代碱),呼吸性酸中毒(呼酸),呼吸性碱中毒(呼碱),7.35-7.38,代偿,代偿,代偿,代偿,7.42-7.45,7.35-7.38,7.42-7.45,混,合,型,代酸合并呼酸,代酸合并呼碱,代碱合并呼酸,代碱合并呼碱,酸碱失衡的规律,HCO,3,-、PaCO,2,任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化，此一般为单纯性酸碱失衡：,原发,HCO,3,-,升高，,PaCO,2,代偿性升高；,原发,HCO,3,-下降，,PaCO,2,代偿性下降；,反之亦相同。,2、,pH 40 mmHg、HCO,3,-,24 mmol/L,呼酸,。,3、,pH 7.40、,HCO,3,-,24 mmol/L、PaCO,2,40,mmHg,代碱,。,1、,pH 7.40,、HCO,3,-,24 mmol/L、PaCO,2,7.40、,PaCO,2,40 mmHg、HCO,3,-,24 mmol/L,呼碱,。,酸碱失衡的规律,酸碱失衡的规律,根据,pH,值的变化判断是酸血症还是碱血症，然后根据,HCO,3,-,和,PaCO,2,值来判断是代谢还是呼吸因素导致的酸碱失衡。,pH,7.40-,酸血症,pH,7.40-,碱血症,动脉血气分析三步法,第一步，病人是否存在酸中毒或碱中毒？,第二步，酸中毒或碱中毒是呼吸性还是代谢性？,第三步，如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成分？,动脉血气分析三步法,第一步，看PH值，正常值为7.40.05。PH7.35为,酸中毒,，PH7.45为,碱中毒,。,第二步，看PH值和PCO,2,改变的方向。同向改变（PCO,2,增加，PH值也升高，反之亦然）为,代谢性,，异向改变为,呼吸性,。,第三步，如果是呼吸性的，再看PH值和PCO,2,改变的比例。正常PCO,2,为405mmHg，单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO,2,每改变10mmHg，则PH值反方向改变0.080.02。,动脉血气分析三步法,例如，如果PCO,2,是30mmHg（降低10mmHg），那么PH值应该是7.48（增加0.08）；如果PCO,2,为60mmHg（增加20mmHg），则PH值应为7.24（降低20.08）。如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素。,第三步，就应比较理论上的PH值与实际PH值，如果实际PH值低于理论PH值，说明同时存在有,代谢性酸中毒,，反之，如果实际PH值高于理论PH值，则说明同时有,代谢性碱中毒,。,需注意，根据公式推算出来的PH值，可以有0.02的波动。,酸碱失衡的诊断,例1：病人的PH值为7.58，PCO,2,为20mmHg，PO,2,为110mmHg。分析：,第一步,PH值大于7.45，提示为,碱中毒,。,第二步，PCO,2,和PH值异向改变，表明为,呼吸性,。,第三步，PCO,2,降低20mmHg，PH值应升高20.08（0.02）即为7.560.02，与实际PH值相符，因此该病人为,单纯性呼吸性碱中毒,。,结论：此病人为,单纯性呼吸性碱中毒,。,酸碱失衡的诊断,例2：病人的PH值为7.16，PCO,2,为70mmHg，PO,2,为80mmHg。分析：,第一步，PH值小于7.35，提示为,酸中毒,。,第二步，PCO,2,和PH值异向改变，表明为,呼吸性,。,第三步，PCO,2,增加30mmHg，PH值应降低30.08（0.02）即为7.160.02，而该病人的实际PH值恰好为7.16。,结论：此病人为,单纯性呼吸性酸中毒,。,酸碱失衡的诊断,例3：病人的PH值为7.50，PCO,2,为50mmHg，PO,2,为100mmHg。分析：,第一步,PH值大于7.45，提示为失代偿性,碱中毒,。,第二步，PCO,2,和PH值同向改变，表明为代谢性。,第三步，不用，因该病人不是,呼吸性酸碱平衡失调,。,结论：此病人为,代谢性碱中毒。,酸碱失衡的诊断,如PaCO,2,升高，HCO,3,-,和pH下降,呼酸并代酸。,PaCO,2,和HCO,3,-,反向变化，pH 正常，为混合性酸碱失衡的代偿状态；如pH异常，应为失代偿。,举例：PaCO,2,55mmHg pH7.25 HCO,3,-,18mmol/L。,分析：PaCO,2,5540mmHg，提示呼碱；HCO,3,-,1824mmol/L，提示代酸；pH7.257.40，提示失代偿性酸中毒,。,诊断,：,呼酸并代酸,分析：PaCO,2,3240mmHg，提示呼碱；HCO,3,-,2824mmol/L，提示代碱；pH7.577.40，提示失代偿性碱中毒,如PaCO,2,下降，伴HCO,3,-,，pH升高,呼碱并代碱,举例：pH7.57，HCO,3,-,28mmol/L，,PaCO,2,32mmHg；,诊断,：,呼碱并代碱,酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,乳酸性酸中毒,乳酸,（,lactate,）正常值：,7.35,为高乳酸血症,正常人空腹静脉血,(,休息状态下,),中乳酸浓度为,0.4,1.4mmol/L,乳酸在血中堆积导致,pH,值下降，称为,乳酸酸中毒,(Lactic Acidosis),乳酸性酸中毒,高乳酸血症不一定是无氧代谢，丙酮酸氧化过程受到影响，任何能增加糖酵解的因素都可导致乳酸升高，,排除、清除降低也可导致乳酸升高。,乳酸酸中毒分型(A与B),乳酸性酸中毒 发病机制-A 型,无氧代谢,组织灌注减少,皮肤及内脏器官(包括肝脏和,肾脏)血流量下降,乳酸增高,丙酮酸不被转向,三羧酸循环,PDH活性降低,严重感染等,肾上腺和交感神经,活性增高,系统性血压下降,乳酸性酸中毒 发病机制-A 型,肝门脉血流量的降低,呼吸链功能和,氧化磷酸化障碍,PFK活性和糖,酵解速度增加,细胞质内ATP,水平下降,ATP缺乏和系统性,pH下降,亦抑制肝脏和,肾脏耗能的糖原异生,乳酸,乳酸酸中毒B型,B1,型,Associated with underlying diseases,系统性疾病：糖尿病、恶性肿瘤,(,白血病等,),、肝病,(,急性病毒性或药物中毒性肝炎伴功能衰竭,),、尿毒症、惊厥、胰腺炎及胃肠病等,B2,型,drugs&toxins,多见于双胍类、果糖、山梨醇、木糖醇、甲醇、乙醇、醋氧酚,(,扑热息痛,),、水杨酸盐及乙二醇等,B3,型,Assoc with inborn errors of metabolism,代谢异常，有葡萄糖,6-,磷酸酶缺陷,(,第,1,型糖原累积病,),，丙酮酸脱氢酶及羧化酶缺陷，果糖,1,、,6,二磷酸酶缺陷，氧化磷酸化缺陷,乳酸性酸中毒（,L-Lactic Acidosis,）,高乳酸血症：静脉血乳酸超过2mmol/L，pH值7.35为高乳酸血症,正常人空腹静脉血(休息状态下)中乳酸浓度为 0.41.4mmol/L。,乳酸在血中堆积导致pH值下降 称为 乳酸酸中毒(L-Lactic Acidosis,),Lac可作用判断疾病严重程度的指标，也可以作为疾病预后的指标。乳酸清除与严重感染患者的病死率呈显著的负相关；,乳酸清除增加10%，则病死率降低11%,重症感染患者Lac4mmol/L，死亡率高达80%；,只要Lac12mmol/L，死亡率接近100%。,Lac水平升高需要引起高度重视,呼吸衰竭的诊断,1.结合PaO,2,判断呼吸衰竭的类型和程度,海平面呼吸空气情况下,PaO,2,60 mmHg，,PaCO,2,正常或下降,：,型呼吸衰竭,。,PaO,2,60 mmHg，PaCO,2,50 mmHg：,型呼吸衰竭,。,呼吸衰竭的诊断,2、吸氧条件下,PaCO,2,50mmHg，PaO,2,60mmHg：可判断为吸氧条件下的,型呼吸衰竭；,如果PaO,2,60mmHg，可根据氧合指数（PaO,2,/FiO,2,）来判断患者有否呼吸衰竭，如果氧合指数300mmHg，即为,吸氧情况下的呼吸衰竭，,PaCO,2,增高，即为,型呼吸衰竭，否则，,PaCO,2,降低，则为,型呼吸衰竭,。,呼吸衰竭诊断,一患者用鼻导管吸氧，氧流量为,2L/min,，PaCO,2:,40mmHg、PaO,2:,75mmHg,FiO,2,计算方法：吸氧浓度()21+4氧流量(Lmin）,FiO,2,0.21,0.042,0.29,氧合指数,=75/0.29,300mmHg,诊断,型,呼吸衰竭,动脉血气分析临床应用范围,1根据患者病情初步判断有缺氧和/或酸碱平衡失调者，需查血气分析。2临床各科的急危重症一般都伴有程度不等的缺氧和/或酸碱失衡，原则上均需查血气分析跟踪病情变化。3各种诊断不明的疑难杂症，查血气分析可提示氧供和酸碱平衡状态的信息，从而可拓展思路，有助于明确诊断。,血气分析适应证,判断呼吸功能：,判断呼吸功能客观的指标，型呼吸衰竭和型呼吸衰竭；,监测组织氧合状态：,氧分压、混氧饱和度和动脉血乳酸水平等；,判断酸碱平衡紊乱：,呼吸性，代谢性，混合型等；,检测电解质：,K,+,Na,+,CI Ca,2+,；,可同时检测：,血糖、血红蛋白、血球压积、血浆渗透压等。,血气分析标本采集,采血部位桡、足背、肱、股动脉,肝素抗凝：1/4支肝素+NS100ml,自然弹出 混匀,隔离空气 O,2,CO,2,吸氧浓度,体温,海平面、大气压,Indian J Crit Care Med.2010 Apr-Jun;14(2):5764.,罗氏cobas b 123床旁血气分析仪,Thanks!,