膝关节置换后常见问题分析综合.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,膝关节置换常见,问题分析,孙永强,河南省中医院,膝关节置换常见问题,适应症的选择,假体的选择,术后屈曲畸形,隐性失血,膝关节置换术后疼痛原因,关节内,：,感染,关节不稳,关节线异常,髌骨轨迹失常,对线不良,伸膝装置,膝关节粘连,关节僵硬,假体过敏,金属性滑膜炎,膝关节置换术后疼痛原因,关节外：,神经问题：腰椎管狭窄、椎间盘突出症、腰神经根病变,髋关节疾病：髋关节退行性病变、股骨头坏死、滑膜病变,足踝问题：足外翻、扁平足畸形,软组织问题：髂胫束滑囊炎、鹅足滑囊炎、,morton,神经瘤,型局限性复杂疼痛综合症：关节僵硬、肿胀、疼痛、皮,肤萎缩,无明显原因：精神健康状态、职业状况、环境因素,膝关节置换适应症的,选择,术 前,颈脊髓受压,膝关节病合并颈椎病,术 后,术后疼痛症状缓解欠佳,术 前,膝关节病合并腰椎管狭窄症,术 后,术后疼痛症状缓解欠佳,术 前,膝关节病合并椎间盘突出症,术 后,术后疼痛症状缓解欠佳,术 前,膝关节病合并髋关节疾病,术 后,术后疼痛症状缓解欠佳,膝关节病合并精神疾病,顺应性差：老年性痴呆,精神抑郁,RSD,四,大表现：,疼痛：灼烧样、皮肤痛觉过敏，,关节活动、遇冷疼痛加,重，痛无定处,肿胀：关节周围肿,皮肤改变：颜色加深、发绀，,遇冷明显，皮温降低，,皮肤萎缩变薄,关节僵硬,X,线：骨量减少,术后交感神经反射性营养不良,(RSD),疼痛来源的鉴别,简便有效临床常用的鉴别方法：,膝关节内注射利多卡因,膝关节置换假体的,选择,膝关节假体的设计原理,Freemn,提出设计目标,尽量减少截骨,减少松动率,降低磨损,紧密安装假体,避免使用长髓腔柄,标准植入技术,假体活动范围,5,过伸，至少,90,屈曲,避免无限制的旋转,软组织防止任何方向上的过度运动,膝关节假体的设计原理,Insall,提出：机械力学优先解剖复制理念,重建下肢力线轴并垂直于关节线，而不是内翻,3,将膝关节的负重中心置于关节中央，而不是内侧,股骨,-,胫骨较高的曲率匹配度减少接触压,后稳定设计,柱,-,轮结构提供股骨后滚,通过中央柱和股骨槽的不同匹配度活动不同的限制级别,膝关节表面置换,最大限度保留膝关节的解剖结构,恢复膝关节的运动学,膝关节活动功能显著提高,膝关节假体的分类,假体使用的部位,单髁假体或单间隔假体,不包括髌股关节置换的双间隔假体,全关节假体或称三间隔假体,。,膝关节假体的分类,假体固定方式,骨水泥固定型假体,非骨水泥固定型假体。,膝关节假体的分类,假体机械限制程度,非限制性假体：单髁假体,部分限制性假体,:,保留和不保留后交叉韧带的假体,高限制性假体,:TC3,、,CCR,假体,全限制性假体,:,铰链式假体、肿瘤假体,膝关节假体的分类,假体半月板功能,胫骨平台垫可旋转滑动型,胫骨平台垫固定型,膝关节假体的选择原则,稳定性,活动性,使用最小的假体限制性达到最大的膝关节稳定性,膝关节假体固定方式的选择,非骨水泥固定型假体：年轻、骨质好,骨水泥固定型假体：,绝大多病人，特别是,60,岁以上的病人,经验不足者,膝关节单髁假体,优点,创伤小,恢复快,功能好,最大限度保存关节的组织结构和运动功能,缺点,适应症窄,手术技术要求高,单髁、全髁置换？,膝关节单髁假体手术指征,中年骨性关节炎患者,体重适中,单间室病变,对侧间室轻微病变,中年骨性关节炎患者：唯一一次手术患者,膝关节单髁假体手术禁忌症,年轻，活动量大，体重超标,前交叉韧带功能不全,病变累及对侧间室及髌股关节,炎性关节病变,后交叉韧带保留型假体的优势,活动范围,更好的步态,更好的肌力,传导应力,维持关节线,避免后方撞击,后交叉韧带的局限性,生理运动学与假体运动学的冲突,结构保留与功能保留,关节完整的稳定结构,炎性关节病变中的应用,晚期后方不稳,较高的手术技术,PCL,的张力不可能完全恢复,适应症,无明显畸形,骨性关节炎,后交叉条件好,禁忌症,屈曲畸形,20,度，内翻或外翻畸形,15,度,炎性关节炎,骨质疏松,后交叉韧带保留型假体,后交叉韧带松解，平衡？,保留平衡,PCL,的关键是医生的技术,自由的胫骨截骨,良好的手术暴露,聚乙烯衬垫的厚度调整,纠正畸形,良好的后方稳定性,适应范围广,适用予膝关节置换技术不娴熟者,后交叉韧带替代型假体的优势,假体髁间的撞击,轮,-,柱结构的磨损,接触应力增大,步态和活动度的损失,股骨部分骨丢失,后交叉韧带替代型假体的问题,剪切应力分解,运动过程中保持大面积的接触,更好的关节功能,更好的髌股关节对合,更好的下肢力线,更好的假体留存,旋转平台膝关节假体的优势,旋转平台膝关节假体体现了人体膝关节的运动力学特点,耐磨性：球形匹配、多平面运动、材料、技术,稳定性：高度匹配、衬垫相对较高的前后缘、钉槽凹凸的对合方式,活动性,:,前后移动、旋转,旋转平台膝关节假体的特点,病例具有选择性：原发病、肌力、韧带,旋转界面的磨损：旋转平台的联合区、燕尾槽,手术技术要求高,脱位或半脱位的倾向,旋转平台膝关节假体的挑战,旋转平台膝关节假体的,临床应用,手术禁忌症：,膝关节周围严重的骨质疏松；,膝关节的稳定装置缺如；,膝关节的动力装置缺如；,膝关节周围骨质缺损；,旋转平台膝关节假体的,临床应用,适应症：,1,、膝关节自身的稳定装置存在,2,、关节活动要求高,3,、医师具有软组织平衡经验,4,、患者理解,功能提高、寿命延长的可能性,5,、术中转变 旋转改固定,优势,提供后方稳定性,易磨损,屈曲畸形难纠正,生物力学紊乱,-PCL,与假体,非限制型膝关节假体（,CR,）的优势与挑战,挑战,完整的韧带结构,关节周围软组织的平衡,术者较高的技术水平,年轻的患者,完整的关节稳定结构,非限制型膝关节假体（,CR,）的适应症,优势,提供内在稳定性,早期效果明显,对软组织要求低,限制型膝关节假体的,优势与挑战,挑战,限制性高,早期易松动,假体失败率高,膝关节高度畸形,屈曲畸形,30,度,内翻畸形,25,度,外翻畸形,15,度,软组织条件差,膝关节翻修,限制型膝关节假体的适应症,优势,适应症广,PCL,功能不全,严重的屈曲畸形,关节周围软组织失衡,部分限制型膝关节假体（,CS/PS,）的优势与问题,问题,更多的切骨,撞击征,-,股骨髁与胫骨假体,活动度小,侧副韧带功能不全,较大骨缺损,严重畸形,翻修,高限制型膝关节假体（,CCK/TC3,）的适应症,铰链式膝关节,早期用单一的运动替代其它的活动,对关节周围韧带等软组织的功能完整性要求较低,手术操作简单,使骨与骨水泥界面的剪式应力增大,松动率和感染率较高,旋转铰链式膝关节,增加了旋转运动,膝周软组织起到限制作用,剪式应力大为降低,假体生存率显著提高。,肿瘤切除术后,膝关节稳定性丧失的全膝翻修术,全限制型膝关节假体（铰链式）的适应症,较高的松动率,较高的磨损率,全限制型膝关节假体的缺点,术前评估,+,假体选择,+,较高技术,成功,膝关节置换术后屈曲畸形原因,术中,：,截骨,软组织松解,髌骨,假体,骨赘的清除,术后,：,不能完成绞锁机制,股四头肌力“滞缺”,后关节囊挛缩、粘连,术后三周功能锻炼,至关重要,终末抗阻力,主动锻炼,膝关节置换术后屈曲畸形原因,隐性失血的概念,隐性失血：,指术中、术后外渗在组织间隙和,积留在关节腔内的血液，以及由,于溶血作用引起的血红蛋白丢失,溶血,回输未经洗涤的红细胞,回输异体库存血,隐性失血原因与机制：,隐性失血原因与机制：,膝关节特殊的解剖结构,再灌注损伤,术中截骨面较多，骨床渗血较多,肌肉和假体周围形成血肿,围手术期的失血,实际失血总量,隐性失血,显性失血,注：,据统计在,TKA,中隐性失血占失血总量的约,50%,隐性失血量,全膝关节置换实际失血量,约为,1 508,mL,，隐性失血,量约为,776,mL,，占失血总,量的约,52%,双膝关节置换术后,!,!,!,隐性失血的影响,术后即出现贫血：食欲不振、精神欠佳,面色苍白、低血压、乏力,开始行锻炼后存在贫血：面色苍白、低血压、,乏力,平均血红蛋白下降较明显：约,50g/l,隐性失血量与引流管：,引流管开关：影响到显性失血量,引流管开关：不影响隐性失血量,隐性失血量与患者胖瘦：,胖者：并不影响隐性失血量,瘦者：并不影响隐性失血量,隐性失血量与下肢深静脉血栓,：,隐性失血,术后贫血,行走功能恢,复延迟,卧床时间增加,血流缓慢,增加下肢,DVT,的风险,对策与措施,术前：自体血和异体血预存,术中：彻底清除骨水泥和骨碎屑，,彻底止血量,术后：密切监控血红蛋白和红细胞压积,的动态变化及病人的情况,膝关节表面置换术后,谢 谢,！,Thank you!,