医学常见肝病用药指导专题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,常见肝病用药指导,内容提要,常见肝病的种类,肝病常用的药物,降酶、退黄药物,保护肝细胞膜药物,调节免疫药物,抗病毒药物,肝脏,胆囊,胆管,肝脏的位置和结构,肝脏,胆囊,胆管,位于腹腔的右上部,人体最大的内脏器官,外观柔软、红褐色，形状类似楔形,肝脏重量：,男性大约,1600,克,女性大约,1400,克,从前面看：较大的右叶和较小的左叶,肝门：门静脉和肝动脉进入和胆管,离开肝脏的门户。,从胃、胰腺、脾脏、小肠和大肠引流的血液在流向人体其它部分前被,门静脉,输送到肝脏进行处理,胃,脾脏,胰腺,大肠,小肠,门静脉,肝静脉,下腔静脉,肝脏的功能,从根本上讲，就是保持血液成分的稳定,以维持其它器官的正常运转,代谢葡萄糖(碳水化合物)、脂类和蛋白质,蛋白质合成除免疫球蛋白（抗体）外的所有血浆蛋白,解毒功能清除体内的灭活激素、代谢副产物和药物,合成和分泌胆汁对消化和药物排泄很重要,其他储存铁、脂溶性维生素（A、D、E、K）和维生素B12,肝脏疾病的类型和病因,各种各样的疾病都可能会影响到肝脏。这些疾病大致分为两类：,肝细胞性,重点关注尤其是病毒性肝炎,非肝细胞性,胆汁淤积性,血管性,代谢性,肝细胞性肝脏疾病,肝细胞性肝脏疾病是由于肝细胞自身功能障碍所致，典型临床表现为,肝炎,。,中毒性肝炎,药物如：对乙酰氨基酚是引起中毒性肝炎的常见原因。,自身免疫性肝炎自身免疫调节异常所导致的肝细胞破坏,脂肪肝酒精性和非酒精性脂肪肝,病毒性肝炎各种肝炎病毒感染致肝细胞损害,一、,维生素类,1、常用药物名称、分类、用途及用法、用,量见表-1,2、用药注意事项,维生素K1：过敏者禁用。在静脉滴注时速度应,缓慢，以防出现面部潮红、胸闷、,出汗，甚至血压下降等严重不良反应,复合维生素制剂：过敏体质者慎用,药 名,分 类,用 途,用法,用量,复合维生素B,B族维生素,肝功能受损时肝脏有效利用VB的能力减弱，可防治VB缺乏症,口服,每次13片，每日3次,维生素C,氧化还原剂,在急性期，消化道症状重、进食差，可适当补充；可抑制病毒、促进抗体形成、增强机体抵抗力,口服,每次100200mg，每日3次,*维生素K1,脂溶性维生素,重度黄疸时胆盐减少，VK1吸收障碍，PT延长，可补充VK1以参与肝脏合成凝血酶原及其他凝血因子,静脉滴注,每日,1020mg,维生素E,脂溶性维生素,清除自由基、抗过氧化脂质以及保持细胞内酶活性的作用,口服,每次50100mg，每日3次。,*复合维生素制剂,多种B族维生素及维生素C,防治水溶性维生素缺乏症，适用于重症肝病消化道症状严重、不能进食的患者。,静脉滴注,成人每日1支,二、保肝降酶药物,甘草甜素类,水飞蓟类,五味子制剂,苦参类,促肝细胞生成素,其他,1、甘草甜素类,1-1、,常用药物,：,复方甘草酸单铵（如美能、强力宁、强力新）,复方甘草酸二铵（如甘利欣）等,1-2、,作用机理：,具有类皮质激素样作用，如抗炎、抗过敏及保,护膜结构作用，可保护肝细胞及改善肝功能，,1-3,、适用证：,伴有谷丙转氨酶升高的急、慢性肝炎,1-4,、常用方法：,口服（轻者）和静脉滴注（较重者）,1-5、,常见不良反应及处理：,食欲不振、恶心、呕吐、腹胀；,水肿、低血钾；常见头痛、头晕、心悸血压增高,应定期监测血压，血清钾、钠浓度。,临床还发现部分糖尿病患者用药后出现血糖升高的现象，建议用药过程中注意监测。,1-6、,禁忌症：,严重低钾血症、高钠血症、高血压、心力衰竭、肾衰竭、青光眼患者慎用，妊娠妇女不宜应用。,1、,甘草甜素类,2、,水飞蓟类,2-1、常用药物：,水飞蓟宾（益肝灵）、复方水飞 蓟宾、水飞蓟素胶囊（利加隆）等。,2-2、作用机理：,具有保护及稳定肝细胞膜，促进肝细胞恢复，改善肝功能的作用。对四氯化碳、硫代乙酰胺、毒蕈等毒物引起的肝损伤具有不同程度的保护和治疗作用，可对抗肝细胞坏死，减轻脂肪变性，促进门静脉循环及胆汁分泌。,2、,水飞蓟类,2-3、用法、用量：,口服1-2片次次日,2-4、常见不良反应：,个别患者有,头晕、恶心、轻度腹泻。,3、,五味子制剂,3-1、常用药物：,联苯双酯、双环醇 等,3-2、作用机理：,联苯双酯,为合成五味子丙素的一种中间体，能迅速降低血清ALT，但对AST作用不明显，停药后易出现血清ALT再次升高。,双环醇,为联苯双酯结构类似物，对肝脏组织病理形态学损害有不同程度的减轻作用，对ALT和AST有显著的降低作用，但对AST作用不如ALT，停药后稳定性较联苯双酯好，但亦有反跳。,3、,五味子制剂,3-3、用法、用量：,联苯双酯滴丸,，口服每次15mg，每日3次，须在医生指导下逐渐减量至停药；,双环醇,，口服每次2550mg，每日3次，最少服用6个月或遵医嘱，应在医生指导下逐渐减量至停药；,3-4、常见不良反应及处理方法,极个别患者有皮疹、头晕，出现皮疹可停药观察，必要时可服用抗过敏药。,对于出现胆红素明显升高、肝硬化严重失代偿者应慎用。,4、,苦参类,4-1、常用药物：,苦参素（天晴复欣）,苦参总碱（美地林）,苦参碱（美地兰）,氧化苦参碱（博尔泰力）等,4-2、作用机理：,具有,清热利湿、利尿退黄、解毒和改善肝炎症状、降酶退黄等作用，还可抑制乙型肝炎病毒的复制。,4、,苦参类,-,豆根类,4-3、用法、用量：,静脉滴注：每次0.6mg，每日1次；,口服：胶囊，每次0.2g或0.3g，每日3次,4-4、常见不良反应及处理,不良反应发生率低，包括头晕、恶心、呕吐、口苦、腹泻、上腹不适或疼痛，偶见皮疹、胸闷、发热等症状，一般可自行缓解，个别患者可出现注射部位发红。,5、,促肝细胞生成素,5-1、作用机理：,能促进肝细胞DNA合成、蛋白质合成和细胞分裂，从而起到促进肝细胞再生和修复的作用。,5-2、适应证：,适用于急性,重症,肝炎、亚急性重症肝炎、慢性重症肝炎和肝硬化。,5-3、用法、用量：,每次80120mg，每日1次，用5%10%葡萄糖注射液稀释后静滴，疗程视病情而定。,5-4、常见不良反应及处理方法：,注射后偶有发热。有学者认为对合并肝癌、肝硬化有恶变倾向者不宜使用。,5、,促肝细胞生成素,6、,复方牛胎肝提取物,6-1、常用药物：,复方牛胎肝提取物片（安珐特）,6-2、作用机理：,含有多种小分子多肽（HGF、INF等）、维生素B12、肌醇，能刺激肝细胞的再生，保护肝细胞膜系统,6-3、适应证：,急、慢性肝病肝纤维化、肝硬化,6-4、用法、用量：,每片含多肽40mg，口服，每次12片，每日3次,7、,复方鳖甲软肝片,7-1、,主要成分：,包括鳖甲、莪术、赤芍、虫草、三七、黄芪等。,7-2、作用：,软坚散结、化瘀解毒、益气养血,7-3、适应证：,用于慢性乙型肝炎肝纤维化患者，属瘀血阻络证。,7-、,口服，一次4片，一日3次，,6个月为一疗程,8、,其他保肝药物,如清开灵、肝脾康、六味五灵片、肝苏颗粒、垂盆草冲剂、护肝片、齐墩果酸等中成药也常用于急慢性肝炎的保肝降酶治疗。,三、,退黄药物,1、中成药,2、茴三硫,3、门冬氨酸钾镁,4、苯巴比妥,5、腺苷蛋氨酸,6、熊去氧胆酸,1、,中成药,茵栀黄、舒肝宁、岩黄连、苦黄等中成药具有清热利湿退黄的作用，是最常用于急慢性肝炎的退黄药物。,2、,茴三硫-胆维他,2-1、作用机理：,明显增加肝脏谷胱甘肽水平，显著增强谷氨酸半脱氨酸合成酶、谷胱甘肽还原酶和谷胱甘肽硫转移酶活性，降低,谷胱甘肽,过氧化酶的活性，从而促进胆汁分泌。同时，还可通过抗氧化、促进胆固醇分解和解毒等机制，发挥肝细胞保护作用。,2-2、适应证：,急慢性肝炎合并胆囊炎、胆结石、干燥综合征患者，,2-3、用法、用量：,口服，每次25mg，每日3次。,2-4、禁忌证,：,胆道梗阻者禁用。,3、,门冬氨酸钾镁,3-1、作用机理：,在三羧酸循环中起重要作用；,促进细胞除极化和细胞代谢，维持其正常功能,3-2、适应证：,病毒性肝炎、高胆红素血症、血氨升高引起的肝性脑病及其他急慢性肝炎；也用于低钾血症,3-4、用法和注意：,缓慢滴注但不能肌注；儿童酌减，重症患者可适当加大用量,3-5、常见不良反应：,输注过快可引起恶心、呕吐、潮红、热感、皮疹及血压下降。,3-6、禁忌证：,肾功能不全、高血钾、重度房室传导阻滞,、,苯巴比妥,4-1、作用机理：,为长效镇静催眠剂，但促使胆红素的排泄；诱导和促使胆红素运输；诱导胆固醇降解酶促使胆固醇分解成胆酸，排出体外。,4-2、适应证：,淤胆型肝炎以及急慢性肝炎恢复期的残余黄疸。,4-3、用法和常见不良反应：,口服，疗程一般48周。通常治疗后57天黄疸开始下降，2周内胆红素水平可以下降40%60%。,苯巴比妥对肝脏有轻微的损害，对肝功能损害较重的肝炎患者须慎用。,四、,促进解毒和保护肝细胞膜药物,1、葡醛内酯,2、腺苷蛋氨酸,3、还原型谷胱甘肽,4、复方多烯磷脂酰胆碱,5、硫普罗宁,该类药物又称为氧化还原剂,1、,葡醛内酯（肝泰乐）,1-1、作用机理：,阻止糖原分解，增加肝糖原含量，减少脂肪贮存；还可与肝内及肠道内毒物结合，具有解毒作用。,1-2、适应证：,急慢性肝炎、早期肝硬化、食物及药物中毒，也用于关节炎及结缔组织病。,1-3、用法：,口服、肌注或静注,1-4、常见不良反应：,个别患者胃肠不适等反应，一般减量或停药后可消失。,2、,腺苷蛋氨酸-思美肽,2-1、作用机理：,具有调节肝细胞膜的流动性和Na+/K+-ATP酶的活性，从而增加了胆汁流速，有助于防止肝内胆汁淤；促进硫化产物如半胱氨酸、谷胱甘肽等合成，具有解毒功能，保护肝细胞。,2-2、适应证：,常用于经济条件较好或黄疸深、病情较重的患者。,2-3、用法：,口服和,静脉滴注,口服片剂为肠溶性，必须整片吞服，不得嚼碎。,2-4、不良反应：,口服片无明显不良反应，注射局部皮肤有瘙痒感，个别对本药过敏者禁用，可见胆石形成,3、,还原型谷胱甘肽,3-1、作用机理：,抑制体内各种物质在氧化过程中产生自由,基，抑制自由基对肝细胞膜的损害。,3-2、适应证：,适用于各类急、慢性肝病，特别适用药物性及酒精性肝损伤。,3-3、,用法：,肌或静点中，静脉滴注；1.21.8g,3-4、3-5、常见不良反应：,偶见皮疹，过敏者禁用。,4、,复方多烯磷脂酰胆碱（易善复）,4-1、作用机理：,具改善脂质代谢紊乱和保护肝细胞膜作用。,4-2、适应证：,适用于,脂肪肝,、肝硬化、肝中毒和急、慢性肝炎。,4-3、用法：,口服和静脉滴注，视病情而定。,4-4、不良反应：,较少，安全性较高。,5、,硫普罗宁,5-1、作用机理：,改善肝功能和促进肝细胞再生；能增强肝解毒功能，对抗各种肝损害，稳定肝细胞膜和线粒体膜。,5-2、适应证：,脂肪肝、肝硬化、肝中毒和急、慢性肝炎。,5-3、用法：,口服和静脉滴注，0.2g,5-4、不良反应：,较少，偶有皮疹。可见还硫基反应,建议应用生理盐水配伍。（碱）,五、,调节免疫药物,1、胸腺素（肽）类,2、胸腺素1-胸腺法新,3、胸腺五肽,4、免疫核糖核酸,5、白介素-2,6、其他,1、,胸腺素（肽）类,1-1、作用机理：,促使T淋巴细胞成熟，具有调节和增强人体细胞免疫功能的作用。,1-2、适应证：,各种细胞免疫功能低下的疾病及肿瘤的辅助治疗，如各型重症肝炎、慢性活动性肝炎、慢性迁延性肝炎及肝硬化、肝癌等。,1-3、用法：,口服、皮下注射、肌肉注射及静,脉点滴，60mg120mg,1-4、,不良反应：,对于过敏体质者，注射前或治疗终止后再次用药时，需做皮内敏感试验，阳性反应者禁用。,2、,胸腺素1,2-1、主要成分：,化学合成的胸腺素1干粉。,2-2、作用机理：,为强效免疫增强剂。,2-3、,适应证：,慢性乙型肝炎、重症肝炎、肝硬化、,肝癌等。,2-4、用法：,皮下注射,周两次，1.6mg,2-5、,不良反应：,因其安全性较高，不良反应极少，但过敏患者禁用。,3、,胸腺五肽,3-1、作用机理：,具有调节和增强人体细胞免疫功能的作用。,3-2、,适应证：,慢性乙型肝炎和肿瘤的辅助治疗。,3-3、用法：,肌肉注射或静脉滴注,1mg,3-4、,不良反应：,个别患者可见恶心、发热、头晕、胸闷、无力等不良反应，少数患者偶有嗜睡感。对本品有过敏反应者禁用或器官移植者慎用。,4、,免疫核糖核酸,脱氧核苷酸,4-1、作用机理：,促进肝细胞蛋白质合成，改善氨基酸代谢，促使病变肝细胞恢复正常，增强机体免疫力。,4-2、,适应证：,慢性肝炎及肝硬化，也用于恶性肿瘤的免疫治疗。,4-3、用法：,肌肉或皮下注射，静脉注射,4-4、,不良反应：,可有头晕、恶心、发热、皮疹等不良反应；过敏体质者慎用。,5、,其他,具有非特异性的免疫调节作用药物：,多糖类如云芝多糖、猪苓多糖、银耳多糖、香菇多糖等；,某些中药如冬虫夏草、黄芪、人参、党参、灵芝、刺五加等；,六、,改善微循环药物,药 名,作用机理,适应症,不良反应,用 量,丹参制剂,活血化瘀,肝纤维化患者，,慢性肝炎、肝硬化的残黄有一定效果,一次100ml或250ml，每日一次,盐酸川芎嗪,抗血小板聚集作用，改善肝脏微循环；降低氧自由基水平；,淤胆型肝炎的退黄治疗,偶有口干，嗜睡等不良反应。有出血倾向者禁用，脑水肿患者慎用。,一次80120mg，每日12次，,七、,抗病毒药物,1、干扰素,2、核苷（酸）类似物,3、苦参素,4、单磷酸阿糖腺苷,5、膦甲酸钠,6、利巴韦林,7、免疫调节药,抗病毒药物特点比较,核苷（酸）类似物,口服给药,抑制病毒作用强,不良反应少而轻微,可用于肝功能失代偿者,疗程相对不固定,HBeAg,血清学转换率低,疗效不够持久,长期应用可产生耐药变异,停药后可出现病情恶化,干扰素,疗程相对固定,HBeAg,血清学转换率较高,疗效相对持久,耐药变异较少,需要注射给药,不良反应较明显,不适于肝功能失代偿者,常用的干扰素,干扰素的分类,普通干扰素（短效）,聚乙二醇干扰素,（长效）,-2b型:如安福隆、甘乐能,-2b,型：佩乐能,-2a,型：派罗欣,-2a,型,:,如罗荛愫、因特芬,-1b,型,:,如赛若金、运德素,1、,干扰素,1-1、作用机理：,调节机体免疫达到抗病毒效果,1-2、绝对禁忌证,：对干扰素制品过敏者、严重肝 损伤者、严重血小板减少、精神病史等,1-3、相对禁忌证：,视网膜病变、甲状腺疾病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的或不稳定的糖尿病、高血压或总胆红素51mol/L,1-4、常见不良反应：,流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、诱导自身抗体的产生及其他,药 名,成 分,优 点,缺 点,拉米夫定,核苷类似物,起效快,易发生耐药，出现YMDD变异，停药肝衰竭,阿德福韦,核苷类似物,与拉米夫定之间无交叉耐药，耐药发生率较低,起效慢，注意肾功能损害,恩替卡韦,环戊酰鸟苷类似物,起效快，优于拉米夫定，耐药发生很低,对拉米夫定耐药者，对恩替卡韦会有部分交叉耐药,替比夫定,新型核苷(酸)类似物,起效较快，安全性较高，妊娠可用,与拉米夫定存在交叉耐药，有一定耐药，横纹肌溶解,2、,核苷（酸）类似物,药 名,作用机理,适应症,不良反应,苦参素,清热利尿、退黄降酶、解毒和改善肝炎症状与体征等作用，还可抑制乙型肝炎病毒的复制,乙型肝炎病毒复制、转氨酶波动或肝硬化、免疫性肝炎、白细胞低不能使用干扰素者,轻微，偶有轻度恶心、腹胀、头痛、眩晕等，数天后可消失,单磷酸阿糖腺苷,病毒的脱氧核糖核酸聚合酶结合，使其活性降低而抑制DNA合成,不适用干扰素或拉米夫定变异的乙型肝炎患者,末梢神经炎，且大剂量或疗程延长会加重神经肌肉病变,膦甲酸钠,抑制多种病毒DNA聚合酶，也可通过非竞争抑制逆转录酶来抑制病毒复制,主要用于治疗重型乙型肝炎，单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等感染,肾功能损害,利巴韦林,阻碍病毒核酸合成，对多种核糖核酸及脱氧核糖核酸的合成有抑制作用，能抑制病毒的复制，另外还有增强细胞免疫的作用。,慢性丙型肝炎,致畸和引起溶血,不同阶段治疗目标及策略,预防感染,预防慢性化,阻止疾病进展到肝硬化,减少、防止失代偿、,HCC,等并发症发生,只要条件允许,就应进行,抗病毒治疗,只要条件允许,就应进行,抗病毒治疗,最大限度长期持续抑制,HBV,疫苗,抗病毒治疗的选择,综合评估最重要,肝炎病情（肝功能、肝硬化？）,病毒复制状态,病人的经济状况,循证依据推荐治疗方案,最适合病人的就是最佳方案,长期治疗的药物选择,长期治疗的循证医学证据,持续抑制病毒复制，改善各项关键指标,良好的安全性和耐受性,耐药发生低且慢,应用方便,合理的成本效益比,