医学常用镇静镇痛药物使用方法.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,常用镇静镇痛药物使用方法,目的,1,镇静与镇痛的分类,2,常见手术室外,镇静或镇痛,的操作,3,第一部分,概述,目的,了解常用麻醉药物及镇静药物种类、特点,了解上述药物的用法、作用和副作用,了解,治疗前、治疗时以及治疗后的注意事项,镇静与镇痛的分类,包含了从最轻度的镇静（抗焦虑）到全身麻醉在内一系列连续的不同程度的状态,。,ASA,分类如下：,轻度镇静,（抗焦虑）,中度镇静,/,镇痛,(,意识镇静）,深度镇静,/,镇痛,全身麻醉,反应性,对言语刺激有正常的反应,对言语或触觉刺激产生有意识的反应,对重复的言语或疼痛刺激产生有意识的反应,即使疼痛刺激也无法唤起反应,气道,无影响,不需干预,可能需要干预,常常需要干预,自主呼吸,无影响,充分,可能不充分,常常不充分,心血管功能,无影响,通常可代偿,通常可代偿,可能受损害,手术室外,镇静或镇痛的治疗场所,消化内镜,支气管镜,CT,和,MRI,等检查,人流,室,DSA,泌外腔镜,机械通气监护室,静脉非阿片类麻醉药,1,静脉阿片类麻醉药,2,第二部分,常用镇静,及镇痛药物,静脉非阿片类麻醉药,巴比妥类,丙泊酚,苯二氮卓类,氯胺酮,依托咪酯,2,肾上腺素能受体激动剂：右旋美托咪啶,巴比妥类,是一类通过抑制上行激活系统的功能，使大脑皮层细胞兴奋性下降而产生镇静催眠的药物。,其代表药物有巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥、戊巴比妥、硫喷妥钠等。,巴比妥类,心血管系统：通过中枢和外周作用抑制心血管系统。心肌收缩力下降，外周血管扩张，心率加快。,呼吸系统：剂量依赖性中枢性呼吸抑制，一过性呼吸暂停发生率较高。,巴比妥类,常用巴比妥类药物麻醉诱导及维持推荐剂量,：,药物,诱导剂量（,mg/kg,）,起效（秒）,静脉维持给药剂量,硫喷妥钠,34,1030,50100mg,，每,1012,分钟,甲乙炔巴比妥钠,11.5,1030,2040mg,，每,47,分钟,巴比妥类,不良反应：,感觉有大蒜或洋葱味、,荨麻疹、,支气管痉挛、,过敏反应、,局部组织刺激，偶尔发生组织坏死,巴比妥类,禁忌证,：,呼吸道梗阻或气道不通畅,严重的血流动力学不稳定或休克患者,哮喘持续状态,卟啉症患者,无静脉输液设备或气道管理设备时,丙泊酚,机制不确切，主要认为与,-,氨基丁酸（,GABA,）,A,受体的,亚基结合，增强,-,氨基丁酸（,GABA,）诱导的氯电流，从而产生催眠的作用。,特点：,起效迅速,（一次臂脑循环），作用时间短，,苏醒迅速,。,丙泊酚,心血管系统：,降低动脉压,血管扩张、心肌抑制（呈剂量和血药浓度依赖性）,呼吸系统：可发生呼吸暂停（剂量、注射速度、合并用药）,丙泊酚,丙泊酚的应用及,剂量,：,全麻诱导,1,2.5 mg/kg IV,；随年龄增大应减少剂量,全麻维持,50,100 g/(kg,min)IV,；与氧化亚氮或阿片类药物合用,镇静,25,75 g/(kg,min)IV,丙泊酚,不良反应：,注射痛,肌阵挛,呼吸暂停,动脉血压下降,偶有注射部位血栓性静脉炎,丙泊酚,注意事项,：,血压下降：用药前补足液体，小剂量缓慢给药会减轻血压下降程度。,选择较粗的静脉注射、不用手背静脉以及在丙泊酚药液中加入利多卡因可减少注射痛的发生。,苯二氮卓类,是一类通过增强,GABA,（神经信息传导物质）神经传递功能，使神经细胞超极化，产生抑制效应的镇静催眠药。,所有苯二氮卓类药物都具有催眠、镇静、抗焦虑、遗忘、抗惊厥和中枢性肌肉松弛的作用,。,其代表药物有地西泮、硝西泮、氟西泮、氟硝西泮、奥沙西泮、劳拉西泮、氯氮平、三唑仑等,。,苯二氮卓类,心血管系统：血流动力学相对稳定,呼吸系统：剂量依赖性抑制呼吸中枢，可引起呼吸暂停,苯二氮卓类,优点,：,遗忘,作用、,血流动力学稳定,缺点,：与丙泊酚相比，停药后可能需,较长时间,药效才,消失,苯二氮卓类,常用苯二氮卓类药物,静脉应用推荐,剂量,：,咪哒唑仑,地西泮,劳拉西泮,诱导,0.05,0.15 mg/kg,0.3,0.5 mg/kg,0.1 mg/kg,维持,0.05 mg/kg prn,1.0 g/(kg,min),0.1 mg/kg prn,0.02 mg/kg prn,镇静,0.5,1.0 mg,反复给药,0.07 mg/kg,肌注,2 mg,反复给药,0.25 mg,反复给药,苯二氮卓类,不良反应：,无变态反应。呼吸抑制是最主要的不良反应,。,如应用过量导致呼吸抑制、镇静过深或时间过长，可用,氟马西尼,来拮抗其残余作用。,氟马西尼,氟马西尼是,苯二氮卓受体竞争性拮抗剂。作用是可逆、可竞争的，且无心血管作用。,氟马西尼的应用及剂量：,0.1,0.2 mg,反复给药，最多至,3.0 mg,。,注意：半衰期短（血浆半衰期,1 h,），可能发生再次镇静。,氯胺酮,属于苯环利定类，可产生意识消失和镇痛的作用。氯胺酮可选择性抑制丘脑内侧核，阻滞脊髓网状结构束的上行传导，兴奋边缘系统。此外，对中枢神经系统中的阿片受体也有一定的亲和力。,氯胺酮可以产生一种分离麻醉状态，其特征是僵直状、浅镇静、遗忘与显著镇痛，并能进入梦境、出现幻觉。,氯胺酮,心血管系统：可以兴奋心血管系统，引起,血压升高、心率增快和心排出量增高,。进而引起心脏做功和心肌耗氧量增加。可应用苯二氮卓类药对抗其心血管作用。,呼吸系统：影响轻微。少见呼吸暂停。可改善肺的顺应性，缓解支气管痉挛,；,可引起流涎增多，在儿童可引起上呼吸道,梗阻,，若有喉痉挛，可能会加重梗阻。,氯胺酮,氯胺酮的应用及,剂量,：,全麻诱导,0.5,2 mg/kg IV,或,4,6 mg/kgIM,全麻维持,30,90g/(kg,min)IV,（不复合氧化亚氮）,15,45g/(kg,min)IV,（复合,50%,70%,氧化亚氮）,镇静及镇痛,0.2,0.8 mg/kg IV,（,2,3,分钟内）或,2,4 mg/kg,IM,超前,/,预防性镇痛,0.15,0.25 mg/kg IV,氯胺酮,不良反应：,麻醉恢复期有,幻觉,、躁动不安、恶梦及谵语等精神症状,术中常有泪液、唾液,分泌增多,血压、颅压及眼压升高,偶有一过性呼吸抑制或暂停,喉痉挛,及气管痉挛,（,多在用量较大、分泌物增多时发生,）,氯胺酮,禁忌证,：,颅内压升高及颅内占位患者、,开放性眼外伤及眼压升高可能导致严重后果者,不能单独用于缺血性心脏病患者,不可用于动脉瘤患者,依托咪酯,依托咪酯为非巴比妥类静脉镇静药，是咪唑的羟化盐，不溶于水。可有效镇静,无镇痛作用，安全性大,是麻醉诱导常用的药物之一。,起效迅速,（一次臂脑循环），苏醒迅速。,依托咪酯,心血管系统：血流动力学,稳定,，不影响交感神经系统和压力感受器,。,呼吸系统：对通气,影响小,，可发生呃逆或咳嗽。,内分泌系统：,长期输注导致肾上腺皮质功能抑制,依托咪酯,依托咪酯的应用及,剂量,：,全麻诱导,0.2,0.6 mg/kg IV,全麻维持,10g/(kg,min)IV,，复合氧化亚氮及阿片类药,镇静,5,10g/(kg,min)IV,(,禁止长时间用于镇静,),依托咪酯,不良反应：,恶心、呕吐,注射疼痛,肌阵挛性运动及呃逆,长期应用致肾上腺皮质功能抑制,右旋美托咪啶,右旋美托咪啶,为,2,肾上腺素能受体激动剂,具有镇静、抗焦虑、催眠、镇痛和解交感作用,右旋美托咪啶,心血管系统：减慢心率，降低全身血管阻力，间接降低心肌收缩力、心排出量和血压,呼吸系统：抑制不明显。达到显著镇静作用时，可使每分通气量减少，与睡眠相似。因而可用于呼吸机辅助呼吸时起到良好的,镇静,且,耐管,作用,右旋美托咪啶,右旋美托咪啶,的应用及,剂量,：,镇静：,负荷剂量：,2.5,6.0g/(kg,h),于,10,分钟内缓慢给药,维持剂量：给予负荷剂量后继以,0.1,1.0g/(kg,h),速度输注通常可维持充分镇静,右旋美托咪啶,不良反应：,减慢心率，降低血压,唾液分泌减少引起口干,静脉阿片类麻醉药,分,类,药,物,代,表,阿片受体激动药,吗啡、哌替啶、苯哌利定、芬太尼族,阿片受体激动,-,拮抗药,以激动为主的药物,喷他佐辛、丁丙诺啡、布托啡诺、纳布啡,以拮抗为主的药物,烯丙吗啡,阿片受体拮抗药,纳洛酮、纳曲酮、纳美芬,按药物与阿片受体的关系分类,心血管系统：,直接心脏作用弱于其它麻醉药，且有心肌保护作用,通过交感阻断或刺激迷走引起血压下降、心动过缓，特别见于容量不足依赖于,高交感张力或外源性儿茶酚胺来维持心血管功能的患者,有血管扩张作用（可能引起,NO,释放）,部分药物因组胺释放引起血压下降,静脉阿片类麻醉药,呼吸系统：,呼吸抑制作用,是阿片类药物最严重的副作用,围术期呼吸抑制发生率均为,0.1%-1%,预防疼痛或焦虑所致的过度通气,抑制上呼吸道、气管以及下呼吸道反射,减弱或消除气管插管引起的躯体以及自主神经反射，使患者耐受气管插管，而不引起咳嗽,静脉阿片类麻醉药,吗啡,对躯体和内脏的疼痛都有效；对持续性钝痛的效果优于间断性锐痛,有,显著的呼吸抑制作用,，表现为呼吸频率减慢,释放组胺和对平滑肌的直接作用而引起支气管挛缩，对支气管哮喘病人可激发哮喘发作,对血容量正常者的心血管系统一般无明显影响,尿潴留,吗啡,成人常用剂量：,麻醉：静脉全麻不应,1mg/kg,不稳定性心绞痛和非,ST,段抬高性心肌梗死：,每,5,30min,静注,1,5mg,吗啡,急性中毒,的表现：,昏迷、严重呼吸抑制和瞳孔针尖样缩小,血压下降、体温下降，以及缺氧所致的抽搐,严重时,呼吸麻痹而致死,解救,措施：,首要处理：,气管插管进行,人工通气,补充血容量以维持循环,给予特异性拮抗药纳洛酮,吗啡,禁忌证：,支气管哮喘；,上呼吸道梗阻；,严重肝功能障碍；,伴颅内高压的颅内占位性病变；,诊断未明确的急腹症；待产妇和哺乳妇；,甲状腺功能减退、皮质功能不全；,前列腺肥大、排尿困难；,1,岁以内婴儿,芬太尼,临床上芬太尼的镇痛强度约为吗啡的,75,125,倍，作用时间约,30min,对呼吸有抑制作用,主要表现为频率减慢,对心血管系统的影响很轻,，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压,可引起恶心、呕吐，但没有释放组胺的作用,芬太尼,成人常用剂量方法：,平衡麻醉或全凭静脉麻醉：,负荷剂量,2,6,g/kg,，维持输注,0.5,5,g/(kgh),常联用丙泊酚或咪哒唑仑,芬太尼,不良反应：,快速静脉注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影响通气，可用肌松药处理,（备好插管）,反复注射或大剂量注射后，可在用药后,3,4h,出现延迟性呼吸抑制，临床上极应引起警惕,瑞芬太尼,临床上其效价与芬太尼相似。注射后起效迅速，药效消失快,对呼吸有抑制作用，但停止输注后,3,5min,恢复自主呼吸,可使动脉压和心率下降,20%,以上,不引起组胺释放,瑞芬太尼,成人常用剂量方法：,平衡麻醉：,0.1,1.0,g/(kg,min),以,0.1,0.05,g/(kg,min),的速率输注，可在维持镇痛的条件下恢复自主呼吸及反应性,瑞芬太尼,不良反应及缺点：,可引起恶心、呕吐和肌僵硬，但发生率较低,手术结束停止输注后没有镇痛效应，应预料到需要及时使用替代性镇痛治疗。,纳洛酮,阿片类受体拮抗剂，用于：,拮抗阿片类药物药急性中毒的呼吸抑制,在应用阿片类药物实施复合全麻的手术结束后，用以拮抗其残余作用,。,纳洛酮,解救急性中毒时，,可先静脉注射,0.3mg,0.4mg,，,15min,后再肌内注射,0.6mg,，或继之以静脉输注,5,g/(kg,h),使用纳洛酮后出现再发性呼吸抑制是由于纳洛酮的半衰期短所致,。,治疗前评估与准备工作,1,治疗时的监测,2,治疗后的管理,3,第三部分,治疗前后的注意事项,治疗前评估与准备工作,病史及一般情况：,主要脏器功能有无异常,之前镇静或镇痛治疗、局部或全身麻醉的不良反应,药物过敏史、现服药情况、药物间潜在相互作用,禁食禁饮时间,吸烟、饮酒史及药物滥用史,治疗前评估与准备工作,气道评估,困难气道史：,既往麻醉或镇静发生的气道意外,喘鸣、打鼾或睡眠呼吸暂停,进展性类风湿性关节炎,染色体异常（如,21,三体综合征）,治疗前评估与准备工作,手术室外镇静镇痛,禁忌,：,循环不稳定、血容量不足的患者,心功能不全或代偿边缘状态,明确有困难气道或可能造成呼吸道梗阻者,缺乏气道急救设备、急救药物时,对某种镇静镇痛药物过敏者,治疗前评估与准备工作,术前禁食禁饮：,择期治疗的患者应在术前严格禁食、禁饮,急诊患者应考虑到深度镇静可能发生反流误吸，适当控制镇静深度,食物种类,最小禁食时间,清液,2h,母乳,4h,婴儿配方奶,6h,动物乳汁,6h,无油简餐,6h,治疗时应备好的急救资源,基本气道管理设备,氧源,吸引器,吸痰管,面罩,简易呼吸器（皮球）,口咽和鼻咽通气道,高级气道管理设备,喉罩,喉镜,气管导管（内径,6.0,、,7.0,、,8.0,）,导丝,治疗时应备好的急救资源,静脉输液设备,液体,输液器,22G,和,24G,静脉针,急救药物,拮抗药：,纳洛酮,氟马西尼,急救药：肾上腺素,麻黄素,阿托品,硝酸甘油,地塞米松、氢考等,咪哒唑仑或地西泮,葡萄糖输液,利多卡因,其他,有经验的急救人员！,常见药物使用方法及联合用药,小儿患者：,浅镇静：口服咪达唑仑,0.2,0.5 mg/kg,，可复合口服氯胺酮,2,5 mg/kg,深度镇静镇痛：氯胺酮,0.5,2mg/kg,IV,注意：应用氯胺酮后口腔,分泌物,的清理、分泌物对呼吸道的影响、药物的循环兴奋作用,常见药物使用方法及联合用药,老年患者：,可选择,依托咪酯,等对循环抑制轻微的镇静药物，,必须辅助阿片类药物时，注意循环波动,高血压患者镇静后交感兴奋性降低、血管扩张导致,低血压,肝肾功能损害患者，注意药物代谢延迟，,酌情减量,常见药物使用方法及联合用药,成人短小操作（,10min,）：,可选择,丙泊酚,等快速起效且快速清醒的药物,（,1,2,mg/kg,IV,，必要时重复使用）,可辅助瑞芬太尼加强镇痛（注意呼吸抑制风险，做好辅助呼吸准备）,治疗中的监测,氧合功能：氧饱和度,血流动力学：持续心电监护,镇静深度（言语刺激及反应）,呼吸功能（视诊、听诊、呼气末,CO,2,监测）,治疗后苏醒期的监护,苏醒室应当有监测和复苏设备，或者可快速获取该类设备,中度到深度镇静患者应当在治疗后监测直到达到出室标准,氧合的监测应持续到确保无呼吸抑制风险时为止,意识状态、生命体征以及氧合状态（有指征时）应定时间隔测量,治疗后苏醒期的拮抗,苯二氮卓类（咪达唑仑等）,氟马西尼,0.1,0.2 mg,反复给药，最多至,3.0 mg,。,阿片类,纳洛酮,0.4mg,稀释后缓慢小量,IV,，观察反应,治疗后苏醒室出室标准,患者应,清醒,并有方向感，治疗前即有意识障碍者或者婴儿应使其意识状态恢复到治疗前的基础上,生命体征稳定,，在可接受的范围内,最后一次给予拮抗药物之后应再观察足够的时间（可达,2h,）以确保没有发生迟发性的再次镇静,门诊患者应有家属陪同离院,谢谢,!,