医学天疱疮.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,天疱疮,天疱疮临床与实验室检查,一、,天疱疮的病因,遗传素质:,特异性的,HLA-,类基因与天疱疮的易感性相关，而有些,HLA,基因则使个体不易发生天疱疮。,药物诱发:,与某些特殊的药物有关，用药后1周至1年可发病。约30%的药物性天疱疮在停用致病药物后表现为特发性天疱疮。,2,天疱疮临床与实验室检查,一、,天疱疮的病因,环境因素,巴西地方性落叶型天疱疮患者主要生活在离河流500800米的区域内，雨季发病率增高。还与黑苍蝇有密切的关系。黑苍蝇中的一种抗原可免疫性沉淀患者血清中的,IgG4,型抗体。,还有人通过流行病学调查发现：寻常型天疱疮患者血清学检测、皮损、发病率与日晒和高温之间有显著的关系。,3,天疱疮临床与实验室检查,一、,天疱疮的病因,饮食成分:,分子结构中含有巯基的食物也可能引起棘层细胞松解。葱属类植物分子中有活性巯基。在培养的皮肤组织中加入这些葱属类植物的含有活性巯基的提取物，可导致棘层细胞松解。,HLA-DR4,阳性者的皮肤培养中更易出现此现象。,4,天疱疮临床与实验室检查,一、,天疱疮的病因,肿瘤:,日本的一项调查表明，70岁以上正常人群中肿瘤的发生率为0.61%，而在496例天疱疮患者中其发生率为5.0%，两者之间有很显著的差异。说明了天疱疮与内在肿瘤之间存在有一定的关系。副肿瘤性天疱疮就是近些年来命名的一种类型天疱疮。,与内分泌及妊娠有关:,有文献报告，有些天疱疮在妊娠期发生，以后转为慢性。并与月经周期有关。口服避孕药，如乙炔雌二醇和孕酮，可能诱发天疱疮。有文献报告，有些天疱疮在妊娠期发生，以后转为慢性。并与月经周期有关。口服避孕药，如乙炔雌二醇和孕酮，可能诱发天疱疮。,5,天疱疮临床与实验室检查,一、,天疱疮的病因,其它有关因素,放射线：诱发天疱疮的因素之一。肿瘤患者在接受放疗时诱发天疱疮。,经胎盘传播：患病的母亲的天疱疮抗体可通过胎盘屏障转移至新生儿，有时引起新生儿发生典型的天疱疮表现。,物理因素：烧伤、日晒伤、创伤、摩擦伤等可促发天疱疮。,精神因素：患者在精神紧张、焦虑及极度激动时能诱发天疱疮损害，并使病情加重。,合并其它免疫性疾病：包括有类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等多种疾病。,感染：感染因素与天疱疮发病的关系，近年来报告很少。,6,天疱疮临床与实验室检查,二、,天疱疮分型,两个主要经典类型（两类、四型）,寻常型,（,PV）,与,增殖型,落叶型,（,PF）,与,红斑型,虽然,PV,和,PF,之间有许多相同的表现，但还有各自的临床、实验室特点，以及各自的抗原抗体发病系统。最近的免疫学研究明确证实,PV,和,PF,在分子水平上有所区别,。,7,天疱疮临床与实验室检查,寻常型天疱疮及其变型,寻常型天疱疮被认为是最严重的天疱疮。发病率0.1-0.5/100,000人口，以色列人中较高。皮损散发或泛发。病情重，往往威胁生命。较深的糜烂面不易愈合。当糜烂面愈合时，为病情好转的表现。对患者的全身性损害主要是，蛋白质、体液、电解质丢失。势不可挡的细菌、真菌感染，脓毒败血症是最常见的致命原因。目前的死亡率估计在5%-15%。,8,天疱疮临床与实验室检查,寻常型天疱疮及其变型,增殖型天疱疮是寻常型天疱疮中的少见型，患者较寻常型天疱疮患者年轻。可分为,Neumann,型和,Hallopeau,型。,虽然，认为寻常型天疱疮与增殖型天疱疮为同一个病谱，一直猜测不同的临床表现是不同程度机体反应，但是,“,抵抗力,”,的概念还未充分证明。,9,天疱疮临床与实验室检查,寻常型天疱疮及其变型,寻常型天疱疮中,90%,的活动性患者有抗表皮细胞间物质的循环抗体。靶抗原为桥粒芯糖蛋白,desmoglein 3,，,即桥粒中,130,KDa,的跨膜糖蛋白。,10,天疱疮临床与实验室检查,落叶型天疱疮及其变型,落叶型天疱疮又称为,Cazenaves,天疱疮，病情较寻常型天疱疮更良性。平均发病年龄约在50岁。有特点的是，损害始侵头皮、面、胸、背部上半区。,落叶型天疱疮一般好转较慢，通常是泛发性皮损，逐渐发展至全身，有时变为剥脱性红皮症。虽然不及寻常型天疱疮易致命（由于在皮肤更表浅的损害），但也可威胁生命。在皮质类固醇激素应用之前，死亡率在60%左右。,在南美的亚马逊河流域流行着一种较特殊的落叶型天疱疮，称为巴西落叶型天疱疮（,Brazilian,天疱疮）。,11,天疱疮临床与实验室检查,落叶型天疱疮及其变型,红斑型天疱疮（,Senear-Usher Syn.）,是落叶型天疱疮的局限性表现。,DIF,中除有寻常型天疱疮的特点外，还在沿皮肤基底膜区有免疫反应物沉积，但多呈颗粒状。血清中还可为抗核因子存在。,落叶型天疱疮靶抗原为桥粒芯糖蛋白,desmoglein,I,。,即桥粒中160,KDa,的跨膜蛋白。,12,天疱疮临床与实验室检查,其它类型的天疱疮,(一),药物诱发性天疱疮,(,Drug-induced Pemphigus),有人在,60,年代末发现药物诱发天疱疮。药物诱发性天疱疮通常表现为落叶型天疱疮的不同型，也可少见于寻常型天疱疮。,13,天疱疮临床与实验室检查,其它类型的天疱疮,致敏的药物有：,巯基类药物(占,81,%)，如青霉胺、巯甲丙脯酸等；,含二硫键药物，如,pyritinol,即脑复新、硫代金钠；,抗生素类：特别是青霉素及其衍生物，和利福平等；,Pyrazolon,(吡唑酮),衍生物：保泰松、羟基保泰松、氨基比林、偶氮丙酮；,其它还有左旋咪唑、心得安、苯巴比妥、海洛因、,IL-2、,普萘洛尔、硝苯吡啶、,-,干扰素等等。,14,天疱疮临床与实验室检查,其它类型的天疱疮,(一),药物诱发性天疱疮,药物引发天疱疮的机理可能是：,药物直接与表皮细胞作用：,引起棘细胞松解。巯基类药物通过二硫键和/或竞争性地与桥斑蛋白分子结合，从而引起天疱疮抗原介导的细胞粘附功能的异常，棘刺细胞松解。,药物干扰免疫反应过程。,有些药物可以损伤抑制性,T,细胞，使,B,淋巴细胞克隆禁株扩增繁殖，从而产生针对表皮角朊细胞的自身抗体。另外，上述含巯基的药物与细胞粘咐分子结合，改变其分子结构产生抗原性，导致免疫应答反应。,15,天疱疮临床与实验室检查,其它类型的天疱疮,药物引发天疱疮,组织病理：表皮内裂隙，深浅水平在颗粒层左右的深度，如同,PF,，,少数也可如同,PV,在基底细胞层上。或者表皮全层，如,Hailey-Hailey,病(混合型棘刺松解)。,16,天疱疮临床与实验室检查,其它类型的天疱疮,(一),药物诱发性天疱疮,免疫学：不规则。常能见到棘细胞外表面抗体沉积，血清中循环抗体。但是阳性率不及自发性天疱疮。抗体滴度不高，也不和病情平行。除了细胞外抗体，还有其它的自身抗体，经淋巴细胞转移试验、斑贴试验证明对致敏药物有迟发型变态反应，有致敏药物的循环抗体，具有特征性,。,17,天疱疮临床与实验室检查,其它类型的天疱疮,(一),药物诱发性天疱疮,病程：大多数患者病情轻，停药后缓解。少数患者与自发性天疱疮一样，持续病程，需用皮质类固醇激素长期治疗。,18,天疱疮临床与实验室检查,其它类型的天疱疮,(二),疱疹样天疱疮,(,Pemphigus Herptiformis),皮疹呈多形性，多是小疱。病情轻。治疗效果较快，预后较好。,19,天疱疮临床与实验室检查,其它类型的天疱疮,(三),IgA,型天疱疮,(,IgA Pemphigus),分为两种亚型:,一型为表皮内嗜中性,IgA,皮病,(,IEN),，,表现为表皮全层有脓疱形成；,另一型为角层下脓疱性皮病,(,SPD)，,以角层下脓疱为特点。,多见于妇女和老人。外观正常皮肤或红斑上起脓疱。有环状红斑。,20,天疱疮临床与实验室检查,其它类型的天疱疮,(三),Ig A,型天疱疮,活检中，表皮内角层下脓疱。仅有,IgA,免疫复合物沉积于表皮棘细胞之间。有一半病例或更少的病例存在有循环,IgA,抗体。靶抗原有几种，如桥粘素（桥粒胶蛋白）,desmocollins I and II。,治疗效果一般较好。,21,天疱疮临床与实验室,检查,其它类型的天疱疮,(四),副肿瘤性天疱疮,(四),副肿瘤性天疱疮,(,Paraneoplastic pemphigus,PNP,),近年来发现天疱疮和肿瘤有明显的关系。,【临床特点】,皮损较严重。多为寻常型天疱疮样的大疱、表皮松解明显。水疱广泛时，呈多形性，红斑、糜烂结痂，类似于重症多形红斑。有较多报告出现扁平苔藓样表现，亦有类似于大疱性类天疱疮样表现。,22,天疱疮临床与实验室,检查,其它类型的天疱疮,(四),副肿瘤性天疱疮,除了有较严重的皮肤损害，粘膜损害明显，甚至重症，酷似,Stevens-Johnson,综合症。约有一半的患者出现口腔粘膜损害。,表现为难治性唇粘膜、颊粘膜、舌部、口腔等处糜烂、溃疡、出血。口臭明显。可累及鼻粘膜、支气管、食道、肠道和外阴粘膜。眼结膜受累表现为糜烂性结合膜炎，伪膜性结膜炎，疼痛明显。严重者可以眼睑粘连。,淋表淋巴结肿大。,23,天疱疮临床与实验室,检查,其它类型的天疱疮,(四),副肿瘤性天疱疮,发疹前不久或发疹后，发生肿瘤。多伴发血液系统恶性肿瘤，以非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病、,Castleman,瘤、恶性胸腺肿瘤和良性胸腺瘤、低分化肉瘤、纤维肉瘤、支气管源性鳞状细胞癌和,T,细胞淋巴瘤等。也有非血液系统的实体肿瘤。,皮损的变化与肿瘤的性质和治疗效果有一定关系。,24,天疱疮临床与实验室,检查,其它类型的天疱疮,(四),副肿瘤性天疱疮,患者可有多脏器损害。特别是肺部损害者约为,20%,，最终发展成呼吸衰竭，预后不良。病理尸检呈闭塞性细支气管炎。,25,天疱疮临床与实验室,检查,其它类型的天疱疮,(四),副肿瘤性天疱疮,组织病理虽没有特异性，但有一些特点：,表皮内发生棘层松解;,裂隙或水疱均在紧靠基底细胞层的上方。疱底绒毛形成;,在棘刺松解处的表皮内或附件，均可见,角化不良细胞,，但其数量在个体间有差异;,均出现基底层液化变性。可和棘层松解并存或单独发生。但不出现表皮下水疱;,不同程度的炎症细胞移入表皮，以单个核细胞为主。,26,天疱疮临床与实验室,检查,其它类型的天疱疮,(四),副肿瘤性天疱疮,虽然国外学者为该病制定过诊断标准，而目前最有确诊价值的仍为碳,14,标记的角朊细胞提取物免疫沉淀试验。,还可使用鼠膀胱作底物的间接免疫荧光测定血清抗体。,单从临床表现不易与天疱疮、多形红斑等疾病鉴别。,27,天疱疮临床与实验室,检查,其它类型的天疱疮,(四),副肿瘤性天疱疮,已知靶抗原为棘细胞桥粒中的,桥斑素,(,desmoplakin)I(250KD)and II,(210KD),；,Desmoglein 3,130,KDa,Desmoglein 1,160,KDa,HD1/Plakin,500,KDa,Envoplakin,210,KDa,Periplakin,190,KDa,BPAG 1,230,KDa,28,天疱疮临床与实验室,检查,三、,天疱疮的,诊断和病情评估,诊断并不很困难。,临床表现,组织病理,免疫病理,29,评估病情将指导制订治疗方案。应根据患者年龄、性别、全身状况、原治疗情况、是否有慢性疾病、皮疹累及面积、部位(眼、食道、咽喉等粘膜受累表示重)以及天疱疮抗体滴度等综合考虑。,30,天疱疮临床与实验室,检查,三、,天疱疮的,诊断和病情评估,皮疹面积：,轻，,20,个水疱，粘膜,1-,2,小片;,中，,20-50,个水疱，粘膜,3-5,小片;重，,50,个水疱，粘膜,5,小片。,间接免疫荧光检查患者血清中的天疱疮循环抗体，是很有用的监测病情转归的方法。,31,(,治疗前对病人的评估,2),-,病程 占体表面积 合并症 口腔,IIF,复发史,-,轻,3,个月内,30%,以下 无 无,1:32,以下 无,中,1,年以内,50%,左右 无 轻,1:80,左右 无,重,1,年以上,80%,左右 有 重,1:132,左右 有,-,所有患者必须详细了解病前的用药史,32,美国,Bystryn,等的标准：受累部位、治疗强度与免疫抑制剂的剂量进行评分。,受累部位分为：面部、上部躯干、下部躯干、上肢、下肢、口腔、阴部等,8,部分；,受累皮损数,0,，为,0,分；,1,为分；,23,为,2,分；,45,为,3,分；,6,为,4,分。,治疗强度无新疱出现时所需皮质类固醇激素（泼尼松,mg/d,）量计算。,0mg/d,为,0,分，,15,为,1,分；,1649,为,2,分；,5089,为,3,分；,90,为,4,分；使用,100mg/d,环磷酰胺或硫唑嘌呤，或甲氨蝶呤记,1,分，,100mg/d,记,2,分。,严重程度按上述积分合计，分为,3,级，总分,2,分为轻度，,36,分中度，,7,分为重度。,天疱疮临床与实验室,检查,三、天疱疮的诊断和病情评估,33,天疱疮临床与实验室检查,四、,天疱疮的,综合治疗,(一)局部治疗,1.皮肤损害的局部治疗,2.口腔粘膜损害的局部治疗：皮质类固醇局部注射、口腔清洁、止痛。,3.其它粘膜损害的局部治疗,34,天疱疮临床与实验室检查,四、综合治疗,(二)系统治疗,治疗分为三个阶段，即控制病情、巩固疗效、逐渐减量。注意并发症。,1.内用皮质类固醇激素：皮质类固醇仍是目前治疗天疱疮的最有效的药物。,有人研究起始量为,120,mg/,日和,60,mg/,日的强的松龙(,22,例)，随访5年后的复发率和合并症发生情况，并无差异。目前临床上常用的起始量为,60,mg/,日-,100,mg/,日强的松或强的松龙。,35,天疱疮临床与实验室检查,四、综合治疗,控制：,80%,皮疹痊愈，无痒、疼症状。减药时如复发，每,12,周增加原用量的,25%50%，,直到控制病情。有一半的患者可以达到最后停药。,有统计：中度患者的平均泼尼松控制量为,50.63,mg/d,，,重度的为,105.25,mg/d,。,副作用或并发症的发生率,14.5%,。,36,天疱疮临床与实验室,检查,四、综合治疗,疱疹样天疱疮，用皮质类固醇激素、合用氨苯砜、磺胺吡啶或免疫抑制剂治疗缓解。强的松用,10,mg100mg/,日为起始剂量,。,药物诱发性天疱疮，用寻常型天疱疮的,2/3,量控制病情，以后逐渐减量。,37,天疱疮临床与实验室检查,四、综合治疗,IgA,天疱疮，单用中等剂量的皮质类固醇治疗，疗效好。合用免疫抑制剂治疗效果佳。,38,天疱疮临床与实验室检查,四、综合治疗,副肿瘤性天疱疮，除了处理粘膜损害，系统给予中等至大量皮质类固醇激素治疗，同时积极治疗肿瘤。,还应积极治疗肿瘤。,PNP,对皮质类固醇和细胞毒类免疫抑制剂治疗效果差。良性肿瘤者，经切除肿瘤后半年至一年，皮损明显改善或消退。绝大多数患者的循环抗体滴度明显下降。恶性肿瘤者预后不良。多在,2,年内死于合并症，尤其是呼吸衰竭。免疫透析法治疗可快速而有效地暂时改善病情。,39,天疱疮的GC用量,-,疾病类型 轻,mg/d,中,mg/d,重,mg/d,-,PV 30-40 40-80 80-150,PVG 30 30-60 60-100,PF 40 40-60 60-120,PE 20-30 30-60 40-80,PH,单用,DDS 20-40 40-60,转型用,120,PNP 40 40-100 80-150,DIP 20 30-40 60-100,IgAP DDS+20 DDS+30-40 DDS+40-60,-,-,-,40,天疱疮临床与实验室检查,四、综合治疗,除强的松之外，其它皮质类固醇制剂还可用：倍他米松、去炎松、甲基强的松龙、氢化可的松、地塞米松、促皮质激素。,41,天疱疮临床与实验室检查,四、综合治疗,2.硫唑嘌呤：与皮质类固醇合用疗效高，副作用小，使激素的用量减少。起始量,50,mg/,日，一周后增加,50,mg/,日，或者用,23,mg/,公斤，最大剂量为,250,mg/,日。,3.环磷酰胺：单用不能控制病情活动，但可与皮质类固醇激素合用或在停用激素后，代替激素维持治疗。起始量,100,mg200mg/,日，与激素并用或用,13,mg/,公斤/日。有人报告冲击剂量治疗寻常型、落叶型、红斑型效果好。,42,4.甲氨蝶呤：需要量大，合并感染率高、严重、伤口不易愈合等致命性的副作用。很少采用。,5.环孢素：单用只对少数患者有效。合用于皮质类固醇，起效快。,6.氨苯砜和磺胺吡啶：氨苯砜有时有效。合用西咪替丁可增加机体对氨苯砜的耐受性。磺胺吡啶、甲氧磺胺吡啶等,1.5 2.0/,日。可与氨苯砜合用。,43,天疱疮临床与实验室检查,四、综合治疗,7.金制剂：可单独或合用于皮质类固醇激素，治疗寻常型天疱疮中不严重者。,8.抗生素与烟酰胺：四环素,500,mg/qid,，,烟酸,500,mg/tid。,美满霉素,100,mg/bid,，,配合激素外用。,9.血浆透析：与其它药合用。有因脓毒血症致死的报告。血浆透析加环磷酰胺冲击量同步疗法。,10.,光透析疗法和光化学疗法：有治疗少数病例的报告。,44,天疱疮临床与实验室检查,四、综合治疗,11.,-,球蛋白：大剂量静注,-,球蛋白治疗自身免疫性疾病。有人单用治疗三例，连用,5,天，无效。,12.,维生素,A,酸：疗效不确切。有人用于治疗增殖型天疱疮，如,Etretinate 50mg/,日加以强的松龙,60,mg/,日。,13.,抗疟药：可试用于落叶型天疱疮有效。羟基氯喹,200,mg/bid，,给予激素减量者。,14.,秋水仙碱：报告治疗,2,例,IgA,型天疱疮，,1,例有效。,45,天疱疮临床与实验室检查,五、,治疗新发展,皮质类固醇与免疫抑制剂同时使用,(,CSI)；,血浆置换疗法,(,PMR),加皮质类固醇与免疫抑制剂同时并用：因机体免疫网络中的反馈机制，,PMR,应配合强有力的免疫抑制剂来抑制新抗体的产生；,免疫球蛋白静脉滴注加皮质类固醇与免疫抑制剂同时并用。,46,天疱疮临床与实验室检查,五、,治疗新发展,糖皮质激素冲击疗法,严重病情或病情进展凶猛者，可考虑采用糖皮质激素冲击疗法。,冲击,疗法各异，视患者整体情况而定。传统的甲泼尼松龙冲击疗法(1000,mg1250mg/d，,连用35天)。,47,天疱疮临床与实验室检查,五、,治疗新发展,地塞米松-,CTX,冲击方案,(,DCP)：,地塞米松,100,mg/d,连用,3,天，在第一天同时用,CTX,500mg,静脉点滴。,每月进行一次，间歇期间口服,CTX50mg/d,，,不加用其它药物。,48,天疱疮临床与实验室检查,五、,治疗新发展,国外还报道使用地塞米松冲击疗法，地塞米松,50,mg,150mg/,次,/,d,，,静滴，连续,3,天。环磷酰胺,600,mg/d,静滴，共,23,d,，,后改为泼尼松,60,mg/d,口服，逐渐减至维持量。,一组,24,例患者，静脉冲击治疗共,29,次，均收到了较好的临床效果。治疗中,6,例发生心律紊乱，,2,例出现精神神经症状，,4,例发生上消化道隐匿性出血，,1,例发生菌血症，但经过及时处理和加强护理，均顺利地完成了治疗。,49,天疱疮临床与实验室检查,五、,治疗新发展,冲击疗法的改良：,使用大剂量甲泼尼龙冲击治疗时有一定的不良反应和危险性，而中等剂量冲击疗法的疗效也很好，安全性也较高。我们采用中等剂量冲击疗法多年，证明其疗效和安全性均很好。,用甲泼尼松龙,250400,mg/d,，,用,35,天。病情获得控制后减量。,50,天疱疮临床与实验室检查,五、,治疗新发展,可用改良冲击疗法，即中等剂量的冲击疗法，甲泼尼龙冲击第一日,300,mg400mg,，,第二日,200,mg300mg,，,第三日,100,mg200mg,。,每间隔,12,周一次。冲击治疗中间使用常规剂量。,51,天疱疮临床与实验室检查,五、,治疗新发展,大剂量的糖皮质激素可以影响体内多种代谢过程，引起严重的不良反应，甚至危及患者的生命。因此，严密的观察和护理，对于预防和减少严重不良反应的发生是非常重要的。根据肾功能及尿量的多少适当地补充钾和钙。,52,谢 谢,!,53,