第八章慢性并发症.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第八章,慢性并发症,内分泌科 周慧敏,慢性并发症,视网膜病变和失明,肾脏病变,糖尿病神经病变,糖尿病足,大血管病变,(,一,),视网膜病变和失明,主要危险因素,糖尿病病程,血糖控制不良,高血压,血脂紊乱,妊娠,糖尿病肾病,是导致工作年龄段成年人群失明的主要原因,2001,年国内调查显示：,2,型糖尿病并发眼病者占,35.7%,非增殖型糖尿病视网膜病变,视网膜病变,视网膜病变,增殖型糖尿病视网膜病变,视网膜病变,筛查,所有糖尿病患者从确诊之日起，每年由具有眼科专业水准人员做全面的散瞳眼底检查及视力评估,已发现视网膜病变者，增加检查频率,轻度,NPDR,每,6-12,个月检查一次,重度病变应每,3-6,个月检查一次,视网膜病变,治疗,积极控制高血糖、高血压和血脂异常,以下情况需由专科医师处理,增殖型或增殖前期视网膜病变,黄斑水肿或视网膜中心凹的一个视盘直径内出现视网膜病变,无法清楚地看到视网膜,(,如白内障,),无法解释的视力减退,(,二,),肾脏病变,我国,2,型糖尿病并发肾病的患病率为,34.7%,肾功能衰竭的最常见原因之一,微量白蛋白尿是心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素,早期严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展,肾脏病变,筛查,每年都应做肾脏病变的筛检,尿常规,尿微量白蛋白（测定尿白蛋白与肌酐比值），结果异常者,3,个月内重复检测以明确诊断,血清肌酐浓度,确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查,微量白蛋白尿,白蛋白,/,肌酐,男：,2.5-25.0mg/mmol,(22-220mg/g),女：,3.5-25.0mg/mmol,(31-220mg/g),大量白蛋白尿,25.0mg/mmol(220mg/g)(,男、女,),肾脏病变,治疗,首选,ACEI,或,ARB,通常需要多种药物联合治疗,血压目标值,130/80mmHg,；大量蛋白尿患者,1.3,提示动脉有钙化,糖尿病足,糖尿病足溃疡的治疗,神经性溃疡,常见于反复受压的部位，如跖骨头的足底面、胼胝的中央，常伴有感觉的缺失或异常,治疗主要是减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适,缺血性溃疡,多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，局部感觉正常，但皮肤温度低、足背动脉和,/,或胫后动脉明显减弱或不能触及,治疗需重视解决下肢缺血，轻度中度缺血的患者可以实行内科治疗。病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术,足溃疡,去除感染和坏死组织,选择有效的足量的抗生素,(,五,),大血管病变,糖尿病使发生心血管疾病,的危险性增加,2-4,倍,2001,年中国住院糖尿病患者调查,中国心脏调查,中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高,单纯检测空腹血糖会漏诊,75%,糖尿病前期和糖尿病患者,Da-Yi Hu,et al.,Euro Heart,J.,(2006)27,25732579,大血管病变,筛查：确诊后至少每年评估心血管病变的危险性,心血管病病史,年龄,腹型肥胖,常规的心血管危险因素,(,吸烟、血脂异常和家族史,),血脂谱,(,低,HDL,胆固醇、高甘油三酯）,肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高,),房颤,大血管病变,治疗,控制高血压,改善血脂异常,阿司匹林治疗,血管紧张素转换酶抑制剂,戒烟和减少酒精摄入,严格控制所有可治疗的危险因素，以最大限度地降低大血管病变的风险，而不能只关注血糖,大血管病变,应始终保持对心血管病变的警惕。当存在自主神经病变时，发生心绞痛或心肌梗塞时常是无痛性的，体格检查难以检出缺血性心脏病,2,型糖尿病抗血小板治疗,具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林,75-162mg/,天，,作为二级预防措施,应用阿司匹林,75-162mg/,天，作为,以下人群的,一级预防措施,：,心血管风险增加的,2,型糖尿病患者,，包括年龄超过,40,岁或合并以下任何一项危险因素：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿,心血管风险增加的,1,型糖尿病患者,，包括年龄超过,40,岁或合并以下任何一项危险因素：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿,2,型糖尿病抗血小板治疗,30-40,岁糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，应考虑应用阿司匹林治疗,不推荐,21,岁以下人群应用阿司匹林，可能增加,Reye,综合征发生风险。,30,岁以下人群应用阿司匹林的研究资料尚缺,阿司匹林氯吡格雷可用于治疗严重和进展性心血管疾病,其他抗血小板药物可作为替代治疗药物，用于以下几类高危患者，如,阿司匹林过敏,、,有出血倾向,、,接受抗凝治疗,、,近期胃肠道出血,以及不能应用阿司匹林的,活动性肝病患者,高血压,在我国糖尿病患者中的患病率：,28,40%,每次门诊均须测量血压。,血压持续超过,130/80 mmHg,的病人都应接受治疗,治疗：,生活方式干预：,运动,、,减轻体重,、,限盐,及,限制饮酒,药物治疗：生活方式治疗不能达到理想的血压目标或,初始血压,140/90mmHg,需开始药物治疗,首选：,ACEI,或,ARB,其他：,受体阻断剂、钙离子通道阻断剂、噻嗪类利尿剂,通常：需要多种降压药物联合应用,脂代谢紊乱,每年应至少检查一次血脂,常见的血脂异常,：,甘油三酯增高,高密度脂蛋白胆固醇降低,强化的生活方式干预治疗,减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入,减轻体重,增加运动,戒烟,限酒,限盐,脂代谢紊乱,药物治疗的首要目标为降低低密度脂蛋白胆固醇,不论目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用,他汀类调脂药,，以使低密度脂蛋白胆固醇降至,2.07mmol/L(80mg/dl),以下或较基线状态降低,30%,40%,没有心血管疾病且年龄在,40,岁以上者，如果低密度脂蛋白胆固醇在,2.5mmol/L,以上或总胆固醇在,4.5mmol/L,以上者，应使用,他汀类调脂药,年龄在,40,岁以下，同时存在其他心血管疾病危险因素（高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加），应开始使用,他汀类调脂药,脂代谢紊乱,一旦低密度脂蛋白胆固醇达到目标，如果甘油三酯,1.5mmol/L,或高密度脂蛋白胆固醇,1.1mmol/L,，可考虑使用,贝特类降脂药,如果甘油三酯浓度超过,4.5mmol/L,，必须首先使用降低,甘油三酯,的治疗，以避免发生胰腺炎,对于无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受时，应考虑使用,其他种类的调脂药物,（如胆固醇吸收抑制剂、缓释型烟酸、浓缩的,omega 3,脂肪酸等）,谢谢！,