慢性阻塞性肺疾病的诊疗指南.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性阻塞性肺疾病的诊治指南,概 况,患病率4%6%,死亡原因中居第4位,（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）,我国15岁以上人群为3.17%,男性患者较女性为多，可能与男性吸烟者较多有关。每年由于,COPD,造成的死亡人数约有100万。,2000年，,WHO,估计全世界有274万人死于,COPD。,1990,年，,COPD,在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到第五位。,市场经济体,6.983.79,转型国家 7.353.45,印度4.383.44,中国26.2023.70,其他亚洲国家或岛屿,2.891.79,撒哈拉以南非洲,4.412.49,拉美和加勒比地区,3.362.72,中东土耳其地区,2.692.83,世界9.347.33,*,摘自,Murray&Lopez,1996,男性/1000,女性/1000,COPD,发病率（1990年）,CODP,概念的进展,1953,年英国医生提出,”,慢性支气管炎,”,的概念,1958,年,Ciba,国际会议提出,”,阻塞性肺气肿,”,病理学概念,1964,年英美对各自诊断的慢支和肺气肿病例进行对比研究,提出,:,广泛慢性非特异性气道阻塞,1965,年,Briscoe,提出的疾病名,分为,A,型,”,肺气肿,”,型,B,型,”,支气管型,”,中间型,X,线,1987,年提出慢性气道阻塞,(CAO),概念,CODP,概念的进展,80,年代主要争论哮喘是否放在,COPD,内,1994,年,ERS,、,1995,年,ATS,、,1996,年我国呼吸学会,COPD,是具有气流阻塞特征的慢支和,/,或,肺气肿。气流阻塞进行性发展，但部分有可,逆性，可伴有气道高反应性。,2001,年,GOLD,COPD,是以气流受限为特征的一类疾病,这种气流受限不能完全可逆。通常，气流受,限进行性发展，并伴有肺的异常炎症反应。,GOLD,目标,增加卫生工作者、卫生当局和公众对,COPD,的认识。,改善诊断、处理和预防。,促进研究,COPD,的定义,慢性阻塞性肺疾病（,COPD）,是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病状态。气流受限呈进行性，与肺对毒性颗粒或气体的异常炎症反应相关。,发病机制,气道炎症假说,氧化损伤假说,蛋白酶,/,抗蛋白酶失衡假说,感染假说,免疫失衡假说,肺泡表面活性物质减损假说,病理和病理生理,病理,-中央气道炎症为主,-周围气道重塑为主,-肺实质为肺气肿,-肺血管炎症、损害、重塑,病理生理,主要是气流受限，进行性发展，是诊断的关键所在,COPD,的诊断,肺功能测定是诊断和评估,COPD,的金标准,它是检测气流受限重复性最好、最具标准化和最客观的方法。,FEV,1,/FVC 70%,以及吸入支气管扩张剂后,FEV,1,80%,预计值,表明存在不能完全可逆的气流受限,如果,FEV,1,40%,预计值或临床上有呼吸衰竭或右心衰竭体征时，应做动脉血气分析,临床表现,症状,病史,体征,实验室检查,肺功能,胸部摄片,血气分析,其他检查,鉴 别 诊 断,支气管扩张,肺结核,肺癌,支气管哮喘,肺间质纤维化,肺栓塞,决定慢性,COPD,严重度因子,症状严重度,气流受限严重度,急性加重频度和严重度,COPD,并发症的出现,呼吸功能不全的出现,伴发疾病,一般健康状态,出现疾病所需的医疗措施的数量,期别特征,I:,轻度,FEV,1,/FVC 70%;FEV,1,80%,预计值,有或无症状(咳嗽、咳痰),II:,中度,FEV,1,/FVC 70%;50%,FEV,1,80%,预计值;,有或无慢性症状(咳嗽、咳痰、呼吸困难),III:,重度,FEV,1,/FVC 70%;30%,FEV,1,50%,预计值,有或无慢性症状(咳嗽、咳痰、呼吸困难),:,极重度,FEV,1,/FVC 70%;FEV,1,30%,预计值或,FEV,1,50%,预计值并有呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象,严重度分级,COPD,管理的目标,预防疾病进展,缓解症状,改善运动耐受力,改善健康状态,预防和治疗急性加重,预防和治疗并发症,减少死亡率,减少治疗引起的副反应,COPD,处理的四个内容,评价和监测疾病,减少危险因子,处理稳定期,COPD,教育,药物治疗,非药物治疗,处理急性加重,减少危险因子,减少对吸烟、职业性粉尘和化学物质、室内外空气污染的个人总体暴露是预防,COPD,发病和进展的一个重要目标。,戒烟是减少,COPD,发病和阻止其进展的单一最有效、最具有价格效益比的干预措施,。,简单的烟草依赖性治疗是有效的，对吸烟的病人每次就诊时都应给予这种治疗。,COPD,处理,避免毒性物质,戒烟,减少室内空气污染,减少职业性暴露,流感疫苗接种,COPD,稳定期的治疗,稳定期,COPD,治疗的要点,根据病情严重程度逐级增加治疗,健康教育,药物治疗可减轻症状和并发症，但并不能改善,病人长期肺功能的降低,支气管扩张剂是,COPD,对症治疗的主要药物，,可以按需给药或定期给药以预防或减轻症状,主要的支气管扩张剂包括：,-2,激动剂，,抗胆碱药，茶碱，以及上述药物的混合剂,定期吸入糖皮质激素仅用于有症状、并对激素,有反应的,COPD,病人，或,FEV,1,15 小时/每天）可增加慢性呼吸衰竭病,人的存活率,其他药物,疫苗：流感疫苗、肺链疫苗,1-AT,治疗：对特殊人群,抗生素：仅用于治疗感染引起的病情恶化，以,及其他细菌感染,黏液溶解剂：适当应用,抗氧化剂：等待进一步试验得出结论,免疫调节剂：暂不推荐规则使用,止咳剂：稳定期病人禁忌,呼吸兴奋剂：不推荐规则使用,血管扩张剂：多数情况下不适宜,麻醉剂：麻醉剂属禁忌，吗啡和可待因类应避免使用,手术治疗,肺大泡切除术：有效，但病例选择要谨慎,肺减容术：是试验中的外科方法，几个大宗对比研究还在进行中，不推荐广泛开展,肺移植：对进展迅速的病人，肺移植可以改善生活质量和肺功能。病例选择标准：,FEV135%,预计值，,PaO2 6.7 kPa(50 mmHg),和继发性肺动脉高压。,COPD,处理,-危险期,特征 推荐的治疗,慢性症状,-,咳嗽,-,咳痰,肺功能正常,FEV,1,/FVC,80%,预计值,有或无症状,短效支气管扩张剂按需使用,特征 推荐的治疗,COPD,处理,-轻度,COPD,处理-中度,FEV,1,/FVC 70%,50%,FEV,1,80%,预计值,有或无症状,一种或以上的支气管扩张剂规则治疗,康复治疗,如果对糖皮质激素有显著的症状改善和肺功能反应，吸入糖皮质激素,特征 推荐的治疗,COPD,处理 重度,FEV,1,/FVC 70%,30%,FEV,1,50%,预计值,有或无症状,一种或以上的支气管扩张剂规则治疗,康复治疗,如果对糖皮质激素有显著的症状改善和肺功能反应或有反复的急性加重，吸入糖皮质激素,特征 推荐的治疗,COPD,处理 极重度,FEV,1,/FVC 70%,FEV,1,30%,预计值或出现呼吸衰竭或右心衰竭,一种或以上的支气管扩张剂规则治疗,如果对糖皮质激素有显著的症状改善和肺功能反应或有反复的急性加重，吸入糖皮质激素,并发症治疗,康复治疗,如有呼吸衰竭，长期氧疗,考虑手术治疗,特征 推荐的治疗,评价和监测疾病,COPD,的诊断基于：危险因子的暴露史，不完全可逆的气流受限的出现，有或无症状的出现,任何有慢性咳嗽、咳痰并有危险因子暴露史的病人均应进行有关气流受限的试验,即使他们没有呼吸困难。,对于,COPD,的诊断和评价来说，肺功能测定是一个金标准。,参与,COPD,诊断和处理的卫生工作者均应能应用肺功能测定。,所有,FEV140%,预计值或临床征象提示呼吸衰竭或右心衰竭的病人均应进行动脉血气分析。,COPD,急性发作期的治疗,要 点,COPD,恶化最常见的原因是气管-支气管树感染和空气污染，但有1/3 的原因不能确定。,吸入支气管扩张剂（特别是吸入,2-激动剂或抗胆碱剂）、茶碱、和全身（推荐口服）用激素是治疗,COPD,急性发作的有效治疗。,若病人病情恶化并有气道感染的症状（如痰量,增加、痰的颜色改变，发热），可应用抗生素.,无创正压通气可改善急性发作期病人的血气和,pH，,降低住院病死率，减少有创机械通气和气管插管，缩短住院时间。,动脉血气：,PaO2 8.0 kPa(60 mmHg),或,SaO2 90%,提示呼吸衰竭；,PaO2 9.3 kPa(70 mmHg),pH 25,次,/min,有创机械通气,-,不协调的腹部运动和辅助肌参与的重度呼吸困难,-R 35,次,/min,-,威胁生命的低氧血症,(PaO2 5.3 kPa,40 mm Hg,或,PaO2/FIO2 200 mm Hg),-,严重的酸血症,(pH 8.0 kPa,60 mm Hg),-,呼吸停止,-,心血管紊乱,(,高血压，休克，心衰,),-,其他并发症,(,代谢性紊乱、败血症、肺炎、肺拴塞、大量胸腔积液,-NIPPV,失败,其它措施,体液管理,营养支持,低分子肝素,痰液清除剂,痰量,25ml/d,或伴有肺不张时要拍背,COPD,恶化进入,ICU,指征,对最初的急诊治疗无效的严重呼吸困难,出现精神、神经症状或昏迷,PaO2 9.3 kPa,70 mm Hg,，,严重并进展或严重并进展的呼吸性酸中毒,(pH 7.30),COPD,患者的中医药治疗,病因,本病形成主要因久病肺虚，痰瘀阻肺所致，因复感外邪而诱发。其中痰浊、瘀血、水湿既是肺胀气虚的病理产物，又是致病因素,病 机,1基本病机,病位：病位在肺，与脾肾关系密切；后期影响到心肝。初期在气，日久气血同病。,病性：本虚标实,基本病机及转化：慢性咳喘反复发作，以致肺脾肾虚，气道滞塞是本病的基本病机，痰瘀是气道滞塞的病机关键。痰瘀滞塞，使肺气逆而难降，壅塞肺廓；肺病及脾及肾，使肺不主气、脾不生气、肾不纳气而喘促加重，甚则喘脱。后期及心。而致心气、心阳虚衰。,COPD,患者的中医药治疗,中医证治枢要（一）,虚实夹杂之证,虚肺脾肾 实痰浊、瘀血、热毒,治疗大法,急性：活血化瘀、清热解毒、通里泄浊、,祛痰平喘,慢性：益气养阴、补肺固表、培补脾肾,近年中医治疗的概况,1,肺动脉高压,2.,呼吸肌疲劳,3.,气道重构,肺动脉高压,1,单味非活血化瘀药，如川芎嗪、丹参、赤芍、当归等,2,复方：川芎嗪与黄芪、参麦合用，瓜蒌薤白半夏汤 等,3,辨证论治,呼吸肌疲劳,参麦针、人参四逆汤,气道重构,目前未见报导，需引起重视。,中医证治枢要（二）,病情复杂，虚实夹杂，痰浊瘀血并见，急性期易见其实证而隐蔽其虚象，需掌握久病必虚之常例，在攻实之时勿忘补虚，大剂量参麦味救其心肺之气，常可收到正安邪去之效。,中医证治枢要（三）,中药湿化吸入对痰阻不能排出者有较好的疗效；中药灌肠对神昏服药困难，特别是大便不通者有显著疗效。,中医证治枢要（四）,中西医优化选择,认识疾病的缓急虚实,认识中西医的优势和不足,把握用药时机,把握主次关系,预 后,影响预后的因素很多，但据观察与预后关系最为密切的是患者的年龄与初始,FEV1,值，年龄愈大、初始,FEV1,值愈低则预后愈差，有的学者主张将吸入支气管扩张剂后测得的,FEV1,绝对值作为比较的基础，这样可以去除可逆因素的影响，长期家庭氧疗已证明可改善预后，而长期应用皮质激素吸入剂是否可改善预后有待研究，,COPD,的预后在个体间的差异较大，因此对一个具体患者预言其生存时间的长短是不明智的。,谢 谢,