怎样选择降压药.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,怎样选择降压药,高血压与心血管病和严重性,4.2,亿分布于中低收入国家,全球,6,亿的高血压患者面临发生心,梗、中风和心力衰竭的危险,我国高血压的控制率,我国为高血压大国，血压控制任务艰巨,全国患者 患病率 知晓率 治疗率 控制率,1991,年再次全国抽样调查（,15,岁以上）,约,9400,万,11.26%36.6,12.2,2.9,2000-2001,年亚洲国际心血管病合作研究中全国,35-74,岁人口的大样测查,约,1.3,亿,27.2,44.7,28.2,8.1,七,国研究,-,脉压与心血管,死亡率,12,763,例,年龄在,40-59,岁,之间的男性患者,;,随访,25,年,脉压每,增加,5mmHg，,风,险比（,HR）,从,1.06,变,化至,1.17,P,140/90mmHg,及,110/70mmHg,的患者,危险性增加,与卒中相反，低舒张压与,更,高的,MI,发,病率相关,Messerli FH,et al for INVEST,2004.ACC USA,1.,无论什么药，降低血压才是硬道理,2.,药物本身特性更重要,-,需要有效的药物，但不仅仅是降低血压,高血压治疗中的争鸣,是谁改变了病人的命运？,药物种类 和血压数值,结果和意义,1.,长期应用硝苯地平安全性是肯定的,2.,能够延缓心血管疾病的进展,3.,也具有降压之外的血管保护作用,（新发心衰和致残性卒中分别下降,29%,、,22%,，,CABG,、冠造、顽固性心绞痛分别减少,21%,、,18%,、,14%,）,4.,可使合并高血压的冠心病患者获益更明显,ACTION,试验,:,药物本身的特性不可忽视 降压外的作用,ACEI,对内皮功能的影响,ACEI,和,ARB,对肾脏的保护作用,受体阻滞剂对减少猝死和心律失常有效,钙拮抗剂心血管保护作用,阻滞剂对血脂的影响,受体阻滞剂和利尿剂对代谢的影响,高血压患者现状,我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；目前全国高血压患者至少,2亿,；,我国心脑血管死亡占总死亡人数的40%以上，高血压是首位危险因素，每年300万心血管死亡中至少一半与高血压有关。,高血压患者现状,与没有高血压的患者相比,：,高血压患者的,心力衰竭,危险性增加,6倍,高血压使,中风,危险增加,4倍,高血压使,心肌梗死,的危险增加,2倍,高血压患者现状,脑卒中发病率是冠心病事件发病率的5倍（250/10万 vs 50/10万）。脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约58:1，而在西方高血压人群约1:1,脑卒中以每年8.7%的速度增长,高血压知晓率、治疗率和控制率分别低于,50%，40%和10%,分类,收缩压（mmHg）,舒张压（mmHg）,理想血压,120,80,正常血压,120-129,80-84,正常高值,130-139,85-89,1 级高血压,140-159,90-99,2 级高血压,160-179,100-109,3 级高血压,180,110,单纯收缩期高血压(ISH),140,90,当,SBP,和,DBP,处于不同水平时，以更高的血压级别作为总心血管危险的定量和治疗的依据,ISH,应根据同样血压水平分为,1,、,2,、,3,级，舒张期低血压是另一危险因素,高血压病的治疗应兼顾控制血压和降低总心血管危险两个方面,Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.,2007,年欧洲高血压防治指南血压分级,一般患者目标血压：,140/90mmHg,（如果患者可以耐受，应降到更低水平）,糖尿病患者和高危或极度危险患者,(,卒中、心肌梗死、肾功能不全蛋白尿,),目标血压：,130/80mmHg,老年人目标血压：,150/90mmHg,为了更容易达到目标血压，应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗,Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.,高血压病的治疗目标,降压治疗的意义,临床试验证明，降低血压可以减少高血压并发症。特别是脑卒中。,国外临床试验：收缩压降低1014mmHg和舒张压降低56mmHg，脑卒中减少2/5，冠心病减少1/6，总的心血管事件减少1/3。,血压的调节,BP=心排血量总外周阻力,心排血量：体液容量、心率、心肌收缩力,总外周阻力：阻力小动脉结构改变、血管壁顺应性、血管舒缩状态,血压调节-0,降压药物的种类,利尿剂,受体阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,钙拮抗剂（,CCB,）,血管紧张素,受体拮抗剂（,ARB,）,受体阻滞剂,利尿剂,作用机制：,促进肾脏排出体内的钠盐和水分，,降低血容量，,从而降低血压。,由于,胞内低钠，,使,Na+-Ca2+,交换减少,Ca2+,内流降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性。,常用利尿剂,药物名称,常见商品名,常用剂量,（,mg,）,用法,双氢克尿噻,氢氯噻嗪,6.25,25mg qd,吲哒帕胺,螺 内 酯,呋噻米,托拉噻米,钠催离/寿比山,安体舒通,速尿,特苏尼,1.25,2.5mg qd,20mg qd,20mg po qd,20mg iv qd-bid,氢氯噻嗪,本类药物作用机制主要抑制远端小管前段和近端小管（作用较轻）对氯化钠的重吸收，从而增加远端小管和集合管的,Na+-K+,交换。肾外作用机制也参与降压。,“低上限”利尿作用：较低剂量就能达到最大效应，,12.5mg,qd,，达到全效的降压作用最多,6,周时间。,1-2h,起效，维持,16-24,小时。,GFR80,次,/,分）或合并心绞痛时。,禁忌症：,用药前心率低于,55,次,/,分、,II,度或,II,度以上房室传导阻滞；,哮喘和周围血管疾病的患者禁用,受体阻滞剂；,心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。,受体,阻滞剂,副作用,：,常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。,少见的副作用：支气管痉挛，胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。,相对罕见的副反应：心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。,常用受体阻滞剂,药物名称,常见商品名,常用剂量（mg),用法,阿替洛尔,氨酰心安,12.5,25 q12h,美托洛尔,倍他乐克,25,50 q12h,比索洛尔,卡维地洛,康忻,金络,2.5,10 qd,12.5-25 qd,钙通道阻滞剂,降压机制：抑制血管平滑肌细胞钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。,钙通道阻滞剂,代表性的药物分,3,大类：,1,、苯烷基胺类,:,维拉帕米,2,、苯噻氮卓类,:,地尔硫卓,3,、二氢吡啶类,:,“地平”类,常用二氢吡啶类钙拮抗剂,药物名称,常见商品名,常用剂量（,mg,）,用法,硝苯地平,心痛定,1020 q8h,缓 释 片,长效心痛定，伲福达,1020 q12h,控 释 片,拜新同，欣然,3060 qd,尼群地平,舒麦特/尼群地平,10/1020 q12h,q8h,尼卡地平,佩尔地平,40 q12h,非洛地平,波依定，康宝得维,2.510 qd,氨氯地平,络活喜,5-10 qd,拉西地平,乐西平，司乐平,4 6 qd,拜新同：硝苯地平,控释,片 30mg,通过膜调控的推拉渗透泵原理，使药物以零级速率释放,起效缓慢，6h，维持24小时血药浓度稳定,不受胃肠道蠕动和 pH 的影响，,谷/峰比1,服药后药片中的非活性成份完整地通过胃肠道，并以不溶的外壳随大便排出,血液透析不能清除,常用二氢吡啶类钙拮抗剂,络活喜：氨氯地平,作用缓和，谷峰比值70%,半衰期35-50小时，连服710天血药浓度达到稳态,不被血液透析清除,降压之外的作用,抗心绞痛作用，尤其冠脉痉挛,抗颈动脉粥样硬化作用（同拜新同）,延缓肾功能恶化（效应同缬沙坦，VALUE研究）,常用二氢吡啶类钙拮抗剂,波依定：非洛地平,血管选择性强 1：118 心衰？,谷峰比33%-60%,半衰期25小时，但是。,美国仅批准于治疗高血压,常用二氢吡啶类钙拮抗剂,钙通道阻滞剂-适应证,适用于各种类型的高血压患者。降压疗效和降压幅度相对较强,.,对老年患者有较好降压疗效，,收缩压下降较明显,。,几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。,无水钠潴留和不影响糖脂代谢。,外周血管疾病,钙通道阻滞剂-副作用,增加心率，面部潮红,体位性低血压，多见于与其他药合用或老年患者，（变换体位要慢，小剂量开始）,头痛：用药时间长会消失，否则停药,便秘：发生率高，可能与影响胃肠道平滑肌,Ca,+,转运有关,胫前或踝部水肿,皮疹，牙龈肿胀,血管紧张素转换酶抑制剂,作用机制,ACEI,主要的药理作用是抑制,ACE,活性，减少血管紧张素,的生成，减少缓激肽的水解，使血管舒张、血容量减少血压下降。,“普利”类,血管紧张素转换酶抑制剂,常用ACEI,药物名称,常见商品名,常用剂量（mg）,用法,卡托普利,开博通,12.550 q12h,q8h,依那普利,依苏,5 10 q12h,西拉普利,一平苏,2.55 qd,苯那普利,洛汀新,5 10 qd,福辛普利,蒙 诺,10 20 qd,培哚普利,赖诺普利,雅施达,捷赐瑞,48 qd,10 qd,ACE-I 适应证,轻、中度及严重的高血压病人,高血压合并左室肥厚,高血压伴有外周血管病,左室功能不全或心力衰竭,心肌梗死后及心室重构,糖尿病伴有微量蛋白尿和,/,或糖尿病肾病,ACE-I 禁忌症,妊娠高血压,重度血容量减少,重度主动脉或二尖瓣狭窄,限制性心包炎,肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄,肾功不全，血钾超过,5.5mmol/L,，血肌酐增加超过,50%,或高于,265umol/L,ACE-I 副作用,干咳：缓激肽聚集而作用于呼吸道有关。通常停药数天后消失。,血管神经性水肿：常发生于首剂及用药后的,48,小时内，故认为与缓激肽聚集有关。,首剂低血压：,肾功能损害：扩张,出球小动脉,作用较强，使得肾小球滤过率减低。肾小球滤过压下降，肌酐、尿素氮聚集、增高。（对于,CKD,患者，破坏了代偿机制）,高血钾症：抑制醛固酮释放所致,其他：味觉障碍；皮疹；粒细胞减少,血管紧张素II受体阻断剂,最新一类的降压药物,直接阻断血管收缩，血管扩张，降低血压,适应证和禁忌症同,ACEI,类药物。特别适用于心力衰竭患者、糖尿病患者、肾损害患者,干咳副作用,发生率低，适用于对,ACEI,不能耐受的患者,常用ARB,药物名称,常见商品名,常用剂量（,mg,），用法,氯 沙 坦,科素亚,50100 qd,缬 沙 坦,代 文,80160 qd,厄贝,沙坦,安博维,150-300 qd,-,受体阻滞剂,1-,受体阻滞剂：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，乌拉地尔等。改善脂代谢和前列腺增生。有立位低血压（首剂反应）。,酚苄明，酚妥拉明：嗜铬细胞瘤的内科治疗。,乌拉地尔（亚宁定）有注射剂，用于急症。,主要用于轻、中度高血压。,有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用。,减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。,体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病、糖尿病患者。,常用受体阻滞剂,药物名称,常见商品名,常用剂量（mg），用法,哌 唑 嗪,1-4，q12h,q8h,特拉唑嗪,高特灵,马沙尼,1-10,qd,降压药物治疗原则,小剂量开始,终身治疗、避免频繁换药,合理联合、兼顾合并症,24,小时平稳降压,个体化治疗,高血压药物治疗的选择,药物分类 强适应证 强禁忌证 可能禁忌证,利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压，痛风 妊娠,单纯收缩期高血压,利尿剂（襻利尿剂）肾功能不全，充血性心力衰竭,利尿剂（抗醛固酮药）充血性心力衰竭，心肌梗死后 肾功能衰竭，高血钾,受体阻滞剂 心绞痛，,心肌梗死后，快速 II-III度房室阻滞，哮喘 周围血管病，糖耐量减低,心律失常，充血性心力衰竭，慢性阻塞性肺病 运动员或经常运动者,妊娠,钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊 快速性心律失常，,娠，,单纯收缩期高血压，,心绞痛，,充血性心力衰竭,颈动脉粥样硬化,钙拮抗剂(维拉帕米，地,心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上,II-III度房室阻滞，充血,尔硫卓）,心动过速,性心力衰竭,ACEI 充血性心力衰竭，心肌梗死后，妊娠，高血钾，双侧肾动,左室功能不全，非糖尿病肾病，脉狭窄,1型糖尿病肾病，蛋白尿,ARB 2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病 妊娠，高血钾，双侧肾动,微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI,脉狭窄,所致咳嗽,受体阻滞剂 前列腺增生，高血脂 体位性低血压,ESC/ESH,抗高血压药物的联合治疗,加框者为经临床试验证实为有益的药物，实线相连为最合理的组合,推荐的降压联合治疗方案,利尿剂+,阻滞剂,利尿剂+,ACE,抑制剂或,ARB,CCB+,阻滞剂,CCB,+,ACE,抑制剂或,ARB,CCB,+利尿剂,阻滞剂+,阻滞剂,固定小剂量复方制剂,安博诺：安博维150mg+双克12.5mg,复代文：代文80mg+双克12.5mg,海捷亚：科素亚50mg+双克12.5mg,倍博特：代文80mg+络活喜5mg,固定小剂量复方制剂作用机制,ARB+diuretic:利尿剂可以减少血浆容量从而降低血压，但是血浆容量降低会激活RAAS系统，由此导致的血管收缩和醛固酮分泌增加会部分抵消利尿剂的降压作用，ARB抑制RAAS系统，从而在降压方面与利尿剂产生协同作用,ARB+CCB:CCB与ARB通过不同的机制扩张血管；ARB主要扩张肾脏出球小动脉而CCB主要扩张入球小动脉；ACEI可以减轻二氢吡啶类CCB引起的外周水肿,特殊人群的降压治疗,老年人,欧美国家以,65,岁为老年的界限，中华医学会老年医学学会提出的老年界限为,60,岁,老年人群降压治疗特别强调平缓降压，应给予长效制剂，对可耐受的患者应尽可能降至,140/90mmHg,以下，但舒张压不宜低于,60mmHg,。,首选：,CCB,，利尿剂,BB,非首选,特殊人群的降压治疗,冠心病,稳定性心绞痛时首选,阻滞剂或长效钙拮抗剂,急性冠状动脉综合征时选用,体阻滞剂和,ACEI,心肌梗死后患者用,ACEI,、,阻滞剂和醛固酮拮抗剂,心力衰竭,症状少者用,ACEI,和,阻滞剂,症状多者可将,ACEI,、,阻滞剂、,ARB,和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用,特殊人群的降压治疗,糖尿病,血压降至,130/80 mm Hg,以下,常须联合用药,ACEI/ARB 和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益,对糖尿病患者，,无论其是否伴有高血压,无论蛋白尿多少,ACEI 和ARB,均能延缓肾病进程,(,类证据,),。,特殊人群的降压治疗,慢性肾病,ACEI、ARB 有利于防止肾病进展,血肌酐,3mg/dL,应停用,ACEI,，可选择钙拮抗剂、,受体阻滞剂、,受体阻滞剂,特殊人群的降压治疗,单纯收缩期高血压,长效,CCB,利尿剂,单纯舒张期高血压,为了避免组织灌注不足，起始小剂量,舒张压过度降低，会增加死亡率,特殊人群的降压治疗,术前高血压,倍他受体阻滞剂,妊娠高血压,治疗目的是减少对母亲的危险,但必须选择对胎儿安全的有效药物,如甲基多巴,拉贝洛尔,钙拮抗剂,特殊人群的降压治疗,高血压合并左室肥厚,ACEI,，,BB,，改善左室重构,高血压合并房颤,ARB,，改善左房重构,特殊人群的降压治疗,高血压,+,吸烟,吸烟是冠心病和脑卒中的独立危险因素,吸烟可损害内皮功能，小动脉持续收缩变性，对降压药的敏感性差,倍他乐克无效，可选择康忻；其余各类降压药无差别,高血压,+,肥胖,机制复杂，缺乏实验证据,ACEI/ARB,高血压危象,高血压急症,由于血压急剧升高引起了急性靶器官损害，如高血压脑病、脑出血、急性左心衰竭合并肺水肿、主动脉夹层血肿、不稳定心绞痛或急性心肌梗塞等,高血压亚急症,没有急性靶器官损害的高血压急症,高血压急症的处理,高血压急症处理原则,平均动脉压较治疗前降低,20-30%,1-3,小时达目标值,高血压急症的处理,高血压急症的常用药物,硝普钠：适用于大多数高血压急症，尤其合并高血压脑病。肾功能不全慎用,硝酸甘油：多数高血压急症，尤其合并,ACS,；,酚妥拉明：嗜铬细胞瘤；,乌拉地尔：亚宁定，大多数高血压急症；,速尿：,地尔硫卓：合贝爽,高血压亚急症的处理,高血压亚急症处理原则,目标值,150-170/100-110mmHg,或平均动脉压较治疗前降低,20-30%,24,小时达目标值,药物：,卡托普利,2 5,50mg,口服或舌下含化，,氨酰心安,心痛定,需要时可重复给药,thank you！,