无创呼吸机的使用-经典.doc

不管是在急诊室或ICU，我们都会接触到无创呼吸机的使用。尽管无创呼吸机的设置是由医生所决定，但是无创呼吸机的监护和报警处理还是要我们的护士来处理。所以掌握无创呼吸机的使用，提高对无创呼吸机的认识对我们及时处理临床上出现的问题无疑有很大的帮助。最初的机械通气始于18世纪，在脊髓灰质炎流行的年代，根据负压通气原理制造的铁肺，挽救了无数患者的生命。自19世纪50年代以后，建立人工气道连接正压通气逐渐成为机械通气的首选。到20世纪70年代后期和80年代初期，有创通气的严重不良反应越来越被大家认识。经面罩实施无创通气技术的运用逐渐增多，特别是90年代以后，临床对该技术进行了大规模的研究，NIPPV逐步成为急慢性呼吸衰竭患者的主要治疗方法之一。 什么是无创呼吸？ 无创呼吸即无创机械通气，是指呼吸机与鼻 面罩或口鼻面罩连接提供有效机械通气的方法。它 能避免有创机械通气的各种损伤及并发症，如声带 损伤、皮下气肿、创口出血、呼吸机相关性肺炎等，而 且护士操作简单、方便。根据病情，病人还可间歇性 使用。医疗费用相对较低，病人容易接受，已经成为 临床治疗早期和慢性呼吸衰竭的重要手段。无创呼吸机主要适应症：(1)睡眠呼吸暂停综合症(2)呼吸功能不全者纤维支气管镜检查，颈部和气管手术，通常采用高频通气支持。(3)心内科治疗急性左心衰竭，也可用于冠心病、心肌梗塞病人增加血液氧合(4)肾脏内科治疗肾功能衰竭伴发的尿毒症、肺水肿。(5)神经内科治疗各种原因导致的呼吸驱动不足、呼吸障碍。(6)耳鼻喉科用于上呼吸道术后的呼吸支持。预防胸、腹部外科术后，肺不张。 无创呼吸机适应人群： 临床适用于体重不小于30Kg并可自主呼吸的病人，当出现呼吸不畅或阻塞性睡眠呼吸暂停时，提供持续的正压通气或提供两种水平的压力即吸气压和呼气压帮助病人进行呼吸。在这里提醒一下大家，无创呼吸机与传统呼吸机是有很大区别的，无创呼吸机的优点在于：（1）操作简便,避免气管内插管及其气管切开操作。在用传统呼吸机时，气管内插管及气管切开不仅会给病人造成创伤,而且操作不当会带来危险。一部分病危病人病情不稳定，可以先进行无创通气。由于气管内插管和气管切开操作复杂,需要特殊人员完成,在准备过程中如果情况紧急也可先行无创通气。（2）保护气道防御功能降低呼吸机相关性肺部感染发生率。调查显示,气管内插管超过3天肺部感染的发生率可高达20%以上。（3）防止长时间呼吸机支持引起的脱机困难,减少病人的住院时间,降低医疗费用。第一次使用无创呼吸机时，可能会感觉不适。这属正常现象。做几次深呼吸，经过一段时间的自我调整，患者会逐渐适应这种新的感觉。 无创呼吸机主要禁忌症：1、各种原因所致心搏、呼吸停止时的心肺脑复苏。2、中毒所致的呼吸抑制。3、神经肌肉系统疾病造成的中枢或周围性呼吸抑制和停止。4、胸肺部疾病，如ARDS、严重肺炎、胸肺部大手术后、重症哮喘等。5、胸部外伤：肺挫伤、开放性和闭合性血气胸、多发多处肋骨骨折所致的连枷胸，只要出现无法纠正的低氧血症，均是应用机械通气的适应症。6、循环系统疾病：急性肺水肿、急性心肌梗死所致的心搏骤停、心脏大手术后常规机械通气等。使用呼吸机的禁忌症呼吸机治疗没有绝对禁忌症。除未经引流的气胸和肺大泡是呼吸机治疗的主要禁忌证外，其余均为相对禁忌症.不适合无创通气的条件1).呼吸停止或需要紧急插管2).不能自行气道保护（咳嗽或吞咽功能损伤）3).分泌物过多4).血流动力学不稳定（严重的低血压或高血压，急性心肌梗死）5).躁动或意识模糊6).上呼吸道堵塞7).面部畸形 还有很多条件不适合无创通气，我不一一例举了。心理护理 首先要让患者及时了解自己的病情，让其知道目前使用无创通气治疗的最佳时机，如果耽误则是延长病程或使病情加重而增加医疗费用，更会影响预后。耐心解释和介绍其他患者成功使用此治疗方法好转的病例，并讲解无创机械通气治疗的原理及目的。使用无创机械通气治疗主要三大作用：改善通气和换气，减少呼吸功，使呼吸肌得到充分休息，促进呼吸肌收缩力及耐力的恢复。消除患者及家属对无创呼吸机的顾虑和恐惧感。使之积极地配合治疗。 一般护理 1、卧位一般取半卧位，进行护理操作或低血压等情况时可让患者平卧，保持病区安静，减少噪声，保证患者充足的睡眠。 2、饮食给予高营养、易消化的饮食，妥善固定好人工气道，膳食讲究色、香、味、形，为病人创造好的进食环境。 长期使用呼吸机病人一般全身情况较差，由于病情观察治疗期间多数不能进食，而病人处于高代谢状态，呼吸肌肋间肌在蛋白质、热量营养不良时被分解代谢消耗。呼吸肌重量减轻和结构异常，呼吸功能降低。其次，正压通气对胃肠道产生影响，使患者出现消化吸收不良，饮食摄入减少。营养不良会使机体抵抗力下降。感染不易控制。所以，早期我们应按医嘱给予静脉补充能量维持足够营养，减轻呼吸肌疲劳。视病情许可或间歇停机时，给予肠内营养，根据病人饮食喜好给予合理的营养指导，选择高蛋白、高脂肪、高维生素、低糖清淡易消化的食物。如瘦肉、鱼、蛋、新鲜蔬菜、水果等，并注意补钾，如食用桔子汁、鲜蘑菇等。尿少、水肿者应限制水、盐的摄入。改善病人全身情况，是避免呼吸机依赖和撤机困难的能量保障，且防止并发症的发生。 如果我们把急性呼吸衰竭分成三个不同的程度，轻微，中等和严重的话，最适合开始使用无创通气的时间应该在轻微和中等呼吸衰竭的时段之间，以临床经验和动脉血气来决定。如果病患呼吸衰竭的状况在常规治疗的情况下没有得到改善（氧疗，支气管扩张，激素）或有持续加重的倾向就应该尽快实施无创正压辅助通气。如果在实施无创通气后的30分钟到一个小时之内，病患的呼吸衰竭没有得到明显的改善，就应该把病患转至ICU准备实施有创通气（除非病患本人或家属拒绝）。绝不要在无创通气无效的情况下脱延有创通气的实施。在AECOPD导致呼吸衰竭的不同程度时使用无创通气的建议和风险。我有三个问题关于护理方面的问题想.患者无创正压通气时容易出现胃肠胀气，且此治疗时需紧密固定口鼻罩。往往一旦发生恶心呕吐时，不能及时摘卸掉面罩，常会导致误吸情况的发生，在此方面不知可有什么防范措施？.在选择口鼻罩和鼻罩方面有什么讲究吗？各有什么优缺点呢？.的病人在使用无创过程中，虽然意识清醒，但往往很躁动兴奋，大都是因为co2潴留出现精神障碍。这时镇静剂又不能用，病人一会又要爬起来，一会又要叨叨地讲个不停，呼吸机又在不停的低潮气量报警，护理工作大大增加，不知这种情况在国外可否存在，你们又是怎么应对的呢？ 如果病患的呼吸衰竭在传统的药物治疗，包括，抗生素，支气管扩张剂，激素，利尿剂和氧疗治疗后，仍然存在严重的呼吸困难和呼吸性酸中毒，就应该考虑先行使用无创通气去改善病患的症状。无创通气可以由无创呼吸机或由有创呼吸机的无创功能来实施。在这里我想先集中讨论无创呼吸机的使用及应该注意的问题，我们就先选择大家比较熟悉的伟康公司的BiPAP Vision作为讨论对象。无创通气最常用的形式：呼吸机在病患的整个呼吸周期提供一个持续的正压通气。它是一个独立的通气模式。它的主要优点是对有自主呼吸的病患来讲，减少吸气作功，防止气道闭合，肺泡萎陷。一般比较适合象有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症一类的病人。2.Bi-level positive airway pressure (BiPAP)中文叫作“双相气道正压通气”。它的主要优点是对有自主呼吸的病患来讲 ，可以按照病患的需要分别调节吸气和呼气时气道的正压，尤其是对有低氧，高碳酸症呼吸衰竭的病患可以在吸气时有效的提供呼吸支持，帮助患者克服气道阻力，增加肺泡通气量，减少吸气功和耗氧量；在呼气时，较低的呼气压不仅可以减少患者的呼气功，防止气道闭合，肺泡萎陷，还有助于CO2的有效排除。所以使用BiPAP可以达到改善病患的通气和氧合的目的。使用无创呼吸机应该注意的问题：1.面罩的选择BiPAP Vision 通常使用的有鼻罩，口鼻面罩，全面罩，鼻囊管（Nasal Pillows）。1).鼻罩 优点： a).误吸风险较低b).有助痰液或分泌物的清除c).较少出现幽闭恐怖症d).便于说话，交流和进食e).呼吸死腔较小f).患者较耐受缺点：a).用口呼吸时容易造成从口腔漏气b).鼻塞会影响或减少无创通气的效果c).鼻腔容易受刺激和出现鼻液溢d).口腔容易出现干燥2).口鼻面罩 优点：a).可以减少用口呼吸造成的漏气b).对病患可以提供较高的呼吸支持，有利于改善通气/氧合c).对解除病患的呼吸困难比较有效缺点：a).当病患呕吐时，容易造成误吸b).不方便吐痰c).容易产生幽闭恐惧症d).不易于语言沟通，口腔进食e).容易造成CO2的重复呼吸，增加呼吸死腔f).患者有时不易耐受鼻罩一般比较适合阻塞性睡眠暂停呼吸综合症，稳定的COPD一类的病患，口鼻面罩对危重护理中出现呼吸困难，轻微和中等程度的呼吸衰竭的病患在改善通气与氧合方面与鼻罩相比有比较明显的结果。3). (有通气口和没有通气口面罩)面罩的选择不仅要按照病患呼吸的特点，病情，尺寸大小来选择，而且还要注意口鼻面罩还分为两类：a).（有通气口面罩）通常在这种面罩与呼吸机管道相连接的连接管上方有一个通气口，而在连接管内还有一个调节阀活瓣。这种面罩只适用与有排气孔（Exhalation Port）的单管无创呼吸机使用。当病患佩带这种面罩与无创呼吸机相连接，调节阀活瓣在基础气流（Base Flow）的冲击下保持竖直的开放状态并挡住面罩上的通气口，此时病患可以通过呼吸机单管吸气并从单管上的呼气孔呼气，排出CO2。一旦管道内没有基础气流（例如，呼吸机出现故障）或管道与面罩脱离，调节阀活瓣立即落下，通时打开面罩上的呼吸口，病患就可以安全的在面罩没有摘除之前通过呼吸口自由的呼吸。如果你把这种面罩用在双管呼吸机上，你就会发现呼吸机报警系统的低潮气量持续报警，呼出潮气量显示很低。这是因为双管呼吸机在病患吸气与呼气的转换过程中有一个气流停止的过程，调节阀活瓣就是在这个时候落下而挡住病患呼气时的气流流回呼气阀。当呼气阀没有接受到足够的呼出潮气量才会引发呼吸机报警。这也难怪我们的护士经常抱怨呼吸机为什么老报警，我发现面罩选择的错误是引发呼吸机持续报警的原因之一。有通气口的口鼻面罩示意图： 有通气口的口鼻面罩示意图二： b).Non-vented Mask（无通气口面罩）没有通气口的面罩一般用在双管道呼吸机上，如果要用在单管道呼吸机并且单管道上没有呼气孔，这种面罩必需要要加用呼气阀，不管是鼻罩还是口鼻面罩。无通气口面罩示意图： 使用平台呼气阀（Plateau Exhalation Valve） 2.常出现的问题a).胃肠胀气 胃肠胀气的确是在使用机械通气时常出现的问题。尤其是在较高的气体压力下，气体进入胃肠后会引起病患打嗝，胀气和腹痛。胃胀气还会抑制横膈的运动导致呼吸困难。如果病患出现恶心呕吐是胃肠胀气引起，要减少误吸的风险还必须要从解决胃肠胀气开始。通常有助于解决胃肠胀气的方法有：1).尽量减少吸气压力2).降低气体流量3).如果病患有胃管，可以利用胃管放气。4).适当调整营养液的种类，流量5).防止病患出现便秘也有助于减少胃肠胀气的发生6).注意保持病患的体位，HOB30-35度7).如果病患的呼吸状况允许还可以采取间断性脱机的方法，用High Flow 帮助病患呼吸，这样也会减少持续使用面罩所带来的负作用b).病患不能忍受无创通气1).鼻罩或口鼻面罩的选择 选择面罩的种类，型状，大小，松紧，舒适程度是病患能不能忍受无创通气的一个重要因素。2).人机不谐调人机不谐调是病患不能耐受无创通气的主要原因。其中呼吸机与面罩是否匹配（上面已经谈到过）；漏气对呼吸机触发，吸气向呼气的转换的影响；呼吸机模式和参数的设置，如Rise Time的快慢是否能满足病患的需要.都是应该考虑的因素。3).精神和心理因素 例如，幽闭症，恐惧症.4).病情的变化 呼吸加快，呼吸困难，无创通气不能满足病患的需要。处理的方法除了找出引起病患不能耐受的原因，并加以调整以外，可以选择适当的患者约束。另外，如果病患的病情相对稳定，不需要24小时持续的在无创呼吸机上，我们会采取不连续，间段性的让病患脱机，改用High Flow 供氧，辅助呼吸（流量与压力成正比。高流量可以在High Flow 与病患之间产生一个较大的压力差，这样High Flow就可以起到一个相当于CPAP的作用）。这样有利于减少面罩对病患面部的压力过大而出现的面部损伤，胃肠胀气，有利于病患与护士的沟通，排痰.,也可以减少病患的燥动。如果病患出现呼吸加快，呼吸困难的症状，再把病患放回无创呼吸机。如有可能，这类病患最好白天脱机，晚上放回呼吸机。如果病患病情趋于加重，无创通气对病患病情的改善不明显，而且必需镇静，这样的病人最好及时插管，改无创为有创。5).漏气的问题其实漏气的问题也直接关系到病患是否可以忍受无创通气。设想一下，如果当你呼吸的时候总有一股很强的气流吹到你的脸上，眼睛里，那能舒服的了吗。有人曾经统计过，一个病患每天摘除面罩的次数最少也有18次之多。有意或无意的移动或摘除面罩不仅会增加面罩的漏气，还会导致减少病患所需要的潮气量，影响病患通气和氧合的改善。一般的无创呼吸机都有漏气补偿。漏气不是不可以，漏气在一定程度上会减轻面罩对脸部的压力。问题是漏多少气是我们可以接受的。下面我给大家提供一个监测面罩漏气的准则作参考。（在BiPAP Vision 的面板下方有一个显示漏气的指数可以告诉你现在漏气多少。）如果漏气小于7L/M，说明面罩太紧，这样很容易造成鼻梁损伤。当你检查面罩漏气的问题时，一定要确保病患使用面罩的尺寸，大小合适。适当调整固定带的松紧。如有必要，也开以选择不同的面罩交替使用。 c).参数设置的几个问题尽管呼吸机的参数通常由医生设置，护士仍然需要了解这些参数的设置或改变会对改善病患的呼吸状况都有哪些作用。以BiPAP Vision 的S/T模式来讲，可以调节的主要参数有：IPAP，EPAP，呼吸频率，吸气时间，IPAP的压力上升时间，氧浓度。关于这些参数的设置我想国内有关无创通气的大纲和教科书上都有，我只想结合临床上出现的一些问题提示一下有关参数设置的几个问题供大家参考。1). 病患呼吸快，潮气量低 - 在调整鼻罩或口鼻面罩漏气之后，增加IPAP；2). CO2 潴流 - PS（压力支持）有助于CO2的排除，增加PS（PS=IPAP-EPAP）会增加分钟通气量，有利于减少PaCO2；提问：如果现在呼吸机的设置是：IPAP=12， EPAP=5 你会选择哪一组参数设置可以排出更多的CO23). 病患出现人机不谐调 - 调节压力上升时间（Rise Time)。呼吸急促，压力上升时间要短，0.05，0.1，0.2秒 ，不要把所有病患所需要的压力上升时间都设为0.4秒；4). CO2 出现重复呼吸（CO2 Rebreathing）- 增加EPAP会在病患呼气时增加排除CO2的流量；5). 不易触发呼吸机 - 增加EPAP，有助于克服内原性PEEP对呼吸机触发的影响；d).雾化的问题我们可能都有给使用无创通气的病患做雾化治疗的经验。通过雾化把支气管扩张剂一类的药送入病患的呼吸道中可以减少气道阻力和内源性PEEP，有助于减少病患的呼吸作功。在使用双管呼吸机管道时，通常我们会把雾化器放在吸气管道一侧，但是像BiPAP Vision 这样的单管呼吸机管道，究竟把雾化器放在哪一个位置才能使雾化达到最好的效果？一种方法是把雾化器放在面罩与管道的呼气孔（exhalation port)之间, 也就是最靠近病患；另一种方法是把雾化器放在呼吸机出口与管道之间，也就是最靠近呼吸机。下面通过图示来了解这两种方法的不同。图示一： 图示中气体的颜色由深到浅是表示雾化剂被管道内的气体稀释后的程度。通过两种方法的比较你可以看出图示一所显示的方法可以相对减少雾化剂的漏出，可以提供更有效的雾化治疗。图示二： e).无创改有创的标准虽然在临床上使用无创通气有诸多的好处，但是无创的功能在一定的条件下仍然不能代替有创。所以在使用无创的过程中我们要注意密切的监测病患的生命体征，动脉血气，呼吸状况，血流动力学，意识有无变化.，及时评估病患使用无创通气的忍受程度及治疗效果必免延误有创通气的实施。无创改为有创的标准：1). 动脉血气中的PH，PaCO2出现恶化2). 呼吸急促(tachypnea)-每分钟呼吸超过30次以上3). 呼吸困难，呼吸作功(WOB)明显增加4). 血流动力学不稳定5). 在氧浓度100%的情况下SpO2仍然小于90%6). 神经意识减退，出现反应迟钝，昏睡等症状7). 无法清除痰液，保持气道畅通8). 病患无法忍受无创通气的连接方式（口罩或口鼻面罩）的确，使用无创时我们是把雾化器放在靠近病患一端，也就是放在单管的出气口前和面罩之间。为了保证雾化器始终处于一种垂直状态而更有效的实施雾化，你也可以在面罩与呼吸机连接的管道之间加一小截软管再与雾化器连接。对吸氧管的问题我不知道我的理解是否正确，如果是讲供氧，BiPAP Vision，氧气的浓度是通过机器上的设置按键来调节；如果无创的氧气浓度需要通过氧气流量表的流量来调节，我们有专门的连接管接在管路中，再连接一条像鼻导管粗细的软管接到氧气流量表上就可以了。CO2 出现重复呼吸（CO2 Rebreathing）- 增加EPAP会在病患呼气时增加排除CO2的流量(请问楼主原理是什么呀）1. 所谓CO2 Rebreathing 就是CO2重复呼吸是指当病人在吸气时将上一次在呼气末潴留在呼吸机管道内，含有较高的CO2而又无法排除的气体重新吸入到肺里现象。通常在BiPAP VISION的管道上有一个有意泄漏气体的漏气孔(exhalation port)，这个漏气孔通常允许在EPAP(PEEP)= 5cmH2O的时候可以使有意泄漏的气体以流速大约在200ml/second 的时候排除。如图所示：a 吸气阶段：大部分气体由病人吸入，小部分气体由漏气孔排出；b 呼气阶段：如果这时病人呼出的气体流速小于有意泄漏气体的流速200ml/s，那么呼吸机管道内就没有潴留的气体；c 但是，如果病人呼出气体的流速大于200ml/s，那么将有一部分气体无法从漏气孔排出而潴留在呼吸机管道内。例如，如果病人在两秒钟内呼出的气体为500ml, 那么，在呼气末潴留在呼吸机管道内的气体为100ml。这部分含有较高的CO2的气体就是病人在下一次呼吸时所重复吸入的气体。2. 那么为什么增加EPAP（PEEP）会增加CO2 排出的流量? 重复呼吸首先依赖于呼吸模式，高潮气量（VT）和短暂的呼气时间(Te) 会使重复呼吸的风险大大增加。其次，重复呼吸依赖于漏气孔的口径和EPAP (PEEP)的水平，较小的漏气孔和较低的EPAP (PEEP)水平构成了重复呼吸的危险因素。BiPAP的潮气量是由呼吸机的压力支持（PS）所决定。而PS=IPAP-EPAP, 增加PEEP 就是增加 EPAP，增加EPAP就是减少压力支持（PS）。压力支持（PS）变小了，呼吸机提供的潮气量就相应的减少了，那么病人呼出的气体流速也就相应的降低。而当病人呼出气体的流速小于200ml/s时，每秒钟由漏气孔排出的CO2的流量也就相对的增加了。这样一来潴留在呼吸机管道内的气体就减少了，CO2 rebreathing的现象就会得到改善。EPAP参数的调整应该遵循的原则是即能够达到所需要的氧合标准，也要尽可能的使CO2重复呼吸达到最低限度。想请教一个问题：老师的观点1：CO2 潴流 - PS（压力支持）有助于CO2的排除，增加PS（PS=IPAP-EPAP）会增加分钟通气量，有利于减少PaCO2；老师的观点2：增加EPAP（PEEP）会增加CO2 排出的流量。BiPAP的潮气量是由呼吸机的压力支持（PS）所决定。而PS=IPAP-EPAP, 增加PEEP 就是增加 EPAP，增加EPAP就是减少压力支持（PS）。压力支持（PS）变小了，呼吸机提供的潮气量就相应的减少了，那么病人呼出的气体流速也就相应的降低。而当病人呼出气体的流速小于200ml/s时，每秒钟由漏气孔排出的CO2的流量也就相对的增加了。这样一来潴留在呼吸机管道内的气体就减少了，CO2 rebreathing的现象就会得到改善。想请教一个问题：老师的观点1：CO2 潴流 - PS（压力支持）有助于CO2的排除，增加PS（PS=IPAP-EPAP）会增加分钟通气量，有利于减少PaCO2；老师的观点2：增加EPAP（PEEP）会增加CO2 排出的流量。BiPAP的潮气量是由呼吸机的压力支持（PS）所决定。而PS=IPAP-EPAP, 增加PEEP 就是增加 EPAP，增加EPAP就是减少压力支持（PS）。压力支持（PS）变小了，呼吸机提供的潮气量就相应的减少了，那么病人呼出的气体流速也就相应的降低。而当病人呼出气体的流速小于200ml/s时，每秒钟由漏气孔排出的CO2的流量也就相对的增加了。这样一来潴留在呼吸机管道内的气体就减少了，CO2 rebreathing的现象就会得到改善。在一般的情况下，例如一个COPD加重的病人，当他的动脉血气中PaCO2增加时，通常我们会考虑病人可能存在通气不足的问题，这时我们会首先让这个病人使用BiPAP，也就是通过增加吸气时的压力来帮助这个病人增加通气量，降低PaCO2的水平。那么，这个时候考虑的问题首先是潮气量（或分钟通气量）的问题。也就是压力支持（PS）的问题。但是，并不是所有的病人在使用BiPAP以后PaCO2的水平都会降低, 有些病人的PaCO2在使用BiPAP以后没有减少反而会增加（通过动脉血气可以发现这个问题的存在）。这个时候我们就需要重新评估病人在使用BiPAP时是否存在CO2 重复呼吸的问题以及CO2重复呼吸的严重程度。在评估CO2 rebreathing 应该注意的问题是：1）在使用BiPAP时不是所有的病人都有CO2 重复呼吸的问题。这与呼吸机的设置，面罩的使用，漏气孔的大小和位置以及病人呼吸的状态有关；2）即便病人存在CO2重复呼吸的问题，其程度不可能都一样如果病人呼吸急促，呼气时间过短，尤其像急性呼吸衰竭的病人，这时CO2重复呼吸的可能性就会很高。适当增加EPAP（PEEP）只是为了纠正CO2重复呼吸问题的一种方法，但不是唯一的方法。这种方法对程度较轻的CO2 重复呼吸的问题或许有改善，有可能会降低PaCO2的水平，但是对程度较为严重的CO2重复呼吸的问题，或呼吸衰竭恶化的问题单纯依靠适当的增加EPAP(PEEP)并不能改善CO2持续上升的问题，我们通常还是要通过增加分钟通气量来解决CO2持续增高的问题。3). Vented and non-vented mask(有通气口和没有通气口面罩)面罩的选择不仅要按照病患呼吸的特点，病情，尺寸大小来选择，而且还要注意口鼻面罩还分为两类：a).Vented Mask （有通气口面罩）通常在这种面罩与呼吸机管道相连接的连接管上方有一个通气口，而在连接管内还有一个调节阀活瓣。这种面罩只适用与有排气孔（Exhalation Port）的单管无创呼吸机使用。当病患佩带这种面罩与无创呼吸机相连接，调节阀活瓣在基础气流（Base Flow）的冲击下保持竖直的开放状态并挡住面罩上的通气口，此时病患可以通过呼吸机单管吸气并从单管上的呼气孔呼气，排出CO2。一旦管道内没有基础气流（例如，呼吸机出现故障）或管道与面罩脱离，调节阀活瓣立即落下，通时打开面罩上的呼吸口，病患就可以安全的在面罩没有摘除之前通过呼吸口自由的呼吸。如果你把这种面罩用在双管呼吸机上，你就会发现呼吸机报警系统的低潮气量持续报警，呼出潮气量显示很低。这是因为双管呼吸机在病患吸气与呼气的转换过程中有一个气流停止的过程，调节阀活瓣就是在这个时候落下而挡住病患呼气时的气流流回呼气阀。当呼气阀没有接受到足够的呼出潮气量才会引发呼吸机报警。这也难怪我们的护士经常抱怨呼吸机为什么老报警，我发现面罩选择的错误是引发呼吸机持续报警的原因之一。有通气口的口鼻面罩示意图： 老师您好！想请教一下，哪样的无创呼吸机是单管哪样的是双管啊？是否单管的就是呼吸通路是机器-湿化器-管道-面罩的？双管的是机器-管道-湿化器-管道-面罩的？我在这里说的单管是指一般专用的无创呼吸机使用的管道，象BiPAP vision , 一般的家用无创呼吸机，它的吸气和呼气是经过同一个管道；而双管是指在使用有创呼吸机做无创时的呼吸机管道，它的吸气管道和呼气管道是分开的。提示一下使用使用呼吸机湿化装置的方法BIPAP等呼吸机的故障可能与湿化装置使用不当有关！正确使用方法：在呼吸机开机时，先开呼吸机电源，再开湿化器电源；关机时，先先关湿化器电源，再关呼吸机电源！在呼吸机停用时，一定确认湿化器电源已经关闭。加温湿化器是呼吸机常用的湿化设备正常使用情况下，呼吸机供给的气体会先通过加温湿化器，湿化后在供给病人。在呼吸机正常工作过程中，由于管路中始终有压力和流量存在，湿化器中产生的潮湿气体无法回流到呼吸机内部，但是当呼吸机关闭后湿化器如果仍然处于工作状态，其中的潮湿气体就有可能进入呼吸机内部，造成损害。拜读了陈老师的帖子，受益匪浅！细细品味，好好复习才能消化呀！关于如何防止病人在使用BiPAP面罩时造成鼻子上出现的压疮这个问题，我且说说我科的做法，不妥之处望多多指点！压疮的预防：1、面罩的选择是最重要的，首先根据脸型选择面罩！我科刚成立的时候只有麻醉面罩，当时我们就是用干净的毛巾或者无菌纱布将患者的面部包起来，尤其是颧骨位置，头带固定的受力处必须垫好毛巾或无菌纱布的，固定头带的松紧度以容纳一指为宜，每隔2个小时，给患者松头带一次，并按摩面部受压的皮肤！在鼻梁处，我们通常会垫一些松软的无菌棉球，减少鼻梁的受压！后来有了比较舒适的硅胶面罩和与专用无创呼吸机配套的鼻罩和口鼻罩，我们就没有垫毛巾或无菌纱布了，但是按时给患者松头带，按摩面部局部皮肤依然是防止面部压疮的简单可行方法！2、观察患者的生化指标，尤其是血常规中血小板的值是最需要关注的，如果患者的凝血功能障碍的话，要特别小心！面罩千万不能压太紧，放松头带要更频繁，要特别留意患者的面部皮肤，每班交接；还有一类患者是面部水肿的患者也是压疮高危的因素！3、对需要长期间断无创通气的患者，如COPD、OSAHS此类的患者，我们会根据病人的具体情况，保护性的贴防止压疮的透明敷贴，减少局部受压！一般贴在鼻梁与颧骨这些皮下脂肪组织少的地方，这种方法是可以延迟压疮形成的时间。但不能解除压疮的发生，最好的办法当然是让病人快快脱离呼吸机，那么因面罩导致面部压疮的问题就拜拜了！大家有什么高见？抛砖引玉，请各位老师多多指点！谢谢高敏的回复，非常好的经验。从护理的角度，采取一些预防措施固然重要，但是，如果我们能够找出一些在使用无创面罩时造成或引起面部压疮的原因，对其加以控制，这对我们杜绝或减少面部压疮的产生不是会有更大的帮助吗？如果你注意观察，并不是所有使用无创面罩的病人都会出现面部压疮。以下几种情况可能具有较高的引起或造成面部压疮（尤其是在鼻梁上的压疮）的风险：1. 使用BiPAP比使用CPAP出现面部压疮的风险要高CPAP （PS=0）通常是由呼吸机提供一个相对较低且稳定的压力，这个压力不是驱动或提供潮气量的压力。使用CPAP的病人通常以呼吸暂停综合征病人居多。BiPAP 通常是由呼吸机提供两个水平的压力，吸气压（IPAP）和呼气压（EPAP）。其中吸气压（IPAP）较高。使用BiPAP的以COPD和呼吸衰竭的病人居多。一个具有高碳酸血症的病人，在他/她使用BiPAP时，CO2越高，要求排除较高的CO2所需要的吸气压力也越高。这个吸气压力越高，面罩漏气的程度也越严重，面罩固定带的束缚也相应的越紧，这时面罩与面部皮肤的压力也随之增加，因此，出现面部压疮的风险也会增高；2. 连续使用BiPAP的病人出现面部压疮的几率要比间断使用BiPAP的病人要高这是因为连续的使用BiPAP会造成面罩给予与其相接触的面部皮肤一个长时间的压力，尤其是在鼻梁上。这个压力会减少或抑制这部分皮肤的毛细血管的血液循环，因此很容易造成皮肤受损，由此产生的面部压疮的几率也会增加3. 有严重水肿的病人在使用BiPAP时要比没有水肿或轻度水肿的病人出现面部压疮的风险要高这是因为严重水肿病人的皮肤弹性减弱，皮肤变薄，很容易破损。有些病人的脸上有时还会出现一些水泡。在这种情况下，由于面罩与皮肤之间发生摩擦很容易引起这些水泡的破裂或皮肤的损伤，造成面部压疮的形成；4. 躁动的病人比不躁动的病人出现压疮的风险要高躁动的病人在使用BiPAP时，面罩很难固定不动。为了防止面罩的移动，增加固定带的束缚会造成面罩与面部皮肤之间的压力增加，而由于病人的躁动所产生的面罩与面部皮肤的摩擦又很容易造成皮肤的破损，而导致压疮的形成；5. 从上述问题可以看出，使用无创面罩造成面部压疮的主要原因有两个：压力和摩擦。如果我们能够很好的处理或解决这两个问题，就能够杜绝和减少面部压疮，尤其是鼻子上的压疮的产生。除了上述谈到的问题以外，在临床上可能还有一些其它引起面部压疮产生的原因，例如：护理人员没有意识到对可能出现压疮高风险的病人应该采取不同面罩的交替使用或间断性的使用BiPAP;护理人员没有意识到对使用BiPAP面罩的病人应该采取减少压力的最有效的策略；护理人员没有意识到给病人选择最合适的面罩的重要性，没有掌握调整固定带的技能；护理人员没有意识到有些病人对面罩材质过敏的可能；当然，你还可以找出更多容易引起面部压疮的原因。之所以我们要找出这些原因，就是为了更好的避免或减少压疮的产生。那么应该如何避免或减少无创面罩造成的压疮呢？：1. 首先，在使用面罩之前要做好病人脸部，包括鼻子附近的皮肤的清洁，减少皮肤油脂，减少面罩和皮肤之间的摩擦和细菌的侵入。2. 选择合适的面罩，适当调整固定带的松紧：使用无创面罩，首先要按照每个病人面部的特征选择合适的面罩，包括大小和类型。通常每个面罩都有一个测量标准（如图所示），按照图示，选择最适合病人的面罩尺寸是非常重要的（很多时候，医护人员总是爱使用目视来决定病人使用面罩的大小，这个方法及不准确）关于面罩固定带的问题：面部压疮，尤其是鼻梁上的压疮通常是由于面罩的固定带过紧而引起的。固定带过紧常常是护理人员为了减少面罩漏气而采取的方法。面罩漏气与面罩大小和呼吸机设置的压力大小有关系。固定带过紧也是如此。所以，要解决固定带过紧的问题一定要同时选择好病人适合的面罩和找出病人所需要的最合适的吸气压力。通常人们认为固定带松紧的调节以容纳一指为宜，但是，现在的固定带大都具有弹性，采用这个方法可能会由于每个人的感觉不一样而有所不同。如果无创呼吸机有漏气显示，我觉得固定带的松紧应该以面罩的漏气保持在呼吸机允许漏气的范围之内为好。引 好像我们科内的鼻罩都是这种规格的。王颖菲：鼻面罩也需要先给病人测量后才能选择合适的面罩尺寸（如图所示）3. 及时调整呼吸机的吸气压力无论使用专用BiPAP呼吸机还是有创呼吸机的无创功能，都应该随时按照病人的动脉血气选择最适当的吸气压力。也就是采取减少吸气压力的最有效策略。当病人呼吸衰竭的状况有所好转时，要及时减少吸气压力。允许性高碳酸血症的策略对找出病人最合理的吸气压力也许会有所帮助。一个严重的慢阻肺病人，右肺移植。病人入院时使用鼻导管吸氧2L/M。住院后不久，病人出现昏睡，神志不清，并逐渐出现血压降低，白血球增高，以及其它败血性休克症状。同时，病人很快也出现了急性心衰，肾衰和呼吸衰竭。 病人在使用氧面罩12L/M时的动脉血气显示：PH=7.16, PaCO2=70mmHg,PaO2=96%，病人随后立即转入ICU。由于病人在清醒时一再强调拒绝气管插管，所以医生决定使用PB-840无创功能对病人进行呼吸支持。呼吸机设置为NIV/AC RR=14 吸气压力=26cmH2O,吸气时间为0.9秒,氧浓度为65%，PEEP=4cmH2O在吸气压力为26cmH2O,氧浓度为65%的情况下，ABG显示: PH=7.35 PaCO2=47mmHg, PaO2=87mmHg, HCO3=25.9mmol/L,BE=0 病人采用全面罩（Full face mask），压力峰值（PIP）=32cmH2O,吸气潮气量与呼气潮气量的差（漏气量）=681cc，面罩存在明显漏气。尽管采取其它防漏措施，面罩在较高的吸气压力下，仍无法有效的减少漏气情况在积极加强抗感染，消除水肿的同时，我们把注意力集中在如何有效的调整病人的吸气压力上。主要思考的问题是，在保证病人最低的有效分钟通气量的前提下，在病人没有明显增加CO2的情况下，尽可能的减少吸气压力，也就是减少面罩内的压力。这样才有可能减少固定带过紧的问题，减少面部或鼻梁上出现压疮的风险。当我们把病人的吸气压力逐步减少到20cmH2O时，我们注意到，这时不仅病人的动脉血气仍保持在一个可以接受的范围内，而且，病人面罩的漏气得到明显的改善。在吸气压力减少为20cmH2O，氧浓度为45%的情况下，ABG显示：PH=7.33，PaCO2=49mmHg，PaO2=66mmHg，HCO3=25.8mmol/L，BE=-0.6 此时，呼吸机吸气的压力峰值降为（PIP）=26cmH2O,吸气潮气量与呼气潮气量的差（漏气量）=292cc 虽然这个血气并不是最理想的，但是从病人的整体情况来看，减少吸气压力对缓解面罩对面部皮肤的压力，减少漏气，还是起了一个很大的作用。虽然，这个病人使用无创面罩已经超过了一个星期，但是，到目前为止我们还没有发现病人的面部皮肤，包括鼻梁上的皮肤出现任何损伤或压疮。及时调整呼吸机的压力设置，作为减少造成面部压疮的一个重要因素常常容易被我们忽略。我们太多的时候容易把精力放在如何堵漏上。你可能会有这方面的经验，常常看到在病人的面罩周围贴满了胶布，这种做法本身只是一种被动处理问题的方法，因为引起漏气的原因并没有改善，你觉得对吗？4. 间断使用BiPAP间断地使用BiPAP是临床上为了减少病人出现面部压疮所采用的一种方法。这个方法可以在短时间内解除面罩与所接触的皮肤之间的压力，恢复血液循环。定时解除固定带并给与面部按摩，促进血液循环是一个好方法。但是，时间如果太短，效果不一定明显。通常我们是根据病人的病情，在病人的呼吸状况没有出现明显变化的情况下，尽可能的让病人脱机的时间长一点，例如，10分钟，20分钟或更长一些，但是一定要注意保证病人的安全。最好是要经过医生同意，并将病人脱机的时间限制写进医嘱，以便所有护理人员共同遵守。首先，要准备好病人脱机后使用的设备，例如，鼻导管，face tent mask (如图所示)，湿化面罩，储氧面罩（你可能会问，为什么还用面罩？只要你细心，这些面罩是可以避免接触原有面罩在鼻子上的位置。况且，这些面罩对面部皮肤的压力远比无创面罩要小），然后，让病人开始脱机。脱机时要注意观察和监测病人的生命体征。对于不能忍受的病人，脱机时间要短。有些病人虽然可以忍受，但刚开始也不要脱机太长。一旦病人神志发生变化，使用辅助呼吸肌呼吸，很有可能病人的CO2有所升高，这时应该立即将病人放回呼吸机。5.