呼吸内科疾病规范病例模版-Microsoft-PowerPoint.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸内科常见病规范模版,福建中医药大学附属人民医院,呼吸科,肖明耿,肺炎的诊断,一、肺炎的诊断依据：,1.,新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病患者症状加重，并出现脓性痰伴或不伴咽痛；,2.,发热；,3.,肺实变体征和/或湿罗音；,4.,WBC10109/l,或4h。,4.,急性肾功能衰竭，尿量2ug/dl,次要标准：,1.,呼吸频率30次/分。,2.,PaO2/FiO2250。,3.,双侧或多叶炎症。,4.,收缩压90mmHg。,5.,舒张压200ml；最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率20%。,符合1-4条或4、5条者，即可诊断为支气管哮喘。,哮喘治疗目标：,有效控制急性发作症状并维持最轻症状，甚至无任何症状。,防止哮喘加重；,尽可能使肺功能维持在接近正常水平；,保持正常活动能力；,避免哮喘药物不良反应；,防止发生不可逆的气流受限；,防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。,支气管哮喘病例模版,姓名:张章姬 科室:呼吸内科（病区）床号:71 住院号:0000089209001,2006-05-15 12:38 首次病程记录,张章姬，女，47岁，以“反复气喘40年，再发1年，加剧3天”为主诉，于2006-05-15 08:42由门诊拟“支气管哮喘急性发作（中度）”收住入院。,病例特点:,1.患者为女性。,2.反复气喘40年，再发1年，加剧3天,3.患者于,入院40年前,受凉后气喘，咳嗽，痰粘难咯，胸闷，无明显恶寒发热，可自行缓解，未予重视，后偶有发作，自行缓解，未予治疗。,入院1年前,受凉后气喘加剧，咳嗽，咳白粘痰，胸闷，无胸痛，无恶寒发热，就诊于沙县当地医院，具体诊断治疗不详，症状无明显改善，,遂就诊于三明市第一医院诊断为“支气管哮喘,”。药物予以普米克600ug bid 吸入，喘康速prn 治疗，但每周仍有12次发作，平时闻及油烟味，受凉后，活动后加剧。,入院前3天,受凉后气喘加剧，白天夜间均有发作，以夜间为甚，端坐呼吸，口唇紫绀，咳嗽，咳白粘痰，胸闷，无胸痛，无恶寒发热等，为求进一步治疗，遂就诊于我院，以“支气管哮喘急性发作”收住入院，患者自发病以来，精神尚可，纳差，寐欠安，二便正常，体重无明显减轻。,否认“心、肝、脾、肾”等重要脏器疾病史。,否认结核、乙肝等传染病史，否认药物、食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史。预防接种史不详。,4.查体：T:36.6 P:82次/分 R:26次/分 BP:131/78mmHg。,神志清楚，发育正常，营养良好，正常面容，自主体位，步行入院，查体合作，对答切题。言语清晰，,呼吸急促,，舌红苔薄黄脉弦。,全身浅表淋巴结未触及肿大。,口唇红润，双侧扁桃体,。,肿大，咽部充血。颈静脉未见怒张,。,双肺,呼吸音粗，双肺可闻及散在哮鸣音，未闻及湿性啰音。,心界无扩大，心率82 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。,5.,辅助检查：暂缺，待回报。,中医辨病辨证依据及鉴别诊断:,患者以“反复气喘40年，再发1年，加剧 3天。”为主诉，证属中医“哮病”范畴，患者痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，故喘而气粗息涌，痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作。热蒸液聚生痰，痰热胶结，故咯痰粘浊稠厚不利，色黄。痰火郁蒸，则烦闷，口苦，口渴喜饮。舌质红，苔淡黄腻，脉滑数，均是痰热内盛之征。,本证属风寒侵肺化热，病位在肺，病性属实。,本病当与喘证之痰热郁肺相鉴别：后者可见喘咳气涌，胸部胀痛，渴饮、咽干、面红，并伴有烦热，痰粘稠色黄，苔黄或腻，脉滑数。,西医诊断依据及鉴别诊断:,1.,患者以“反复气喘40年，再发1年，加剧3天”为主诉，,2.,体检：咽部充血，双侧扁桃体。肿大，双侧呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，未闻及湿性啰音。,3.,曾就诊外院诊断为：“支气管哮喘”，服用普米克600ug bid 吸入，喘康速 prn 治疗有所缓解。故拟上述诊断明确。,本病可与“左心功能不全”相鉴别,，后者有冠心病，高血压病，心力衰竭等心脏病史，哮喘发作时，阵发性咳嗽，常咳粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛哮鸣音，双下肺可闻及湿啰音。心率增快。胸片见心脏增大，肺淤血征。故可鉴别。,初步诊断:,中医诊断:哮,病,热,哮,西医诊断:支气管哮喘急性发作（中度）,诊疗计划:,1.按中医内科级护理，清淡饮食。,2.查三大常规，急诊全套2，心电图，胸部正位片，血清过敏原测试，痰涂片革兰染色，支气管扩张试验，等以明确诊断。,3.西医给予沐舒坦化痰，安赛玛平喘，博利康尼，甲强龙改善呼吸道炎症反应。,4.中医予以清热化痰，止咳平喘，定喘汤加减，方药如下：,蜜麻黄9g 地龙干15g 蜜紫菀9g 桑白皮15g,百部9g,黄,芩9g 浙贝母15g 煮半夏9g,甘草3g 麦谷芽各30g,3，水煎服，日一剂,5.已将病情及诊疗计划告之患者，表示理解。,签字:,支气管扩张症病例模版,姓名:朱友本 科室:呼吸内科（病区）床号:8 住院号:0000088361001,2006-03-31 15:29:40 首次病程记录,朱友本，男，24岁，以“咳嗽咯血反复10年，加剧2天。”为主诉，于2006-03-31 12:13:58由门诊拟支气管扩张并感染”步行入院。,现病史,:,缘于,入院前10年,由于劳累过度出现反复咳嗽,咳痰,痰中带血,咯血量少.无头晕心悸,无胸闷胸痛,无畏寒发热,无低热盗汗.就诊于当地医院,诊断为肺炎(具体治疗不详)，经治疗症状好转,但间断咯血咯痰。,于2000年,无明显诱因患者出现咳嗽,咯痰,咯血数口，就诊于肺科医院，诊断为“支气管扩张”，并行左下肺切除术治疗,术后恢复良好，喜右侧卧位。但术后还是间断咯血,咯血量少.分别于,2000年12月、2003年10月反复出现咯血次数增多,，血量增多，伴胸闷胸痛,发热等症状，在肺科医院经止血、抗炎等药物治疗痊愈(具体不详)。,入院前2天,由于修车后侧转身,突然出现咯血，血色鲜红，量约50ml，伴头晕心悸，伴胸闷胸痛，无畏冷发热，无咳嗽、无咳吐脓痰，无端坐呼吸、无夜间阵发性呼吸困难，无咽喉，无恶心呕吐、腹痛腹胀及黑便.近期无潮热盗汗，无形体消瘦，就诊福大附近诊所,予输液治疗等(具体不详),症状好转。现患者为求进一步治疗就诊我院，门诊拟为“支扩并感染”，为系统治疗收入本科。自发病以来，患者精神尚佳,乏力,纳寐可，二便正常，近期体重无明显变化。,平素身体虚弱，幼年有反复呼吸道感染病史。否认结核、乙肝等传染病史，否认药物、食物过敏史，无输血、外伤及中毒史。预防接种史不详。,4.查体：,T:36.8 P:84次/分 R:20次/分 BP:130/75mmHg。,神志清楚，发育正常，营养良好，正常面容，自主体位，步行入院，查体合作，对答切题。呼吸平稳，,舌红苔薄白脉弦,。全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇红润，咽部稍充血。左侧胸部稍塌陷，左胸部可见一约20cm的斜行手术疤痕，,触诊语颤左下肺消失，,双肺,呼吸音粗，右下肺闻及湿性啰音。心界不大，心率84次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。,5.辅助检查：,胸部CT示(2006-3-30)：,1.肺气肿,左肺支气管扩张术后改变,2.左肺及右肺中叶炎症 3.左下胸膜增厚。,专科检查,肺部 视诊：呼吸运动双侧均匀平稳，以胸式呼吸为主，肋间隙正常。,触诊：语颤左下肺消失，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。,叩诊：呈清音，肺尖宽度约56cm，右肺下界于锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下线第10肋间叩及，移动度约6cm，左肺下界上移。,听诊：双侧呼吸规整，呼吸音粗，右下肺闻及少量湿性啰音。无胸膜摩擦音，语音传导左侧减弱。,中医辨病辨证依据及鉴别诊断:,患者以“咳嗽咯血反复10年，加剧2天”为主诉，属祖国医学“咯血”范畴。患者久病体弱，脾失健运，不能输布津液，聚湿化痰，日久化火，痰热内蕴，热邪扰窜肺络，迫血妄行，故见咯血，舌红苔黄腻脉弦均为痰热内蕴之征。本病病位在肺，病性属本虚标实。,与吐血相鉴别：,后者从口中吐出，血色暗红，夹杂有食物残渣，伴恶心呕吐、返酸等消化系统症状，可鉴别之。,西医诊断依据及鉴别诊断:,1.患者，男性，24岁,2.,咳嗽咯血反复10年，加剧2天,3.,查体:左侧胸廓稍塌陷，左胸壁可见一长约20cm的斜行手术疤痕,胸骨无压痛，双肺呼吸运动正常，触诊语颤左下肺消失，无胸膜摩擦感，叩诊呈清音，听诊呼吸规整，呼吸音粗，右下肺闻及湿性啰音。辅助检查：胸部CT示(2006-3-30)：1.肺气肿,左肺支气管扩张术后改变 2.左肺及右肺中叶炎症3.左下胸膜增厚。,本病应与以下几种疾病鉴别：,1.肺结核：患者无潮热盗汗，无形体消瘦，胸部CT未发现结核病灶,故可排除。,2,.肺癌：患者24岁，无咳嗽胸痛，无呼吸困难，无长期低热，胸部CT未发现占位,故可资鉴别。4.上消化道出血：患者既往无消化性溃疡病史,目前无恶心呕吐、腹痛腹泻、黑便，必要时行胃镜检查以明确。,初步诊断:,中医诊断:,咯血,痰热内阻,西医诊断,1.支气管扩张并感染,2.左肺支气管扩张术后改变,诊疗计划:,1.按中医内科级护理，清淡饮食。,2.查三大常规，生化全套，心电图，胸部CT等以明确诊断。,3.西医予头孢他啶、左氧氟沙星抗感染，立其丁止血等对症处理。,4.中医予清肺化痰，凉血止血之法，其方如下：,黄芩 9 山栀 9 麦冬 12 浙贝 15,知母 9 橘红 9 茯苓 15 大蓟 15,小蓟 15 茜草 12 瓜蒌 15 桑白皮15,甘草6,5.已将病情及诊疗计划告之患者，表示理解。,签字:,气胸的诊断标准：,1.突发一侧胸痛，伴有呼吸困难并有气胸体征。,2.X线显示气胸征是确诊依据。,3.在无条件或病情危重不允许作X线检查时，可在患侧胸腔积气体征最明确处试穿，抽气测压，若为正压且抽出气体，说明有气胸存在，即应抽出气体以缓解症状，并观察抽气后胸腔内压力的变化以判断气胸类型。,气胸病例模版,主诉：突发胸痛2天，胸痛气促半小时,现病史：,患者于入院3天前登山回家后次日即突发左侧胸痛，胸痛呈阵发性闷痛，以快步行走时或弯腰时明显，疼痛无放射至其他部位，无伴见恶心欲呕、反酸、嗳气等，与呼吸无明显关系，无伴见胸闷、呼吸困难、全身汗出等，无发热、咳嗽，无鼻塞、流涕等，今日就诊我院门诊，查心电图：正常，胸片示：右侧液气胸（右肺被压缩约40左右）。门诊以上述诊断收住入院行进一步观察治疗。,患者精神较紧张，睡眠、饮食正常，二便正常。近期无明显体重改变。,专科检查：,鼻腔未见异常分泌物，口唇红润，双侧扁桃体无肿大，咽无充血。颈软，气管稍左偏。右侧胸廓稍膨隆，右侧呼吸运动度减弱，无吸气三凹征，无胸壁静脉曲张，胸廓无挤压痛。,肺部 视诊：右侧呼吸运动减弱，以腹式呼吸为主，肋间隙无增宽。,触诊：右侧语颤减弱，左侧语颤正常无胸膜摩擦感、皮下捻发感。,叩诊：右侧呈鼓音，右肺尖及肺下界无法叩出。左肺尖宽度约56cm，左肺下界于锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下线第10肋间叩及，移动度约5cm。,听诊：右侧呼吸音弱，双肺未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音，右侧语音传导减弱。,中医辨病辨证依据及鉴别诊断:,患者，男，18岁，以突发胸痛2天，胸痛气促半小时为主诉，患者平素脾肺虚弱，肺虚卫外不固，尤易感受外邪而使病情诱发，外邪犯肺，肺之主气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间，导致肺气胀满，张缩无力，不能敛降。若肺病及脾，子盗母气，脾失健运，则可导致肺脾两虚，肺虚不能化津，脾虚不能转输，痰浊愈益潴留。,患者于2天前剧烈运动后损伤胸部脉络，影响气血运行，瘀阻血脉，痰瘀互阻，不通则痛，而发胸闷痛。患者虽有胸痛，但无寒战、高热、咳嗽、咯痰带血等症状，故与肺痈可鉴别。,西医诊断依据及鉴别诊断:,根据以上病例特点，考虑以下疾病：,右侧气胸：患者以 突发胸痛2天，胸痛气促半小时 为主诉，临床表现：突发一侧胸痛，并有气胸体征，右侧液气胸（右肺被压缩约40左右），故考虑诊断。,肺脓肿：患者虽有胸痛，但无寒战、高热、咳嗽、咯痰带血等症状，行胸部正位片回报所示，可以排除本病。,肺结核：患者无咯血，咳嗽，无低热、盗汗、乏力、食欲减退等全身中毒症状，待PPD试验及肺部高分辨CT检查后以鉴别。,初步诊断:,中医诊断:,胸,痹,肺气郁痹,西医诊断:,右侧气胸,诊疗计划:,1.,按中医内科级护理，清淡饮食。,2.,查三大常规，生化全套，出凝血时间，心电图，胸透（抽气后）等以明确诊断。,3.中医给予化痰降气，理气活血止痛为法，处方如下：,苏子15g 陈皮9g 法半夏9g 厚朴15g,瓜蒌15g 枳壳15g 白术15 茯苓15g,黄芪15g 防风12g 甘草3g 丹参15g,3剂，水煎服，日一剂,4.,西医待各项检查回报后给予抽气减压治疗。,5.,已将病情及诊疗计划告之患者，表示理解。,胸腔积液病例模版,姓名:陈志辉 科室:呼吸内科（病区）床号:93 住院号:0000089286001,2006-05-1714:03:03 首次病程记录,陈志辉，男，60岁，以“反复气喘1月，加剧3天”为主诉，于2006-05-1709:58:24由门诊拟“左侧胸腔积液原因待查”收住入院。,病例特点:入院1月前受凉后出现气喘，动则气喘，偶有咳嗽、咳白粘痰，量少，易咳出，偶痰中带血丝，感胸闷胸痛，并向肩胛区及背部放射痛，患者喜左侧卧位，无畏冷、盗汗、发热，咯血，无发绀，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸,就诊于福州鼓楼医院（具体不详），症状无好转。于入院3天前自觉气喘加剧，稍动即喘，于昨日再次到鼓楼医院复诊，胸片示左侧大量胸腔积液，拟诊“左侧胸腔积液原因待查”，今就诊我院门诊，为求进一步诊治，门诊遂拟“左侧胸腔积液原因待查”收住入院。发病以来，患者精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。,发现“糖尿病”15年，平素皮下注射优泌林70/30，服用“二甲双胍、罗格列酮”降糖，平素规则监测血糖，空腹血糖控制在6.8mmol/l。,发现“高血压病”2年，最高血压160/100mmHg，平素服用降压药（具体不详）降压，目前血压控制于130/80mmHg。,否认“肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史。,否认结核、乙肝等传染病史，否认药物、食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史。预防接种史不详。,查体：T:36.5P:110次/分R:25次/分BP:130/80mmHg。,神志清楚，发育正常，营养良好，正常面容，自主体位，步行入院，查体合作，对答切题。言语清晰，,呼吸稍促,，,舌红苔黄腻脉弦数。,左侧颌下可触及一黄豆大小淋巴结，质软，界清，移动度佳。,余浅表淋巴结未触及肿大。口唇红润，颈静脉未见怒张，气管稍向右偏，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大。,肺部体查见专科情况,。,心界无扩大，心率110次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌软，,无压痛，,肝脾肋下未触及,，双下肢无浮肿。,专科检查:,鼻腔未见异常分泌物，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，咽淡红。颈软，气管居中。胸廓对称，呼吸运动度左侧减弱，无吸气三凹征。,桶状胸，肋间隙增宽，无胸壁静脉曲张。胸廓无挤压痛。,视诊：呼吸运动左侧减弱，以腹式呼吸为主，肋间隙增宽。,触诊：左侧语颤减弱，右侧语颤正常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。,叩诊：左上肺呈浊音，左下肺呈实音，肺尖宽度约56cm，右肺下界于锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下线第10肋间叩及，移动度约5cm。,听诊：左上肺呼吸音减弱，左下肺呼吸音消失，右肺呼吸音增粗，右肺未闻及干湿性罗音.无胸膜摩擦音，左侧语音传导减弱，右侧语音传导正常。,辅助检查：胸片(2006.5.16鼓楼医院):左侧大量胸腔积液。,中医辨病辨证依据及鉴别诊断:,患者以“反复气喘1月，加剧3天”为主诉,证属中医喘证范畴。患者素体虚弱，易感外邪。邪热壅肺，灼津成痰，肃降无权，而致喘咳气涌，胸部胀痛，痰粘稠色黄，热伤肺络则见血痰，痰热郁蒸故伴有烦热、渴饮、咽干、面红等症。苔黄或腻、脉滑数为痰热之征。,本证属痰热郁肺，病位在肺，病性属实。,本病可予热哮相鉴别。后者有宿痰伏肺，遇感触发，痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，故喘而气粗息涌，痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作。咯痰粘浊稠厚不利，色黄或白。痰火郁蒸，舌质红，苔黄腻，脉滑数。,西医诊断依据及鉴别诊断:,1.患者以“反复气喘1月，加剧3天”为主诉。,2.体检示：左上肺呈浊音，左下肺呈实音，听诊左下肺呼吸音消失，左上肺呼吸音减弱，右肺呼吸音增粗。3.胸片示(2006.5.16鼓楼医院):左侧大量胸腔积液。故可以诊断为“左侧胸腔积液原因待查”。,本病应考虑以下疾病：,1.癌性胸腔积液：患者为刺激性咳嗽，伴咳血，既往有大量吸烟史，胸片及胸部CT可见高密度阴影，胸水呈血性，可待胸腔穿刺抽液进一步鉴别排除；,2.结核性胸膜炎：患者有咳嗽、咳痰、盗汗、消瘦、乏力，PPD试验阳性，胸水可找到结核抗体。,初步诊断:中医诊断:喘证痰热郁肺西医诊断:1.左侧胸腔积液原因待查肺结核?肺癌?2.2型糖尿病3.高血压病,诊疗计划:,1.,按中医内科级护理，糖尿病饮食。,2.,查三大常规，生化全套，急诊全套，痰涂片革兰染色，痰定量培养药敏，PPD试验，心电图，胸部正位片等以明确诊断。,3.西药立复欣、左氟罗沙星抗感染，皮下注射优泌林70/30，服用“二甲双胍、罗格列酮”降糖等。,4.中药予清金化痰汤加减清热化痰，方药如下：,瓜,蒌15,g,黄芩9,g,桑白皮15,g,百部9,g,煮,夏9,g,陈皮9,g,紫,菀9,g,桔梗9,g,鱼腥草15,g,甘草6,g,水煎服，日一剂,5.已将病情及诊疗计划告之患者，表示理解。,签字:,睡眠呼吸暂停综合症病例模版,姓名:林宇龙 科室:呼吸内科（病区）床号:28 住院号:0000115893001,2009-05-0711:50 首次病程记录,林宇龙，男，36岁，以“打鼾、夜里憋气10年。”为主诉，由门诊拟“睡眠呼吸暂停综合征？”于2009-05-0719:30收住入院。,病例特点:1.林宇龙，男，36岁2.打鼾、夜里憋气10年。3.患者缘于入院前10年无明显诱因出现打鼾，隔室而闻，夜里憋气，夜间偶可憋醒，白天易嗜睡，发作时无面色发紫，无夜间惊叫和梦游，无四肢不自主抖动、四肢抽搐，无大汗，无遗尿，无夜间惊叫、夜游、幻听等，乘坐汽车及坐着看书尤甚，记忆力下降，无明显性格改变，无猝倒，无鼻塞、流涕、打喷嚏，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，无胸痛、咯血，无气喘，无夜间阵发性呼吸困难，无咯粉红色泡沫痰，无双下肢浮肿，未治疗。今为进一步诊治就诊我院，门诊拟“睡眠呼吸暂停综合征”收入院。发病以来，患者精神及饮食可，大小便如常，体重无明显改变。平素体健，否认“心、肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史。,否认结核、乙肝等传染病史，否认药物、食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史。预防接种史不详。,4.查体：T:37.0P:88次/分R:21次/分BP:125/90mmHgBMI33.4kg/m2，,神志清楚，发育正常，营养良好，形体肥胖,正常面容，自主体位，步行入院，查体合作，对答切题。言语清晰，呼吸平稳，舌淡红苔薄白脉弦。,颈静脉未见怒张，肝颈静脉回流征阴性。,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。,心界无扩大，心率88次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。,腹肌软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿,。,5.辅助检查：已送检，待回报。,中医辨病辨证依据及鉴别诊断:,患者，男，36岁，以“打鼾、夜里憋气5年。”为主诉，证属中医“喘证”之范畴。患者情志不遂，忧思气结，肺气痹阻，气机不利故打鼾、憋气，舌红苔薄白脉弦均为肺气痹阻之征。本病病位在肺，病性为实证，病机为肺气痹阻，无咳嗽痰多，可与痰浊壅肺之喘证相鉴别。,西医诊断依据及鉴别诊断:,根据以上病例特点，考虑以下疾病：睡眠呼吸暂停综合征？:患者反复打鼾、夜里憋气5年，打鼾隔室而闻，鼾声时高时低，甚至中断，常憋醒，仰卧位时憋气加重，白天易嗜睡，查体咽腔较狭窄，具有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床表现，为进一步确诊，可行睡眠呼吸监测。,鉴别诊断：1.上气道阻力综合征：气道阻力增加，睡眠呼吸监测可反复出现醒觉波，夜间醒觉10次/小时，睡眠连续性中断，行睡眠呼吸监测以明确。2.发作性睡病：白天过度嗜睡，有发作性猝倒，有类似疾病家族史，与该患不符，可排除。3.原发性鼾症：亦可引起睡眠时憋醒，可行睡眠呼吸监测以明确。,初步诊断:,中医诊断:,喘证,肺气郁痹,西医诊断:,睡眠呼吸暂停综合征？,诊疗计划:,1.按中医内科级护理，低盐低脂饮食。,2.查三大常规，生化全套，心电图，上气道CT平扫，睡眠呼吸监测等以明确诊断。,3.中医给予开郁降气平喘为法，处方如下：,沉香9,g,木香9,g,厚朴9,g,枳壳6,g,苏子9,g,苦杏仁6,g,远志9,g,甘草3,g,水煎服，日一剂。,4.西医暂不予处理，完善相关检查后再确立治疗方案。,5.已将病情及诊疗计划告之患者，表示理解。,慢 性 咳 嗽,三、定义与应考虑的疾病：,定义：慢性咳嗽达8周以上，未服ACEI类药物病史。胸部X线或CT：未见明显异常。,本病须考虑以下的疾病：,1.鼻后滴流综合征（鼻炎、副鼻窦炎）：,（1）鼻痒、鼻塞、打喷嚏、鼻分泌物或鼻后滴流感。,（2）行鼻窦CT显示鼻窦粘膜增厚、窦腔模糊不清或有液平。,（3）鼻咽镜检查发现鼻部粘膜充血、水肿和粘液附着等。,2.嗜酸细胞性支气管炎：诱导痰细胞学分类EOS3，肺通气功能正常、组胺激发试验阴性或支气管舒张试验阴性。,3.胃食道反流：胸骨后灼热感，腹胀呕酸，可行食管PH滴酸试验检查或胃肠钡透检查，抗反流（胃动力药质子泵抑制剂）治疗有效。,4.咳嗽变异性哮喘：,（1）以咳嗽为唯一或主要症状，无明显喘息和呼吸困难。,（2）支气管舒张试验或支气管激发试验阳性或PEF日间变异率20。,慢性咳嗽病例模版,姓名:宋小青 科室:呼吸内科（病区）床号:42 住院号:0000089658001,2006-06-07 18:23:23 首次病程记录,宋小青，女，47岁，以“反复干咳伴胸闷气喘1年，加剧2月”为主诉，于2006-06-07 15:24由门诊拟“慢性咳嗽原因待查”步行入院。,现病史,：,.,缘于,入院前1年,因在刚装修房子居住后出现阵发性干咳，无咳，伴胸闷，气喘，无畏寒，无发热，无咯血，,以后每闻,油烟、汽油后可出现干咳，无咳，伴胸闷，气喘。平素咳嗽多于下午2点后出现，无畏寒，无发热，无咯血，无午后潮热、盗汗，无心悸，多次就诊于当地社区医院，给予中药治疗（具体诊治不详），未见明显好转。,两个月前,无明显诱因出现咳嗽，打喷嚏，流清涕，无畏寒发热，咳嗽呈阵发性，无痰，伴胸闷胸痛，气喘，曾就诊于福州市肺科医院，予以拍片，考虑为“肺炎”给予抗炎等治疗（具体诊治不详），症状有好转，但患者未能坚持治疗，以上症状常反复发作，未进一步治疗，门诊拟“慢性咳嗽原因待查”收住入院。发病来，患者精神尚佳，饮食、睡眠正常，大小便正常，体重无明显减轻。,1年前体检发现“乙肝”，未予治疗，否认结核等传染病史，1周内无“感冒”病史。无高血压服ACEI类药物病史。,特发性肺纤维化诊断：,1.,以隐袭性进行性呼吸困难为突出症状。,2.,呼吸浅快，两肺底可闻及吸气相尼龙带拉开音（Velcro音）。,3.,X线表现为两中下肺野弥散性网状或结节状阴影，病变渐向上肺部发展，呈蜂窝肺。,4.,肺功能表现为进行性限制性通气功能障碍和弥散量减少。,特发性间质纤维化病例模版,姓名:黄寿坤 科室:呼吸内科（病区）床号:28 住院号:0000097925003,2008-01-09 11:44:49 首次病程记录,黄寿坤，男，82岁，以“反复咳嗽、咳痰气喘3年，加重1周。”为主诉，由门诊拟“1.特发性肺间质纤维化 2.支气管扩张伴感染 3.高血压病2级极高危 4.腔隙性脑梗塞”于2008-01-09 09:20收住入院。,现病史,:,.患者于,3年前,无明显诱因开始出现咳嗽，咳嗽无明显规律性，与体位改变无关，咳痰，咳白色痰、量少、易咳出，发热，体温最高39，咳嗽时感气喘，无心悸、咳血、潮热、盗汗，无身目黄染，就诊于省立医院，诊断“双肺炎症，双肺间质纤维化,”等，,予治（具体不详），上述症状缓解。此后反复出现咳嗽咳痰，性质同前，咳嗽咳痰无明显季节性，常年发作，自服“希刻劳”治疗，咳嗽咳痰可减轻，无气促。,今年7月,入住我院查胸部高分辨CT：双侧肺间纤维化伴感染、支气管扩张，双侧胸膜肥厚。,ENA系列及免疫全套,风湿及类风湿因子均阴性,，诊断为“特发性肺间质纤维化”，予以,甲强龙及红霉素抗纤维化治疗,好转后出院。,近一周来,自觉气喘加重，稍活动便感气喘，,昨日夜间,平卧时亦感喘甚,需高枕卧位.遂就诊我院门诊，拟“特发性肺间质纤维化，肺部感染”收住入院。发病来，患者精神可，纳差寐可，体重无明显减轻。,高血压病史10多年，最高血压170/80mmhg，自服“依苏”降压，血压控制不详,。,“右侧股骨骨折”病史12年，医大附一手术治疗（具体不详），有输血，有肺结核传染病史40多年，自述规范治疗1年。,否认“肝、脾、肾”等重要脏器疾病史。,否认“乙肝、伤寒”等传染病史，否认药物、食物过敏史，无中毒史。预防接种史不详。,个人史,:,出生生长于原籍，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。无烟酒嗜好，否认有冶游史。,23,岁结婚，育三女，配偶及子女体健。,家族史,:,父母已故,(,死因不详,),，否认家族遗传及类似病史。,体 格 检 查,T 37.2 P 88,次,/,分,R 23,次,/,分,BP 126/70 mmHg,神志清楚，发育正常，营养良好，慢性面容，自主体位，车送入院，查体合作，对答切题。言语清晰，呼吸平稳，未闻及异常气味，,舌暗红无苔脉弦。,全身浅表淋巴结未触及肿大。头后侧可及直径,4cm,血肿,眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道及鼻腔未见异常分泌物，,口唇红润,，双侧扁桃体无肿大，咽无充血。颈静脉充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大。,双肺呼吸音清，,双中下肺闻及,velcro,啰音。,心界左下扩大，心率,72,次,/,分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌软，无压痛，反跳痛。肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷浮肿。,专 科 情 况,鼻腔未见异常分泌物，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，咽淡红。颈软，气管居中，无明显移位。胸廓对称，无明显吸气三凹征。无胸壁静脉曲张。胸廓无挤压痛。,肺部 视诊：呼吸运动双侧均匀平稳，以腹式呼吸为主，肋间隙无明显增宽。,触诊：语颤双侧对称,无胸膜摩擦感、皮下捻发感。,叩诊：呈清音,肺尖宽度约,5,6cm,肺下界于锁骨中线第,6,肋间、腋中线第,8,肋间、肩胛下线第,10,肋间叩及,移动度约,7cm,。,听诊：呼吸规整，双肺呼吸音粗，双中下肺闻及,velcro,啰音。,辅 助 检 查,血常规（本院,2008-01-09,）,:WBC 14.1*109/L NE 84.8%Hb103g/l,。,胸部,CT(11.09):1.,双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。脑梗塞,2.,双侧肺间质纤维化。,3.,双侧胸膜增厚。,心脏彩超,(11.07):1.,主动脉硬化。,2.,右心负荷增大。,初步诊断,中医诊断,:,咳嗽,阴虚肺热,西医诊断,:,1.,特发性肺间质纤维化,2.,支气管扩张伴感染,3.,高血压病,2,级极高危,4.,腔隙性脑梗塞,住院医师,:,主治医师,:,时 间,:,2008,年,01,月,09,日,主任医师查房记录,患者出现发热，仍行气管插管接呼吸机辅助通气，经气管插管处可吸出中等量淡黄色粘痰，呼吸稍促，无胸闷、胸痛，无心悸，鼻饲饮食，寐欠安。,昨24h出入量:,入水量3158.5mL，小便量1310mL，,呼吸机设定模式为“PSVSIMVPEEP,”。PSV15cmH2O，R12次/分，PEEP3cmH2O，VT420mL/min，,患者心电、血压、氧饱和度监护示,:P98次/分，R18次/分，SPO2 95，FiO229，神清，巩膜无黄染，口唇无发绀，气管尚居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及中等量湿啰音，心界不大，HR98次/分，律不齐，可闻及早搏，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。,今检查回报,:血Rt：WBC:18.2109/L，NE%:88.2%，HGB:120g/L,PLT:149109/L。血栓前状态:PT:15.4s,INR:1.3,APTT:35.2s,FIB:6.6g/L,AT-III:56.0%,TT:19.3s,D-2:阴性，3P试验:阴性。急诊全套:K3.33mmol/L，Na135.82mmol/L，Cl107.88mmol/L，Glu11.17mmol/L，BUN11.04mmol/L，Cr-142.94mol/L。生化全套:K4.14mmol/L，Na142.20mmol/L，Cl107.10mmol/L，ALT21.30U/L，AST50.10U/L，LDH558.90IU/L，CK65.60IU/L，DBIL5.6mol/L，IDBIL6.78mol/L，TP73.85g/L，ALB28.22g/L,Glb45.63g/L，BUN10.72mmol/L，Cr 116.0mol/L，尿酸433.50mol/L。痰涂片查细菌（）。痰培养:(-)。血培养:(-)。痰涂片查细菌:G球菌。,洪主任查房分析：,1,.,患者已行气管插管7天余，插管处吸痰量明显减少，痰色转为淡黄，应用倍能抗感染、氟康唑抗霉菌已3天，但血象仍高，需进一步观察，尽早拔管以免发生呼吸机相关性肺炎。,2,.,目前患者病情危重，出现多器官功能碍障综合症，在应用氟康唑、倍能抗感染的情况下，气道刷检和痰涂片检查发现G球菌，结合患者血常规中性粒细胞下降较慢，临床上要考虑是否有MRSA感染的可能性，可予万古霉素治疗。同时患者由于感染引起全身炎症反应综合征（SIRS）导致脓毒症（SEPSIS），可予血必净静滴。,3.,注意患者气道管理以及提供足够的热卡。,4.,患者心功能较差，应注意限制液体入量，必要时予西地兰强心及营养心肌的药物。患者仍有气喘，呼吸急促，可予安赛玛解痉平喘。继续密切观察患者病情变化。,5.,继续监测血象、电解质、血气等变化。患者现仍有低蛋白血症，应予积极纠正，继续强化气道管理及时吸痰，定时翻身拍背。积极寻找病原体指导治疗，密切观察病情变化。,1.,患者目前病情危重，患者家属于10:20要求撤除气管插管接呼吸机辅助通气，并停用所有抗感染药物，及脂乳、白蛋白、氨基酸等支持治疗，并拒绝临终前所有抢救措施，经劝阻无效，患者家属于10:35自行拔除气管插管，密切观察患者生命征情况。,2,.,1.监护仪示患者目前生命征尚可，血氧饱和度尚佳，查体啰音较前有明显减少，说明病情尚无明显恶化。,2.患者呼吸仍促，痰较多，应注意吸痰和翻身拍背排痰。可考虑使用莫西沙星抗感染治疗，同意患者家属暂予一天莫西沙星静滴治疗。,3.给予葡萄糖、补钾、VitC及液体等，继续鼻饲补充热卡，保证营养供给。,4.密切观察患者生命征及肺部情况。,3.,监护仪示患者目前生命征尚可，但呼吸稍促，喉中仍可闻及痰鸣音，心功能也不好，应该继续抗抗感染治疗，但患者家属拒绝。应患者家属要求同意予莫西沙星口服治疗，并予葡萄糖、补钾、VitC及液体支持，继续鼻饲饮食，密切观察患者生命征及肺部情况。,其他,查房分析：,抢救记录,2005-12-3023:13:35,抢救记录,19：00患者于进食时突然面色紫绀、呼吸急促，心电监护示：心率140次/分、呼吸44次/分,血压170/80mmHg,氧饱和度75,FiO2:29%，神清,急性病容,双肺闻及哮鸣音,双下肺闻湿罗音,心率140次/分,律不齐,心音强弱不等,未闻及杂音,考虑,食物或痰液阻塞气道引起急性呼吸衰竭,急拍背吸痰加大给氧流量为6L/min，,并急请麻醉科插管，下书面病危通知，并急请住院总叶玲医师，二线郑京副主任医师指导抢救。,19：28气管插管成功，气道内吸出食物残渣和大量黄粘痰，予机械通气，通气方式：PSV+SIMV+PEEP:PSV20cmH2OPEEP13cmH2O，R12次/分，FiO2:50%，,患者较烦躁,予安定10mgiv镇静。,20:00监护示：心率102次/分、呼吸32次/分,血压140/78mmHg,氧饱和度88,嗜睡,双肺呼吸音粗，双肺闻及少许啰音，未闻及干啰音.心率102次/分，律不齐,心音强弱不等.,20:10HR100次/分、R30次/分、Bp87/60mmHg，遂予以多巴胺微注泵入升压。,20:20Bp44/38mmHg，多巴胺20mgiv后，,20:40监护示：HR190次/分、R48次/分、Bp107/66mmHg、SpO2 88%，予以西地兰0.4mgiv控制心率.21:10监护示：频发多源室性早搏、偶见二联律，予以2%利多卡因0.1iv后，室性早搏消失。,20:45监护示：HR105次/分、R33次/分、Bp117/45mmHg、SpO2 91%，患者气管插管脱出，,急请麻醉科再次插管。,急查血气示：PH7.378、Pco241.8mmHg、PO268.8mmHg、HCO3-24.4mm、SPO293.3%、FiO2:50%，提示急性呼吸衰竭,氧合指数136，,调整,PEEP为15cmH2O。急查血常规：WBC:29.3109/L，NE%:84.7%；急诊全套：NA130.38mmol/L,CL97.61mmol/L,OSM265.3mOSM/L,GLU11.85mmol/L,UREA10.33mmol/L.,请示二线郑京主任,后,予头孢他定、莫西沙星抗感染，安赛玛平喘，18氨基酸、脂肪乳营养支持。现患者症状减轻，监护示：HR110次/分、R26次/分、Bp154/66mmHg、SpO296%，予呼吸机模式：PSV+SIMV+PEEP:R12次/分，PSV20cmH2O，PEEP15cmH2O，VT0.42L，嗜睡，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量湿罗音。HR110次/分，律不齐，未闻及杂音。,参加抢救人员：,二线郑京副主任医师、蔡勇主治医师、叶玲总住院医师、王冉护师、刘燕萍护士、宋珍护士。,记录者：蔡勇,出院记录模版规范,出院记录,姓名性别年龄科室床号住院号 住院日期2012-02-14出院日期2012-03-15住院天数,入院诊断,出院诊断,中医诊断:,中医诊断:,西医诊断:,西医诊断:,住院经过（主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归）:,首次病程记录（复制）患者，男，82岁，以“反复气喘62年，再发1年,加剧3天”为主诉入院。入院查体：T:P:次/分R:次/分BP:mmHg神清，舌淡红苔黄腻，脉弦。全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇红润，颈静脉充盈，双肺呼吸音低,双肺可闻及干啰音，双下肺可闻及湿性啰音。心界无扩大,心率78次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。出院前复查（必须打的）：血Rt（03-14）：WBC:109/L，NE%:%，HGB:g/L,PLT:109/L。急诊全套2（03-14）：Kmmol/L，Nammol/L，Clmmol/L，ALTU/L，ASTU/L，LDHU/L，H，TPg/L，ALBg/L，GLBg/L，BUNmmol/L，Crmol/L。BNP(03-14)：pg/ml。CRP（03-14）:mg/L。PCT（03-14）:ng/L。血气分析（03-14）:PH,PO2：mmHg，PCO2：mmHg,FiO2：21%。,胸部CT（03-14）：,主要辅助检查：,入院时查的（必须打）：血Rt（02-15）：WBC:109/L，NE%:%，HGB:g/L,PLT:109/L。急诊全套2（02-15）：Kmmol/L，Nammol/L，Clmmol/L，ALTU/L，ASTU/L，LDHU/L，TPg/L，ALBg/L，Glbg/L，BUNmmol/L，Crmol/L。BNP(02-15)：pg/ml。CRP（02-14）:mg/L。PCT（04-14）:ng