呼吸机及人工气道.ppt

Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,人工呼吸机的应用,人工呼吸机是用于机械通 气的一种手段，它能维持呼吸通畅、改善通气、防止和改善二氧化碳蓄积、纠正缺氧，为抢救呼吸衰竭提供了有力的工具。人工呼吸机能否发挥良好的作用，一方面与机器的性能、质量有关，另一方面与医护人员对人工呼吸机使用的掌握程度有关，使用不当会造成意外后果。,PiO2 150mmHg,P,A,O2 100,P,A,CO2 40,外呼吸,externel resp,.,肺通气,ventilation,换气,gas exchange,PvO2 40mmHg,PvCO2 46mmHg,PaO2 100mmHg,PaCO2 40mmHg,肺通气障碍,通气功能障碍的发病环节,呼吸中枢抑制,脊髓高,位损伤,脊髓前角,细胞受损,运动神经受损,呼吸肌,无力,弹性阻力增加,胸壁损伤,气道狭窄,或阻塞,肺泡毛细血管膜结构：,肺泡,内皮细胞,上皮细胞,间质,O,2,CO,2,表面活性物质,血液,应用人工呼吸机的生理指标,人工呼吸机对机体的影响,对循环系统的影响：,自主呼吸时，胸腔内压通常处于负压状态，吸气时，胸腔内负压增大，末梢静脉压与中心静脉压差增大，促进静脉血回流至心脏。,人工呼吸时，吸气与呼气时相比较，胸腔内压上升，末梢静脉与中心静脉压差减小，静脉血回流相对受阻。结果，由于静脉血回流减少，心输出量降低，使胸腔压力进一步升高。,我们需要怎样的呼吸机？,人工呼吸机的应用,模式设置,参数及报警设置,数据与波形监测,临床观察,血气监测与处理,机械通气模式选择,A/C（CMV）,SIMV,Spontaneous（CPAP）,BiLevel,机械通气模式选择,Assist/Control：吸气的开始,和/或终止由通气机控制,机械通气模式选择,A/C,VC or PC,容量控制,1,2,3,4,5,6,SEC,1,2,3,4,5,6,P,aw,cmH,2,0,60,-20,120,120,SEC,INSP,EXH,Flow,L/min,容量控制,压力控制,吸气压力,RR,吸气时间、吸呼比或呼气时间,0,5,3.75,1:1.14,1.75,2.0,机械通气模式选择,SIMV,机械通气模式选择,SIMV,机械通气模式选择,CPAP,机械通气模式选择,Spontaneous,PSCPAP,A 触发,压力触发,流速触发,PS,Pressure,A,C,(PCV Only),D,(PS Only),B,机械通气模式选择,B flow acceleration percent,FAP(1-100%),PS,Pressure,A,C,(PCV Only),D,(PS Only),B,机械通气模式选择,可用于PC、PS and BiLevel,适合不同病人需求，增加舒适程度,FAP,40,P,CIRC,cmH,2,O,INSP,L,min,EXP,PLOT SETUP,30,20,10,0,10,-20,80,60,40,20,0,20,-80,40,60,V,.,0,4,8,12s,2,6,10,UNFREEZE,Slow rise Moderate rise Fast rise,机械通气模式选择,FAP,不随病人阻力和顺应性变化而变化,方便操作,40,P,CIRC,cmH,2,O,INSP,L,min,EXP,PLOT SETUP,30,20,10,0,10,-20,80,60,40,20,0,20,-80,40,60,V,.,0,4,8,12s,2,6,10,UNFREEZE,RES=50 RES=20 RES=5,cmH,2,0/L/SEC cmH,2,0/L/SEC cmH,2,0/L/SEC,机械通气模式选择,Time,Minimal Pressure Overshoot,Pressure Relief,Slow rise Moderate rise Fast rise,P,V,.,FAP的调节,机械通气模式选择,C 维持预置压力,PC,Pressure,A,C,D,B,机械通气模式选择,PC与PS的区别,Pressure,A,C,D,B,机械通气模式选择,呼气触发灵敏度,Expiratory Sensitivity,PS Termination Criteria,Flow,呼气触发灵敏度,Expiratory Sensitivity,25%(Set),35%(Leak Rate),Flow,呼气触发灵敏度,E,SENS,允许调整压力支持的终止标准,防止由于漏气的存在而使吸气期无限延长,增加人机同步性,适合不同病情需要,25%(Set),40%(Set),35%(Leak Rate),Flow,呼气触发灵敏度,E,SENS,25%,1,2,3,4,5,6,SEC,120,120,V,.,LPM,E,SENS,35%,适合不同病情需要,机械通气新策略的实施,最佳PEEP的设定,机械通气新策略的实施,吸气压力的设定,Upper And Lower Inflection Points,0,20,40,60,20,40,-60,0.2,LITERS,0.4,0.6,P,aw,cmH,2,O,V,T,Upper And,Lower Inflection Points,0,20,40,60,20,40,-60,0.2,LITERS,0.4,0.6,P,aw,cmH,2,O,V,T,Alveolar collapse,P,T,Lower inflection points are thought to be a point of critical opening pressure,Upper,And Lower,Inflection Points,0,20,40,60,20,40,-60,0.2,LITERS,0.4,0.6,P,aw,cmH,2,O,V,T,Alveolar overdisention,Alveolar collapse,P,T,N,oninvasive,P,ositive,P,ressure,V,entilation,NPPV,NPPV,定义：,采用非气管插管或气管切开方法而提供正压通气支持的技术。相对有创通气而言。,NPPV,Face Mask,Nasal Mask,正压通气的主要目的,改善氧合和肺泡通气,降低呼吸作功，缓解呼吸困难,适当选择适应证，,上述目标通过NIPPV可以达到，而且NIPPV可以有效避免与气管插管/气管切开相关并发症。,NPPV的优点（1）,病人痛苦小，易接受,减少气管插管,/,气管切开相关并发症,避免上呼吸道正常屏障功能的破坏,上呼吸道损伤,院内感染（,VAP）,镇静剂用量减少,保持病人清醒、增加活动和交流、减少心理问题。,增加自主吸气努力，促进静脉回流,保持咳嗽能力，促进排痰，减少肺不张，改善通气,/,血流比。,减少对其他脏器功能的影响，避免镇静剂掩盖其他并发症。,NPPV的不足,需要病人清醒配合,(,COPD,除外）。,不利于气道分泌物的引流。,不能完全替代气管插管,/,气管切 开，通气效果不十分确切。,NPPV在急性呼吸功能衰竭的适应证(1),COPD急性加重,手术后呼吸衰竭,辅助撤机或拔管后呼吸功能衰竭,急性心原性肺水肿,面/鼻罩相关并发症(1),面/鼻罩周围漏气,吞气症，引起胃扩张并可引起呕吐、误吸,排痰障碍,鼻腔、口咽部、眼部干燥,面/鼻罩相关并发症(2),局部皮肤损伤,面/鼻罩相关并发症(3),恐惧（幽闭症）,睡眠时上呼吸道阻塞,NPPV临床应用策略,有效,积极的常规治疗,NPPV,有创正压通气,常规撤机,NPPV辅助撤机,继续使用,无效,12h后如无改善,（PaCO,2,下降16%，pH,7.30，PaO,2,40mmHg）,NPPV临床应用策略,无创-有创-无创序贯治疗,NPPV疗效评价(1),气促改善,辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失,呼吸频率减慢,SaO,2,增加,心率减慢,Mehta S.Am J Respir Crit Care Med 2001;163(2):540-77,BiPAP,BiPAP通气机主要模式,S同步,S/T同步/时间,T时间控制,BiPAP,（Bi-level Positive Airway Pressure,）,IPAP,（Inspiratory Positive Airway Pressure）,与PS类似,EPAP,（Expiratory Positive Airway Pressure）,与CPAP类似,BiPAP的设置,IPAP初始设置为48cmH,2,O,EPAP初始设置为23cmH,2,O,潮气量主要取决于 IPAPEPAP,增大EPAP和/或IPAP值均可改善氧合,面/鼻罩的选择,面/鼻罩的选择,湿化器,NPPV临床应用策略,无创-有创-无创序贯治疗,NPPV疗效评价(1),气促改善,辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失,呼吸频率减慢,SaO,2,增加,心率减慢,Mehta S.Am J Respir Crit Care Med 2001;163(2):540-77,NPPV疗效评价(2),初始治疗有效,12h后临床情况改善,血气分析,PaCO,2,下降16%,pH 7.30,PaO,2,40mmHg,Am.J.Respir.Crit.Care Med.2001;163:283-291,ICU通气机,NPPV专用通气机,NPPV通气机的选择,氧浓度精确可调,监测报警功能完善,ICU通气机用于NPPV的优点,NPPV专用通气机的优点(1),体积小，重量轻，操作简单，价格便宜,不需高压空气，可用低压供氧,NPPV专用通气机的优点(2),识别并精确补偿可能存在的漏气,维持触发灵敏度，保持理想的同步状态,在有大量漏气的情况下保持预设压力,NPPV专用通气机的优点(3),特殊设计的智能灵敏度控制系统,NPPV通气机,NPPV的模式,压力恒定通气,PC,PS,BiPAP,/Level,CPAP,容量恒定通气,Volume Ventilation,(CMV or SIMV),PRVC/VS,AutoFlow,Pres Aug/PS-VT min,PAV/PPS,BiPAP,BiPAP通气机主要模式,S,同步,S/T同步/时间,T时间控制,BiPAP,（Bi-level Positive Airway Pressure,）,IPAP,（Inspiratory Positive Airway Pressure）,与PS类似,EPAP,（Expiratory Positive Airway Pressure）,与CPAP类似,BiPAP的设置,IPAP初始设置为48cmH,2,O,EPAP初始设置为23cmH,2,O,潮气量主要取决于 IPAPEPAP,增大EPAP和/或IPAP值均可改善氧合,面/鼻罩的选择,湿化器,NIPPV监测要点（1）,面罩,合适配套？,舒适感？,分泌物？,皮肤坏死？,NIPPV监测要点（2）,生理学指标,SPO,2,呼出潮气量,血气,NIPPV监测要点（3）,病人反应：客观指标,呼吸频率？,血压？,心率？,NIPPV监测要点（4）,病人反应：主观指标,呼吸困难？,舒适感？,神志改变？,NIPPV监测要点（5）,腹部,胃扩张？,随吸气运动？,NIPPV监测要点（6）,呼吸肌减负荷,胸锁乳突肌？,矛盾性腹部运动？,人工气道的护理,正常人体维持气道通畅的生理机制,支气管纤毛运动,咳嗽,定期的深呼吸,维持呼吸道通畅的医疗手段,1气道湿化,什么是最有效的气道湿化方法？,人工鼻,湿化,雾化,(1)气体加温和湿化,气体加温和湿化在机械通气中是代替上呼吸道粘膜的生理性功能，从而有效地维持呼吸道的分泌物清除功能，防止纤毛功能的抑制，以维持气道通畅。吸入气温度一般在3235，接近于饱和的湿度。,(1)气体加温和湿化,实施方法,电热湿化器,气管内置管的气囊压力,2530mmHg的压力能终止气管壁的动脉循环,气囊内压应为最低闭合压,最小闭合容量的方法充气囊（MOV）,最新的安全低压气囊套管,高压气囊与低压气囊的区别,.,理想的气囊内压应小于毛细血管灌注压（大约3.33kPa），传统的套囊呈球形，与管壁的接触面积小，压力大，往往阻断局部粘膜的血液供应，引起组织坏死；新一代的气囊采用高顺应性的材料制成，呈圆拄形，与管壁的接触面积大，减少了单位面积的压力，称高容积低压力气囊。,新的气管内管道,气管插管清洁器,气管插管清洁器,2胸部物理治疗,(1)气道清洁术,体位引流,体位引流的体位,左和右上叶尖段,左和右上叶前段,右上叶后段,体位引流的体位,左上叶后段,左上叶舌段,右肺中叶,体位引流的体位,下叶背段,左下叶斜基底段,左和右下叶外基底段,体位引流的体位,左和前下叶外基底段,左和右下叶后基底段,体位引流的体位,左和右上叶尖段,左和右上叶前段,右上叶后段,体位引流的体位,左上叶后段,左上叶舌段,右肺中叶,体位引流的体位,下叶背段,左下叶斜基底段,左和右下叶外基底段,体位引流的体位,左和前下叶外基底段,左和右下叶后基底段,胸部扣打及振荡治疗,胸部扣打治疗,病人的体位取决于所叩的肺段,每个位置做3-5分钟,叩击不能在脊柱和胸骨柄上，下不超过胸廓,胸部振荡治疗,病人做深吸气后慢慢地呼气,胸壁剧烈疼痛时用震颤替代叩击,翻身引流,每2小时翻身一次,单侧肺病变的病人体位是健肺在下,肺脓疡病人体位是患肺在下,吸痰治疗,吸痰的危险性,严重缺氧,肺不张,心律失常,误吸,感染,痰多的征象,直接观察气道内的分泌物,肺部听诊,气道高压报警,吸痰的注意事项,吸痰前充分氧合,吸痰前后以1.5倍潮气量做4到5次呼吸,吸引压力不超过100到200mmHg,呼吸训练,主要用于COPD病人的呼吸锻炼。在脱机过程中主要使用腹式呼吸训练以增加病人的呼吸驱动力，从而改善通气功能。,缩唇呼吸,前倾位呼吸,腹式呼吸,缩唇呼吸,腹式呼吸,人工气道的建立,1.人工气道的种类,气管插管,气管切开,喉罩,气管插管,优点,建立插管较为迅速,应用得当基本为无创性的,缺点,病人耐受性差,管道阻力较大,不能进食,易引起声带损伤,管腔较长容易发生痰痂堵塞,两种气管插管进路比较,经口插管,建立人工气道速度快,可以使用较大口径的气管插管,病人耐受性较差,病人不能进食,经鼻插管,病人耐受性略好,部分病人可以进食,口径小于经口插管,插管操作较经口困难,易发生副鼻窦炎,气管切开,优点,病人耐受性好,能够正常进食,管道阻力较小,吸痰较容易,缺点,需手术切开置管,易导致皮下及纵膈气肿,切开不当可能导致气管套管固定不佳而致漏气,可能发生皮下甚至纵膈感染,喉 罩,特点：,无创性，病人耐受性较好，建立人工气道快捷方便,适应征：,同气管插管。,新型喉罩,以下的情况我们认为需要早期行气管切开,患者原发病情预期在短期内无法恢复,患者的呼吸功能预期在短期内无法恢复,有严重的心功能不全或心律失常，对插管耐受性差,各种管道与呼吸机的连接管,非计划拔管,定义,是病人自行拔管或在护理过程和搬运病人及其非病人因素的意外脱管。,非计划拔管是气管内插管的一个主要并发症，其发生率占机械通气病人的3-6%。妥善处理非计划拔管有可能缩短插管时间，改善预后，减少并发症。反之，有可能由于过早拔管使病情恶化甚至死亡。国外文献报道非计划拔管导致病人死亡占插管病人的3-6%,如何有效预防非计划拔管？,