心脏外科术后监护课件.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,体外循环,(CPB),体外循环是一种用,特殊装置暂时替代,人的心脏和肺脏的,工作，进行血液循,环及气体交换的技,术。其装置包括人,工心，人工肺，,附加装置有变温器，,超滤器等，统称人,工心脏装置或体外,循环装置。,的应用,CPB,实施,管道预充,抗凝与止血,的灌注方法,对大脑的影响,CPB,对机体的影响,意识状态（不清醒或延迟清醒，清醒后又昏迷）,情感方面变化，记忆力障碍，定向力障碍，,谵妄、失眠、兴奋、抑郁、噩梦等,对心脏的影响,CPB,对机体的影响,低心排综合征（、末梢凉、尿量少）,严重的心律失常,CPB,对机体的影响,对肺的影响,氧分压低,氧饱和度下降,心脏术后监测与处理,中枢神经系统功能监测,循环系统功能监测,呼吸系统功能监测,电解质,监测,出凝血状况,监测与处理,药物使用与监测,感染监测与处理,心脏术后并发症监测与处理,中枢神经系统功能,监测,意识水平评估,评分,语言刺激、疼痛刺激、睁眼反应,Glasgow,昏迷量表,1,无运动,2,刺痛时肢体伸直,1,不能言语,3,刺痛时肢体屈曲,2,只能发声,1,不睁眼,4,刺痛时躲避,3,答非所问,2,刺痛睁眼,5,刺痛能定位,4,回答有错误,3,呼唤睁眼,6,按吩咐动作,5,回答准确,4,自动睁眼,计分,运动反应,计分,言语反应,计分,睁眼反应,轻度：,13,15,中度：,9,12,重度：,4,8,脑死亡：,3,循环经系统功能,监测,观察心率和心律改变,护士具备识别和分析,异常心电图的能力,血流动力学监测,循环经系统功能,监测,BP,：,NIBP,；动脉穿刺插管直接测压,MAP,：是指心动周期的平均血压。能评估左室,泵功能、器官和组织血流。,正常值813.3,kPa。,MAP=DBp1/3(SBpDBp),血流动力学监测,循环经系统功能,监测,CVP,（）判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。,（）传感器与第4肋间右心房水平。,（）确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。,（）测压时确保静脉内导管通畅无阻。,血流动力学监测,循环经系统功能,监测,Swan-Ganz,漂浮导管：,随时测量,CVP,、,RAP,RVP,、,PAWP,、,PCWP,通过热稀释法测量,CO,、,LA,成人用10,ml,室温盐水,小儿用0.15,ml/kg,室温盐水,循环经系统功能,监测,观察尿量,监测每小时尿量,术后早期尿色清亮,血红蛋白尿（浓茶色）利尿、碱化尿液,血红蛋白尿,（浓红茶色或酱油色）,肛温和四肢末梢温度,循环经系统功能,监测,中心温度与末梢温度差,6,0,C,（末梢循环不良）,给予四肢保暖,肛温升至,38.5,0,C,以上给予降温,呼吸系统功能,监测,判断缺氧,呼吸功能监测的同时应将循环系统一并考虑,SaO2(,第5生命体征,):,监测中应排除影响因素,口唇、甲床、耳垂、颜面皮肤、术野出血颜色,双肺听诊,呼吸系统功能,监测,气管插管病人听诊,双肺呼吸音是否对称,有无痰鸣及管样呼吸音,监测动脉血气,呼吸系统功能,监测,PaO,2,:,反映氧经肺泡膜弥散到血管内的程度,PaCO,2,:,反映通气状况，检查气道痉挛,或痰液阻塞,以上指标反复动态监测，以便了解肺功能和判断治疗效果，术后插管病人每,4,小时监测血气一次，拔管后每,8,小时监测一次。,AB,和,SB,：,ABSB:,呼酸；,ABSB:,呼碱,电解质,监测,低血钾,T,波低平，,ST,段压低，各种心律失常,补钾,=,（正常血钾值,测得血钾值）,.3,体重,(Kg),术后血钾值不小于,mmol/L,电解质,监测,高血钾,T,波高耸，双凹波峰，,QRS,波宽大，,ST,段压低,停止补钾，纠正酸中毒,静脉注射葡萄糖胰岛素注射液，利尿,低血钙,电解质,监测,Q-T,间期延长，房室传导阻滞,BP,，肌肉抽搐,静脉注射氯化钙或葡萄糖酸钙,创面与胸腔引流出血情况,ACT,监测,凝血酶原时间及活动度（瓣膜置换术后）,依照国际标准比率对药物用量调整,出凝血状况,监测与处理,镇静剂,血管活性药物,激素类药物,药物使用与,监测,不能拔管的病人充分镇静，注意掌握剂量，用药后观察呼吸变化情况，芬太尼只用于使用呼吸机病人,无间断微量注入，标识清晰,根据心率血压调整速度,术后,3,天给糖皮质激素,（地塞米松）,心脏术后病人是院内感染的易感人群,皮质激素应用，各种侵入性导管使用,无菌操作、洗手、尽早拔除侵入性导管,体温升高，做血培养，痰培养，导管培养以助诊断。,感染,监测,与处理,术后出血,观察：术后,4-5,小时出血仍较多，,2ml/(hkg),结合生命体征，,HR,、,BP,、,Hb,护理：出血多，给予止血合剂（纤维蛋白原、,止血药、钙剂）；肝素反跳给予鱼精蛋,白；活动性出血，开胸探查,心脏术后并发症,监测,与处理,心包填塞,心脏术后并发症监测,与处理,观察：引流量，伴血块，,BP,、,HR,CVP,，颈静脉怒张，尿量,，心,跳骤停。,X,线示：纵隔增宽、心影,增大。,迟发性心包填塞，早期恢复顺利，,数天后气急胸闷并合并上述症状,护理,：,保持胸腔引流通畅,心包穿刺或开胸,清理血块,心脏术后并发症监测,与处理,心律失常,心脏术后并发症监测,与处理,观察：胸闷结合心电图,处理方法：,窦性心动过缓：阿托品（,BP,低）,异丙肾（,BP,高）,窦性心动过速：去除诱因，洋地黄、,-,受,体阻滞剂,房颤：充分供氧，静脉推注可达龙,室上速：静脉注射异搏定,室性早搏：利多卡因首选静注后，改维持量,低心排综合征,心脏术后并发症监测,与处理,观察：烦躁不安、肢体湿冷、脉细数、,BP,、,CVP,尿量,处理方法：,密切观察病情，分析原因，及时纠正。,对心内 畸形纠治不满意者应做第二次手,术,呼吸系统并发症,心脏术后并发症监测,与处理,观察：持续低血氧、呼吸加快、呼吸困难,烦躁不安 大汗淋漓,护理方法：加强氧疗和呼吸道管理，及时排,痰限制补液速度和量。急性呼衰,立即给予半卧位，强心利尿镇静，,必要时呼吸机辅助呼吸,心脏术后并发症监测,与处理,急性肾功能不全,观察：尿量、水肿、高钾血症,Cr,、,BUN,护理：祛除和减少肾脏损害因素，,术后保证肾灌注，血红蛋白,尿要碱化尿液，利尿，,急性肾衰，尽早透析,心理护理：术前访视，心脏病人特殊心理,根据病人心功能状态制定护理计划,改善心功能（运动、饮食、休息）,预防感冒和呼吸道感染,饮食和营养支持：制定食谱、记录饮食情况，,保证热量摄入，静脉营养治疗,心脏术前护理,严密观察生命体征,心脏术后护理,意识、瞳孔、四肢活动情况，,尤其注意左心房血栓病人，嘱其活动手指脚趾，,有无血栓征象。,心律失常先排除诱因，遵医嘱给药后观察心律变化，,注意保护血管，床旁备除颤器，,病人常规心外膜安装起搏导线，出现室颤及时处理。,心率快、血压下降首先考虑出血，,综合考虑血容量问题，,挤压心包引流管，听心音，鉴别心包填塞。,加强呼吸道管理,心脏术后护理,妥善固定气管插管：清醒后小时拔除气管,插管,合理调节呼吸参数：肺动脉高压，使之轻度呼碱,利于肺动脉扩张,加强气道湿化：充分湿化，气管痉挛,用爱全乐和万托林,解除痉挛,加强呼吸道管理,心脏术后护理,保持呼吸道通畅：清理分泌物，吸痰前后准确听,诊,肺部体疗：翻身、扣背、胸部震颤，深呼吸，咳,痰训练,出入量管理,心脏术后护理,严格限制输液速度和量：早期,ml/(kg,h),速度输入,血管活性药输入要点：不与常规药共用一个通道，,更换药液迅速，最好用双泵,法，更换药液时关闭三通，,避免药液返流。,记录尿量：尿量,ml/(kg,h),，注意水电平衡，少,尿时先检查引流装置，无阻塞后再利尿。,心包、纵隔、胸腔引流管护理,心脏术后护理,挤压：,15-30,分钟挤压一次,记录：术后小时,10,岁以下儿童引流量,50ml/h,成人,200ml/h,引流液鲜红伴血块,病人,BP,HR,躁动,考虑活动性出血,防压疮、防栓塞,心脏术后护理,压疮以“防”为主：水胶体敷料,冠脉搭桥术（,CABG,）后下肢穿外科弹力袜,加强营养，增强机体免疫力,心脏术后护理,护士参与营养计划：饮食习惯、营养指导、评估消化,情况，制定营养措施并实施,术后尽早恢复饮食：术后,4-6,小时流质，呼吸机辅助,呼吸病人术后,2,天鼻饲,营养摄入以口入为主，胃肠道营养不能满足机体,需要，可以静脉补充。,心理护理,心脏术后护理,沟通,给病人定向力,保证休息,药物辅助,谢 谢,