心脏电复律与电除颤.ppt

,Page,*,概述,体外心脏电复律是以患者自身心电信号为触发标志，在体外,经胸壁同步瞬间发放高能电脉冲，使快速性心律失常转复为,窦性心律。,体外心脏电除颤则是应用瞬间高能电脉冲对心脏进行紧急非,同步电击，以终止心室颤动（包括心室扑动），恢复心脏搏,动。,基本原理,呈节律性流过心脏的电流具有一定秩序和统一形式，如打乱这一形式和统,一性，就会发生室上性或室性心律失常。其机理可能是自律性升高、折返,环路或后除极。,通过直接或经胸壁向心肌发放直流电可以使心脏恢复窦性心律，所释放的,电流能使不同数量的心肌纤维除极，从而打断折返环路，终止室上性或窦,性心律失常。要维持室颤必须有相当数量的心肌参与。除极一定数量的心,肌后，便减少了可兴奋心肌的数目，因而不足以维持室颤。因此，可兴奋,的心肌数量减少到低于维持室颤所需的临界心肌数量时，便除颤成功，终,止心律失常，使窦房结有机会作为主导节律点重新控制心脏。,易损期,心脏在所谓的易损期尤易发生室颤，此期起止点均在,T,波上，在,心电图上表现为,T,波顶峰前,30,毫秒，在这一点上诱发室颤所需电,量最低。在缺血的心腔，诱发室颤所需的刺激能量比正常心脏,要少的多。,为防止诱发室颤，除颤器要采取程序控制，使电流释放在,QRS,波,中或稍后，这样就避免了刺激心室易损期的可能性。这样做的,前提是心电图,R,波和,T,波能清楚分辨开来。,适应症,同步电复律用于：,1,、新近发生的房扑或房颤，在去除诱因或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者；,2,、室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者；,3,、室性心动过速，对抗心律失常治疗不起反应过或伴有血液动力学紊乱者。,成功机会少或复发机会高的情况,1-1,病程一年以上的房颤，尤其是发生于风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄或关闭不全者；,1-2,超声心动图测量左房扩大（,50mm,）；,1-3,房颤伴左室扩大和充血性心力衰竭；,1-4,由于心脏手术或术后诱发的房颤；,1-5,活动性心包疾病；,1-6,失代偿性肺疾病；,1-7,甲状腺功能亢进；,1-8,对复律后维持窦性心律的抗心律失常药不能耐受；,1-9,以前曾有两次复律失败者。,存在诱发潜在的更危险的快速 性心律失常的情况,2-1,明显代谢紊乱或电解质紊乱（低钾、低镁）：在这种情况下复律后心律失常的危险性增加；,2-2,洋地黄血中浓度高（亚中毒或中毒状态），尤其是合并电解质紊乱时：在这种情况下，电复律后可很快发生室性心律失常，包括室速和室颤。但是，治疗浓度的洋地黄并不是电复律的禁忌症。如果不能肯定是否洋地黄中毒，可采用逐步调整能量的办法小心同步电复律，这样较安全。起始能量选择,10J,，随后分别取,25J,、,50J,和,100J,或更高的能量。如果低能量试验既诱使心律失常加速或出现室性异位搏动或室速，那么可诊断洋地黄中毒，最好终止随后的操作。如不存在这些警告性心律失常，可继续使用较高能量直至终止心律失常。,存在诱发或引起心动过缓或心脏停搏的情况,3-1,病态窦房结综合征或合并房室结疾病，房室传导异常，表现为对房扑或房颤的自发性低心室反应（,60,次,/,分）；,3-2,房颤或房扑合并完全性房室传导阻滞，在这种情况下，除非已装有起搏器或能随时安装起搏器，不宜作电复律，因为电复律会引起更严重的心律过缓甚至心脏停搏，需人工起搏治疗。,电复律和电除颤的危险性,电复律是一种标准的受控制的治疗操作，危险性少，较明确,的危险包括复律后过速性心律失常（室速或室颤）、复律后,心律过缓或心脏停搏、栓塞（体循环或肺循环）、心肌损伤,或心功能不全、肺水肿、低血压，以及与术前用药和麻醉有,关的并发症。,病人准备,1,向病人解释复律过程，取得签字同意。,2,测量病人最近的电解质水平、,ECG,、地戈辛血浆浓度和凝血酶原时间。如果没有地戈辛过量或中毒的证据，不必停药。其他抗心律失常药（奎尼丁、普鲁卡因酰胺、异搏定等）的应用可因人而异；,3,早晨复律应使病人禁食一夜，下午复律应禁食六小时；,4,尽可能校正一些病理情况，如甲亢、血气异常，酸碱或电解质平衡紊乱；,5,开放静脉通路，用,5%,的葡萄糖盐水保持通畅；,6,记录复律前后血压，在复律后持续检测至少一小时；,7,记录心电图，在进行麻醉和实际复律前再次检查病人的心电图；,8,去掉假牙；,9,固定病人双臂及双腿。,麻醉,安定,成人常用剂量：安定的常规成人量是先以,5mg,快速静注，接,着以,12mg/,分点滴直至病人熟睡或对呼唤无反应。总量一般,为,1520mg,。,起效时间：作用开始一般,25,分钟，不敏感的病人起效时,间稍长些。,镇静作用时间：安定的镇静作用时间一般持续,12,小时，半,衰期超过,20,小时。,优点：安定使用很安全，对心肌无抑制作用，对呼吸抑制,少。,缺点：安定起效较慢，作用时间长。,电复律和电除颤时给氧,我们推荐无论病人的肺功能状态或动脉血气如何，在复律前,即刻常规吸入,100%,氧气，主要根据：呼吸暂停,CO2,储藏较,多，故,PCO2,仅升高约,48,托尔,/,分，相反，肌体储存氧的能力,较差，如果病人仅呼吸室内空气，动脉血氧分压在呼吸暂停,的头一分钟就可能下降,4050,托尔，因此，在复律前后引起,12,分钟呼吸暂停,由于给药或意外造成室颤引起，将导致,不明显的高碳酸血症和轻度呼吸性酸中毒，但可产生明显的,低氧血症、心律失常或复律,/,除颤失败。,复律技术,电复律器放电时，所有在场人员都不要接触病人或病床，操,作者亦只能接触放电手柄。,（一）测试同步性能,1,。接上示波器的心电图导联；,2,。用,R,波最高的导联测心电图，以确保同步；,3,。检查复律器的同步放电性能，应确保在,R,波中或稍后放电。,（二）心电图导电糊,在放电前，应将两极板之间的皮肤擦干。如果盐水或导电糊,将两极连接起来，电流将流过皮肤而不是心脏。,复律技术,（三）皮肤护理,如果皮肤有油膏存在，那么在复律前应清洗干净,（四）油膏,在电极板上涂满导电糊，可减少皮肤电阻，防止皮肤烧伤。,尤其要注意涂满电极板边缘以免烧伤皮肤。,（五）电极板大小,成人电极伴直径应为,1013cm,，婴儿,45cm,，儿童,8cm,。,（六）手柄压力和部位,两个电极不能相碰并且应紧贴在胸表面（,25,磅,/,板）以减小,胸壁阻抗，增加流过心脏的电流。,复律技术,1,前尖位,一个电极放在右前壁锁骨下，靠近但不与胸骨重叠，第二个电极板放在心尖。,2,前后位,一个电极放在右前壁锁骨下，另一个电极板放在背部左肩胛下。,3,尖后位,一个电极板放在心尖部，另一个电极板放在病人背后右肩胛角，适用于右胸部装有永久起搏器者。,复律技术,能量选择,1,。电复律,1-1,室速（,VT,）：一般,10J,可能既足以成功复律，而,100J,几乎总有效，甚至,1J,都可能转复！在少数情况下即使重击胸壁也可能使室速转为窦律。但是，重击胸部（或以很低能量复律）存在使,VT,加速和诱发室颤（,VF,）的潜在危险，因此，这种方法不宜用于无监测的病人。,1-2,房扑：房扑可用,2025J,转复为窦律，能量太低（,510,）可使房扑转化为房颤，不宜使用。建议转复房扑的初始能量选择,20J,，如无效，再选择,50100J,重新复律。,能量选择,1-3,室上速（,SVT,），大多数,SVT,病人对异搏定和刺激迷走神经有效。如需电复律，,50100J,的能量总能转为窦性心律。,1-4,房颤：房颤复律常需,100150J,。有时超过,200J,。初始复律能量可选择,100,焦尔，如不成功，可加用较大能量,200,和,300J,。,1-5,洋地黄中毒：对怀疑洋地黄过量或亚临床中毒者，均宜从,510J,开始复律，这样要安全些，也有可能转为窦律。,能量选择,2,。电除颤,第一次除颤就应选,200J,非同步放电，以后必要时可选用,200300J,和,360J,。,电复律的时间,第一次电复律应在麻醉开始起作用时进行，此时病人处于昏,睡状态，很少有反应。检验这一时间最简单办法是令病人从,100,倒记数，当病人数错或混淆不清时，开始第一次复律。,复律后心律失常的紧急处理,心动过缓和心脏停搏，可静注阿托品或肾上腺素。,由同步不正确引起的室颤，处理方法是紧急非同步除颤。应,备用利多卡因或溴苄胺处理复发的室速和室颤。对于继发于,洋地黄中毒的室速和室颤，尤其是已经存在低钾低镁时，利,多卡因或溴苄胺可能无效，需静注苯妥因钠（,250mg,或快速,静注）或硫酸镁（,2g,于,12,分钟内注完）。,复律后护理,1,。保护呼吸道畅通；,2,。病人清醒前不要进食进饮；,3,。监测血压和心电图,24,小时；,4,。记录一幅,12,导联心电图；,5,。烧伤的皮肤应使用油膏缓解症状；,6,。低血压者，平卧输液。,电复律与抗凝,无论是电复律还是药物复律房颤，血栓形成都是一种少见但,严重的并发症。在以前未用抗凝药的房颤病人，估计其发生,率为,1.55.3%,。临床研究表明，择期电复律前长期抗凝可使,这种危险减少到,1%,以下，但短期抗凝的好处（,23,周）尚未,获得证实。如没有禁忌症，对大多数房颤病人在择期复律前,23,周和后,23,月给予抗凝。,有选择性地抗凝治疗也是有效的。对于以前有栓塞史、超声,心动图有心内血栓证据和风心二狭伴巨大左房者除非有禁忌,症，否则应永久抗凝。,严重并发症,体循环和肺循环栓塞（,12%,）,下列情况应认为有栓塞的高度危险：房颤持续,7,天以上，二尖瓣狭窄伴巨大左房，植入性瓣膜（尤其是二尖瓣），心肌病，充血性心衰病史。治疗主要是抗凝，对高危病人最好预防性治疗。,心律失常通常持续时间很短,大多数复律后心律失常不需要特殊处理。有症状的心动过缓可用阿托品或异丙肾上腺素治疗，极少数需要安装临时起搏器。室性心律失常的处理包括使用利多卡因、胺碘酮和校正电解质紊乱，如发生持续性室性心律失常，重新电复律或除颤。,肺水肿（,12%,）,确切机理不清，诱因包括肺动脉栓塞和电刺激抑制左室功能，以对症支持治疗为主。,谢谢观赏,谢谢观赏,