急性的脑梗死临床规范化治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,文档之家-r-tPA,Stroke Unit,.,1,文档之家-,正常,30ml/100g/分,临床症状,20ml/100g/分,电衰竭,（神经元电活动竭，传导功能丧失）,15ml/100g/分,膜衰竭,（神经细胞膜离子泵衰竭，进入不可逆损害）,10ml/100g/分,细胞进入,死亡,3,文档之家-window）。,5,文档之家-钙过量内流 细胞死亡,。这一系列缺血性连锁反应，是导致缺血性脑损害的中心环节，称之为,缺血瀑布,。,6,文档之家-5cm或累及2个以上脑叶,2、中梗塞,：d 3-5cm,3、小梗死,：d 1.5-3cm,4、腔隙性梗死,（1.5cm）,这种分型不适用急性期，因发病早期CT、MRI尚不能充分显示梗死灶大小。,10,文档之家-表现为三联征，即完全大脑中动脉闭塞的表现：（1）大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；（2）同向偏盲；（3）对侧三个部位（面、上与下肢）的运动和/或感觉障碍。,2.部分前循环梗死（PACI）,：PACI 有以上三联征两个，或只有高级神经活动障碍（失语），或感觉运动缺损较TACI局限。,11,文档之家-表现为各种程度的椎基动脉综合征：1）同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性体征）；（2）双侧感觉运动障碍；（3）双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损。,4.腔隙性梗死（LACI）,：LACI 表现为各种腔隙综合征。常见有纯运动卒中、纯感觉卒中、手笨拙构音障碍综合征、共济失调性轻偏瘫。另有一部分无临床表现，仅在CT或MRI诊断。,12,文档之家-：MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引起的大小不等的梗死；3）POCI：脑干、小脑梗死；4）、LACI：基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。,13,文档之家-TACI和少数较重的PACI、POCI是需紧急溶栓的亚型。这对指导治疗、评估预后有重要价值。建议急诊病人CT排除脑出血后，采用此种分型，按亚型决定采用治疗措施。,我国腔隙性脑梗死占缺性脑卒中的半数以上，一般无昏迷等全脑症状，只需对症处理，不必盲目使用昂贵复杂的特殊治疗，预后良好。,14,文档之家-和部分POCI，大多数为进展性脑卒中，且病情较重。为指导治疗，按病程分为4期，根据患者就诊时间和临床表现采用相应的治疗：,16,文档之家-治疗原则是:溶栓+脑保护。,1、溶栓治疗：,严格掌握适应症和时间窗。,（1）病例入选标准,发病6小时内。,脑CT除外颅内出血，没有与神经功能缺失相对应的低密度改变，可有与神经功能缺失不相对应的腔隙性梗死。,无明显意识障碍（昏迷）。,17,文档之家-肢体瘫痪肌力3 级以下。,年龄小于75岁。,患者或家属签字同意。,（2）病例排除标准,溶栓之前临床表现已明显改善。,全身活动性出血倾向，血小板计数小于10万/mm,3,。,近6个月有脑出血、颅内手术及颅脑外伤。,近6个月有消化道出血，近3个月内患急性心 梗、感染性心内膜炎，以及近6周外科手术、分娩、严重创伤。,18,文档之家-颅内A瘤、AVM、颅内肿瘤及可疑SAH。,严重心功能不全、败血症性血栓性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，及已知的严重肝肾功能不全。,妊娠。,正在使用肝素等抗凝治疗。,未经控制的的高血压，收缩压200mmhg,舒张压100mmhg。,收缩压100mmhg 疑为血液动力学机制所致脑梗死。,19,文档之家-尿激酶（UK）：50-150万单位（一般100万单位）溶于100-200ml NS ivgtt 1度，放慢速度，再追加25万单位。若肌力恢复1度，再观察15分钟，恢复仍不明显，无脑出血表现时，可再追加25-50万单位。,r-tPA：总量0.9mg/kg，总量10%IV，其余90%ivgtt 200mmhg，舒张压100mmhg。,脑CT 示出血性梗死或大面积梗死伴脑水肿。,严重肝肾功能不全。,4周内做过大手术。,血小板计数10万/mm,3,以下。,28,文档之家-u 腹壁皮下注射，q12h，共10天。,普通肝素证实无效，增加出血的危险，不再推荐应用。,（4）终止治疗,疑有脑出血，复查脑CT示有脑出血。,消化道、泌尿道出血。,（5）监测项目 注意检测凝血四项。,29,文档之家-250ml，ivgtt，共3天（或10u，5u，5u）,（3）,其他降纤制剂 如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用。,31,文档之家-+抗血小板,（2）降纤+抗血小板,32,文档之家-EEG 明显心肌缺血。,降压速度不宜太快。,3）控制血糖,空腹血糖高于7.5mmol/L时，适当应用降糖药。,急性期常规查血糖，必要时观察血糖动态变化。,34,文档之家-输液量：前一天尿量+500ml,输液种类：脑梗死病人发病24-48小时内原则上不静滴高渗葡萄糖液体，代之生理盐水或复方氯化钠溶液1000-1500ml，但要根据心脏功能、肾脏功能及血糖适当调整，必要时加入胰岛素抵消外源性葡萄糖。,2）维持呼吸道通畅：及时吸痰、供氧，必要时气管切开。,3）营养：72小时以内可以靠静脉输液维持，72h仍不能进食者插鼻饲管。,36,文档之家-+抗血小板药物。,38,文档之家-