急性肺栓塞诊断与治疗进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺血栓栓塞症的诊断与 治疗新进展,杭州师范大学附属医院心内科,内 容,概念,深静脉血栓栓塞症（,VTE）的危险因素,肺栓塞的发病机理,肺栓塞的检查,肺栓塞的诊断,肺栓塞的治疗,肺栓塞,-,深静脉血栓形成,一个需要整体理解的概念,深静脉血栓栓塞症 （VTE）,肺血栓栓塞症 (PTE),深静脉血栓形成(DVT),经济舱综合征,VTE=PTE+DVT,同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现,疾病人群,DVT,发生率,长期卧床病人,10-20%,普通的腹部外科手术,15-40%,神经外科手术,15-40%,休克,20-50%,胫骨骨折,20-70%,髋部或膝盖手术,40-60%,大创伤,40-70%,脊髓损伤,60-80%,综合,ICU 10-80%,Geerts WH,et al.Prevention of venous thromboembolism.,Chest 126;139s-175s,2004(suppl),深静脉血栓栓塞症（,VTE,）,其实如此多见,血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重，,VTE,的干预策略应该重在预防，而有效的预防依赖于医护人员对疾病的高度认知，对危险人群的识别和预防性抗凝治疗。,内 容,概念,VTE的危险因素,肺栓塞的发病机理,肺栓塞的检查,肺栓塞的诊断,肺栓塞的治疗,外科住院患者危险分层,危险分度 疾病性质 其他危险,高度危险 大型妇科手术、良性疾病 有,择期脊柱手术,恶性肿瘤扩大手术 无,极高危险 髋或膝关节置换术,髋部骨折,择期脊柱手术（多个危险因素）,严重创伤,脊柱损伤,膝关节镜（时间长、复杂）有,内科,VTE,危险明显增加的疾病,充血性心力衰竭、,严重呼吸系统疾病、,活动期癌症、脓毒症、,急性神经系统疾病、炎性肠病,患者风险因素,ICU之前风险因素 ICU可能获得的风险因素,近期手术、外伤、脓毒病 制动、药物导致的瘫痪或镇静,恶性肿瘤、制动、中风、中心静脉置管,高龄、心或肺功能衰竭、外科处置、脓毒症,VTE病史以及怀孕等。机械通气、心力衰竭,肾透析以及内源性抗凝,物质的耗竭,癌症患者,VTE,的危险因素,(,一,),患者相关因素高龄种族并存疾病（肥胖、感染、肾脏疾病、肺部疾病、动脉血栓栓塞）既往VTE病史化疗前血小板数量增加遗传性致栓基因突变,癌症患者,VTE,的危险因素,(,二,),治疗相关因素,近期接受大手术,正在住院,接受化疗,接受激素治疗,目前或近期接受抗血管再生治疗,目前接受促红细胞刺激因子治疗,留置中心静脉导管,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,肿瘤科,骨,科,内分泌,神经科,肾,科,儿科,妇产科,血栓,动脉及静脉,外科和内科,心脏科,血栓栓塞性疾病“漫山遍野”,神经外科,血液科,泌尿外科,创伤外科,心胸外科,妇产科,呼吸科,血液科,影像科,心脏科,骨科,血管外科,急诊科,VTE,构建医院内多学科VTE防治体系,内 容,概念,VTE的危险因素,肺栓塞的发病机理,肺栓塞的检查,肺栓塞的诊断,肺栓塞的治疗,PTE,的发病和病理过程,肺,心脏,下腔静脉,股静脉,栓子,血栓,梗死区域,（组织损害）,栓子通过下腔静,脉进入心脏和肺,内 容,概念,VTE的危险因素,肺栓塞的发病机理,肺栓塞的检查,肺栓塞的诊断,肺栓塞的治疗,曾被认为是诊断肺栓塞的筛选指标，最,近认为其诊断价值有限。常见的动脉血气改变是,低氧血症,、,低碳酸血症及呼吸性碱中毒,，后两者在肺栓塞较多见,动脉血气分析,血浆,D-,二聚体（,D-Dimer,）,D-,二聚体是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物，急性肺栓塞时血浆含量增加，诊断的,敏感性高,；但手术、外伤、急性心肌梗死等情况也增加，故,特异性不强。,典型的肺栓塞心电图表现,典型的肺栓塞心电图为右心室负荷加重的表现：,S,I,加深，,Q,出现及,T,倒置，即,S,I,Q,T,下肢静脉超声,下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标志,除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像（CUS）检查,胸部,CT,有平扫和增强（,CTPA,），后者更有价值。其诊断的敏感性和特异性均在,90%,以上，,CT,检查不仅能显示栓子的存在、形态、性质、大小和范围，而且能观察血管管壁、管腔的形态特征，包括栓子近端和远端的管腔变化等,增强CT(溶栓前),增强CT（溶栓后）,肺动脉CTA（溶栓前）,肺动脉CTA(溶栓后),肺动脉造影,肺动脉造影一直被认为是诊断肺栓塞的,“,金标准,”,，敏感性,98%,，特异性,95%,98%,，属于有创检查。,随着无创诊断技术的进步，肺血管造影的使用越来越少。,选择肺动脉造影，以明确诊断或同时进行介入治疗。,磁共振成象（,MRI,）,包括核磁共振肺动脉造影（,MRPA,），已用于肺栓塞的诊断研究。,内 容,概念,VTE的危险因素,肺栓塞的发病机理,肺栓塞的检查,肺栓塞的诊断,肺栓塞的治疗,临床初步诊断,1,、高危因素；,2,、症状的询问及分析，如呼吸困难（胸憋 闷）、胸痛、晕厥及猝死等；,3,、体征的检查，颈静脉和下肢静脉；,4,、一般实验室检查：,X,线胸片、心电图、动 脉血气及,D-,二聚体等；,5,、临床印象：肺栓塞高度可能、中度可能、低度可能、不可能。,调查我院,PE,诊断情况,日期,科室,例数,2003-2007,胸外科,1,2007-2013,呼吸,44,心内科,38,ICU,8,骨科,3,血液科,3,消化,1,普外科,2,肿瘤科,1,结核科,2,肾内科,2,产科,1,介入血管科,1,鉴别诊断,1、急性冠脉综合症,2、肺炎,3、主动脉夹层,4、晕厥?,5、休克?,6、胸腔积液?,内 容,概念,VTE的危险因素,肺栓塞的发病机理,肺栓塞的检查,肺栓塞的诊断,肺栓塞的治疗,38,急性肺动脉栓塞的初期抗凝治疗,1,、初期,PE,普通肝素、低分子肝素皮下注射、,璜达肝葵钠皮下注射及,V-K,拮抗剂应用,(A,）,2,、临床高度疑似的,PE,患者，在等待明确诊断阶段,推荐抗凝治疗,(1C),急性肺动脉栓塞的初期抗凝治疗,3,、急性,PE,患者，推荐应用,LMWH,，,UFH,或璜达肝葵钠至少,5,天，到,INR2.0,，并维持至少,24,小时后停用上述药物,4,、急性,PE,，推荐从第一天起，,VKA,与,UFH,或,LMWH,或璜达肝葵钠联用，优于,VKA,延迟应用,(A),40,PE,患者的溶栓治疗,所有的急性,PE,病人应进行快速危险因素分类,(C),。,急性,PE,病人应常规评估是否溶栓治疗,有血流动力学受累的证据的，推荐溶栓治疗,(B),。除非有大出血 的绝对禁忌症，不得延迟，以免不可逆的心源性休克发生。,对高危病人，不伴有低血压，出血风险低,，,建议溶栓治疗,(B),。决定溶栓治疗依赖于医师对,PE,严重性及出血风险预后的,评估。,绝大多数,PE,患者，推荐不溶栓治疗,(B),41,PE,初期治疗中的导管抽栓,对绝大多数,PE,患者，推荐不要使用介入导管,技术,(C),。但是，因出血风险或病情危急，,不允许进行全身溶栓，建议进行介入溶栓,(C),42,腔静脉滤器,对绝大多数,PE,患者，推荐除了抗凝外不要常规使用腔静脉滤器,(A),急性,PE,，担心出血而无法抗凝治疗者，推荐腔静脉滤器,(C),急性,PE,，以腔静脉滤器植入取代抗凝治疗者，推荐出血危险过后，应常规进行抗凝治疗,(C),经股入路,经颈入路,经颈回收,47,急性,PE,的长期治疗,继发于可逆性危险因素的,PE,，推荐,3,个月的,VKA,治疗优于短程的,(A),特发性的,PE,，经过第一个疗,程（,3,月）,VKA,治疗后，若出血的危险不存在，有监测条件，推荐长期抗凝,(A),。长期抗凝对于防止,PE,复发有较高的意义及负担相对轻。,急性,PE,的长期治疗,PE,患者，推荐,VKA,的剂量能使,INR,调至并维持在,2.5(2.0-3.0),。,3,个月的常规强度治疗之后(,INR,：,2.0-3.0),，推荐低强度,(INR,：,1.5-1.9),抗凝治疗监测，优于完全停药,(,A),。,目前临床诊治中存在的问题,对高危人群无预防意识，无诊断意识,诊断程序不合理,对,DVT,诊治意识不强,肺血栓栓塞症,漏诊,与过诊并存,辅助检查不达要求,普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节,低分子肝素不按体重用药,凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓,亟需加以规范,小 结,高度认识静脉血栓疾病的危害,提高对危险人群的识别,积极开展预防性抗凝治疗,高危人群的健康教育,谢谢,