急腹症的鉴别诊断..ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急腹症的鉴别诊断,Differential diagnosis of acute abdomen,靳明林,西南医院普通外科,急腹症的鉴别诊断,概述,急腹症,是以急性腹痛为主要表现，其特点是发病急、进展快、变化多、病情重,。,需要早期诊断和紧急处理的一类腹部疾病如,处理不当-后果较为严重，急胰炎-死；绞窄肠梗-死。,诊断-较为困难。,急腹症的鉴别诊断,常见急腹症的特点,1.,腹腔内局限性炎症性疾病：,腹痛为持续性，由轻到重，由模糊到明确。多有明显的腹部体征，一半多局限在病变部位，常伴有体温、WBC计数升高等炎症反应现象。,如,急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性憩室炎等。,急腹症的鉴别诊断,2.,脏器破裂或炎症导致腹腔弥漫性炎 症性疾病：,腹痛为持续性，发作突然，剧烈，范围广泛，常伴有休克。腹部有腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征。,如胃十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎、外伤性胃肠道或胆道破裂、结核、伤寒、克隆氏病、肿瘤等穿孔、急 性胰腺炎等。,急腹症的鉴别诊断,3.,腹腔内大出血性疾病：,腹痛为持续性钝痛，腹膜刺激症状轻，常伴有出血性休克、有外伤或停经史。腹腔穿刺常可抽出血液。如,肝破裂、脾破裂、肠系膜血管破裂、宫外孕破 裂等。,急腹症的鉴别诊断,4.,腹腔内空腔脏器单纯性梗阻性疾病：,腹痛为间歇性，阵发性加重，常无明显肌紧张与反跳痛；肠鸣音可亢进。,如为肠梗阻，常有气过水声或金属音，并有停止排气及排便史。,如胆道结石、泌尿系结石、胆道蛔虫 病、单纯性肠梗阻等。,急腹症的鉴别诊断,5.,腹腔内脏器急性血液障碍性疾病：,腹痛发作急骤-迅速休克-明显腹膜刺激征-腹胀不对称-呕吐、肛门排血-X线。如各种绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠 扭转、闭襻性肠梗阻、绞窄性疝、卵巢囊肿扭转等肠系膜血管栓塞或血栓形成等。,急腹症的鉴别诊断,需要与以下内科疾病鉴别：,肺炎、胸膜炎、心肌梗塞举例我院一教授在广州诊断一例（高级）急性腹痛病人-为,心肌梗塞。另有：,急腹症的鉴别诊断,糖尿病酸中毒、急性肾上腺功能衰竭、急性肾功能衰竭、急性高钙血症、急性血卟啉症、铅中毒、过敏性紫癜、胸神经炎和压迫、带状疱疹、急性胃肠炎等。,急腹症的鉴别诊断,本次主要内容：一、急腹症鉴别诊断的临床分析二、常见急腹症的诊断和鉴别诊 断要点,急腹症鉴别诊断的临床分析,一、急腹症鉴别诊断的临床分析,病史 体格检查 实验室检查 影像学检查：,X线、B超、CT、,内镜 动脉造影 腹腔灌洗 腹腔穿刺和灌洗,急腹症鉴别诊断的临床分析病史,（一）病史,是诊断急腹症的重要依据之一，要求抓住重点、有针对性，但又不能遗漏重要内容。包括现病史、月经史和既往史。,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史,1.,现病史：,腹痛 消化道症状 伴随症状,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（1）,（1）腹痛：,主要包括腹痛发生的诱因、疼痛部位、性质和疼痛程度、缓急等。,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（2）,1）腹痛发生的诱因：外伤,腹腔脏器损伤,油腻饮食,急性胆囊炎、胆石症,饮食后,胃十二指肠溃疡穿孔,暴食或过量饮酒,急性胰腺炎,饮食后剧烈运动,肠扭转,不洁饮食,急性胃肠炎,驱虫不当,胆道蛔虫病,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（3）,2）腹痛的部位,一般来说，疼痛开始的 部位或疼痛最明显的部位与 病变的部位一致,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（4）,腹前正中线疼痛（中上腹、脐周、中下腹）：,是病变刺激内脏神经所致，疼痛的感觉 在腹内深处，定位不确切，局部压痛不明显。这种疼痛部位多不在病变器官所在位置，常见于疾病早期。,胃十二指肠、肝胆胰的病变,中上腹,小肠、阑尾、右半结肠病变,脐周围,左半结肠、盆腔病变,中下腹,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（5）,腹前两侧不同部位或全腹疼痛（右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、全腹）：,是壁层腹膜受到炎症刺激所致，由体神 经传导，定位准确，伴有压痛和肌紧张。腹 痛的范围与腹膜受刺激的范围大致相同，且 多在病变器官位置或以病变的位置最明显。,急性阑尾炎,右下腹,急性胆囊炎,右上腹,急性胰腺炎,左上腹,弥漫性腹膜炎,全腹,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（6）,腰背部疼痛（牵涉痛或放射痛）,可由内脏神经和体神经受刺激所致,肠系膜受牵拉引起内脏神经受刺激引起 的,背部,疼痛,小肠、乙状结肠扭转,腹后壁层腹膜受到炎性刺激的体神经疼 痛，引起左,背部,疼痛,急性胰腺炎,腹后壁腹膜受到炎性刺激的体神经疼痛，引起右下腰部疼痛,腹膜后阑尾炎,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（7）,转移性疼痛 转移性腹痛右下腹固定,急性阑尾炎,牵涉痛或放射痛 右肩背部疼痛,急性胆囊炎、胆结石,左肩背部疼痛,急性胰腺炎,腹股沟区或会阴部疼痛,泌尿系结石,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（8）,注意鉴别：,腹腔以外,的疾病引起的腹痛！,右下肺炎、胸膜炎：,可通过胸,6,-腰,1,神经分支引起右侧上、下腹部疼痛，而误诊为,急性胆囊炎或急性阑尾炎,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（9）,3）腹痛发生的缓急：,开始轻，逐渐加重,炎症性病变,突然发生，迅速恶化,实质脏器破裂、空腔脏器穿孔或梗阻、绞窄,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（10）,4）腹痛的性质：,持续性疼痛钝痛或隐痛,炎症性或出血性病变，如阑尾炎,、急性胰腺炎、肝破裂内出血等。,阵发性疼痛,空腔脏器痉挛或 梗阻性病变，如机械性肠梗阻、输尿管结石等。,持续性疼痛阵发性加剧,炎症和 梗阻并存 肠梗阻发生绞窄、胆结石合并胆道感染等。,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（11）,5）疼痛的程度：一般可反应腹腔内病变的轻重。,与刺激物的强度、病理性质及病人 对疼痛的敏感性有关。缺少客观指标。,疼痛较轻,不伴梗阻的炎症性病变,疼痛较重或难以忍受,空腔脏器挛、梗阻、扭转、嵌顿、绞窄、化学性刺激等，如胆道蛔虫所致的胆绞痛、输尿管结石、肾结石所致肾绞痛、胃十二指肠穿孔刀割样痛等。,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（12）,注意有时腹痛的强度与病理变化的轻重并不完全一致！,急性阑尾炎 急性胰腺炎 胃十二指肠溃疡穿孔,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（13）,急性阑尾炎,-,老人、小儿,胃十二指肠溃疡穿孔,早期，腹膜受到化学刺激，腹痛剧烈，但此时细菌污染并不严重，如及时治疗，预后良好。,结肠穿孔，,腹膜受到刺激不明显，腹痛初期不显著，但腹腔细菌污染严重，如未及时处理，预后恶劣。,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（1）,（2）消化道症状1）恶心、呕吐：,由于胃肠道疾病所致，呕吐常发生于腹痛后。,由于腹膜或肠系膜突然受到强烈刺激：,反射性呕吐-是由于神经反射引起，多发生在腹痛早期，呕吐物为胃内容物，如刺激减弱则呕吐停止；如刺激增强呕吐呈持续性，如,急性胃肠穿孔、肠扭转,等。,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（3）,空腔脏器梗阻，管腔内压力增高：,反射性呕吐：,多见于绞痛发作时，如,胆绞痛、急性肠梗阻,。,胃肠内容物逆行呕出：,胃肠道梗阻 部位越高，呕吐时间越早，如,幽门梗阻,。,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（4）,全身感染中毒：,毒素作用于中枢神经，如,伴有 严重感染的肠坏死-呕吐。,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（5）,呕吐物的性状：,宿食不含胆汁,幽门梗阻,混有胆汁,梗阻在十二指肠乳头远端,褐色混浊含有渣滓,小肠梗阻,咖啡样物,上消化道出血,粪水样,低位肠梗阻,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（6）,2）腹胀：机械性肠梗阻,低位小肠或 结肠梗阻,麻痹性肠梗阻,化脓性腹膜炎 急性胰腺炎,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（7）,3）排便情况：,停止排气排便,肠梗阻,排便次数增多，以粘液为主，里急后重,盆腔脓肿、急性盆腔炎,水样泻伴痉挛性腹痛,急性胃肠炎,果酱样便,肠套叠,血样腹泻,急性坏死性肠炎、肠系 膜动脉栓塞或血栓形成、肠坏死,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史伴随情况,（3）其它伴随情况,发热,腹腔炎症,寒战高热,急性胆管炎、肝脓肿,贫血、休克,腹腔或消化道出血,梗阻性黄疸,胆道疾病,尿频、尿急、尿痛、血尿,泌尿系疾病,急腹症鉴别诊断的临床分析病史月经史,2.,月经史,停经史,宫外孕破裂,月经中期,卵巢滤泡破裂,月经后期行经前,卵巢黄体破裂,月经不规则,卵巢囊肿扭转,急腹症鉴别诊断的临床分析病史既往史,3.,既往史,原疾病史消化性溃疡、肠结核、克隆氏病等。手术史-腹部手术史。,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查全身和腹部检查,（二）体格检查,1.,全身情况：,体温、脉搏、呼吸、血压 神志、体位、结膜苍白或巩膜黄染。,2.,腹部检查：,上至乳头连线，下至两侧腹股沟。包括望、触、叩、听诊。,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（1）,望诊：,手术疤痕、腹部外形、腹式呼 吸、胃肠型和蠕动波、腹壁静脉曲 张、出血斑、两侧腹股沟有无肿物或疝等。,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（2）,触诊-先从主诉非疼痛区开始,是最重要的检查方法，主要包 括压痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿 块和肝、脾肿大情况。A.压痛：,请记住：压痛多以病变部位为重，压痛最明显处往往是病变所在之处！,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（4）,B.,肌紧张是壁层腹膜受刺激而引起的反射性腹肌痉挛，不受病人意志支配，是腹膜炎的重要客观体征。胃液、胰液、胆汁刺激性最强、肠液次之，血、尿刺激性较小。,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（5）,轻度肌紧张,腹腔内早期炎症或 腹腔内出血,明显肌紧张,较重的感染性炎症化脓性阑尾炎、肠穿孔等。,高度肌紧张,“板状腹”，化学性 刺激十二指肠穿孔、胆道穿孔的早期-化学性腹膜炎。随时间-渗液多-稀释+腹膜N麻痹-,肌紧张而轻。,揉面感或柔韧感,结核性腹膜炎 或腹膜转移癌,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（6）,C,.反跳痛可不行。除腹膜炎的体征外，还应注意：,腹部肿块,炎性包块 腹腔脓肿 胀大肠襻 痉挛肠管 实质肿块 蛔虫条索状包块 粪便的肠袢 男性睾丸,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（7）,叩诊-先从无痛区开始,肝浊音界 移动性浊音 肝肾叩击痛 叩痛区-病变区。,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（8）,听诊,肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过 水音、金属音,机械性肠梗阻,肠鸣音减弱或消失,肠麻痹。幽门梗阻、胃扩张上腹部-,振水音。,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查直肠指诊,3.,直肠指诊,肿块、触痛、干燥大便及 指套上血迹 （阑尾炎、盆腔脓肿）,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查诊断性穿刺,4.,腹腔诊断性穿刺检查,清亮透明液体,腹水,混浊或脓性液体,腹腔空腔脏器穿孔或 腹腔炎症,稀薄血性液体,绞窄性肠梗阻、重症急性 胰腺炎,胆汁样液体,胆囊穿孔或胃十二指肠 溃疡穿孔,不凝血液,实质性脏器破裂或宫外孕破裂,急腹症鉴别诊断的临床分析化验检查（1）,（三）化验检查,1.,血常规：,血红蛋白和红细胞压积降低,腹腔内出血,白细胞计数和中性粒细胞比数增加,腹腔炎症,急腹症鉴别诊断的临床分析化验检查（2）,2.,尿常规,尿大量红细胞,泌尿系结石,尿少量红细胞,膀胱、输尿管或邻 近炎症,尿胆素阳性,梗阻性黄疸,尿糖、酮体增加,糖尿病合并腹痛,急腹症鉴别诊断的临床分析化验检查（3）,3.,粪常规,粪红细胞、白细胞,急性胃肠炎、细菌性痢疾、肠坏死,次数增加、粘液便,盆腔感染,急腹症鉴别诊断的临床分析化验检查（4）,4.,血生化,电解质、酸碱平衡紊乱,胃肠道梗阻、休克,血清胆红质增高,血液系统疾病、肝 炎、梗阻性黄疸,血清淀粉酶增高,急性胰腺炎,急腹症鉴别诊断的临床分析化验检查（5）,5.,腹腔穿刺液涂片（和腹腔灌洗）,革兰氏染色阴性杆菌,继发性腹膜炎,溶血性链球菌,原发性腹膜炎,革兰氏染色阴性双球菌,淋病感染,急腹症鉴别诊断的临床分析影像学检查（1）,（四）影像学检查,1.,X,线摄片,膈下游离气体（10ML可视）,消化道穿孔,多个肠管扩张伴气液平,急性肠梗阻,孤立肠管扩张伴气液平,闭襻性肠梗阻,沿输尿管走行异常钙化影,泌尿系结石,胸部摄片,肺炎、胸膜炎,钡灌肠,低位肠梗阻,急腹症鉴别诊断的临床分析影像学检查（2）,2.B,超检查 肝脏疾病,外伤性肝破裂、肝脓肿、肝癌破裂,胆道疾病,急性胆道感染、胆石症、梗阻性黄疸,胰腺疾病,急性胰腺炎和局部并发症,脾脏疾病,外伤性脾破裂、脾脏脓肿,泌尿系疾病,肾、输尿管结石、肾积水,盆腔疾病,卵巢囊肿扭转、宫外孕破裂,腹膜后疾病,腹膜后血肿、肾周围感染,急性阑尾炎、阑尾脓钟、腹腔内出血、腹水、炎性渗出,急腹症鉴别诊断的临床分析影像学检查（3）,3.CT,检查,腹腔实质性脏器破裂 急性胰腺炎 膈下、腹腔、盆腔脓肿,4.内窥镜检查和ERCP,上消化道出血 下消化道出血,胆道疾病,急腹症鉴别诊断的临床分析影像学检查（4）,5.,选择性动脉造影,肠系膜血管栓塞或血栓形成 肝破裂出血 腹主动脉或脾动脉瘤破裂出血 胆道出血 消化道出血,6.,腹腔镜检查,急腹症的鉴别诊断常见急腹症的鉴别诊断,二、常见急腹症的鉴别诊断要点,诊断程序 外科急腹症的包括范围 常见外科急腹症的诊断要点,常见急腹症的鉴别诊断诊断程序（1）,（一）诊断程序,1.,是否是腹腔外疾病引起的腹痛？,肺炎或胸膜炎 急性心肌梗塞或急性心肌炎 全身性疾病：尿毒症、糖尿病危象、急性白血病、急性风湿热、系 统性红斑狼疮、铅中毒 神经系统疾病：脊髓结核危象、癔 病性腹痛,常见急腹症的鉴别诊断诊断程序（2）,2.,是否是胸腹壁疾病引起的腹痛？,肋间神经痛 带状疱疹急性腹痛 自发性腹壁肌肉断裂 有一例腹壁血肿病人以急性腹痛收入病房-穿刺为血肿。外伤性胸腹壁软组织挫伤-,常见急腹症的鉴别诊断诊断程序（3）,3.,是否是内科急腹症引起的腹痛？,急性胃肠炎-胃肠症状 急性肠系膜淋巴结炎-小儿上感 腹型紫癜-皮肤改变 肠蛔虫病-小儿 原发性腹膜炎-（老人免疫肝功）透壁、直接、上行、血性途径。,常见急腹症的鉴别诊断诊断程序（4）,4.,是否是妇科急腹症引起的腹痛？,卵巢滤泡或黄体破裂 宫外孕破裂 急性盆腔炎 卵巢囊肿扭转,常见急腹症的鉴别诊断外科急腹症包括范围,（二）外科急腹症包括范围,感染和炎症 腹腔内出血 空腔脏器梗阻 脏器缺血,常见外科急腹症的诊断-,常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（1）,（三）常见外科急腹症的诊断要点,常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（2）,1.,胃十二指肠溃疡穿孔,溃疡病史,突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至 全腹，可伴有消化道症状,明显腹膜刺激症，“板状腹”，肝浊音 界缩小或消失,X,线检查膈下有游离气体,常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（3）,2.,急性胆囊炎,油腻饮食史,右上腹绞痛向右肩背部放射，可伴有 消化道症状，发热,右上腹压痛，反跳痛，肌紧张，,Murphy,征阳性,B,超胆囊肿大，壁毛糙，可见结石影,常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（4）,3.,急性胆管炎,剑突下或右上腹绞痛，放射至右肩背 部，伴寒战高热，恶心呕吐、黄疸，严重时出现休克和精神症状,右上腹或剑突下深压痛，可触及肿大 胆囊，肝区叩击痛阳性,B,超胆管扩张，可见结石影,常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（5）,4.,急性胰腺炎,暴饮暴食史,上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴 恶心呕吐,腹胀明显，腹部压痛，或伴有反跳痛、肌紧张,血、尿淀粉酶明显升高,B,超或,CT,胰腺肿胀、密度不均，胰腺 周围有渗出,常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（6）,5.,急性阑尾炎,转移性右下腹疼痛伴消化道症状、发热,右下腹麦氏点固定压痛，或腹膜 刺激征,血常规白细胞增加，中性粒细胞增加,常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（7）,6.,急性小肠梗阻,突发性脐周剧烈疼痛，呈阵发性，伴 恶心呕吐、腹胀、停止排气排便,腹膨隆，可见肠型和蠕动波，腹部散 在压痛，肠鸣音活跃、亢进，可闻及 气过水音或金属音,腹部立位平片可见肠管扩张积气和阶 梯状气液平面,常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（8）,7.,外伤性实质性脏器破裂出血,腹部外伤史,心率快、血压低等休克表现,腹膜刺激症,腹腔穿刺抽出不凝血,血常规血红蛋白下降,B,超、,CT,肝、脾裂伤伴腹腔积血,常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（9）,8.,妇科疾病,（1）急性盆腔炎,中青年妇女,下腹疼痛伴发热,下腹压痛、反跳痛,阴道分泌物增多，宫颈举痛，后穹窿 触痛,后穹窿穿刺抽出脓液，涂片见淋病 双球菌,常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（10）,（2）卵巢囊肿蒂扭转,突发性左或右下腹剧烈疼痛,可出现腹膜刺激症,双合诊检查可触及压痛肿块,B,超可明确诊断,常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（11）,（3）宫外孕破裂,闭经史,突发性下腹疼痛,心率快、血压低等休克表现,下腹部压痛、反跳痛,后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血,HCG,试验阳性,B,超有助诊断鉴别诊断-完-补充 诊断注意点：,三.诊断外科急腹症注意的问题,1.急腹症发病急、病史短症状重，除不允许，应详细问病史及体检。,2.婴幼儿、老年人、妊娠、残疾人易误诊。,3.急腹症可两种病并存如盲肠癌和阑尾炎。,4.急腹症都以腹痛为主要症状，腹痛性质 相似易混淆。,5.体检注意：视-腹内脏器区、巩膜,触-先不痛区,叩-勿忘肝界,听-时间大于1-3分钟,三.,诊断外科急腹症注意的问题,6.误诊、漏诊，多为粗心大意，主观臆断，未能详询病史，未做系统体检及必要的辅检。,7.各种辅检只能作参考，不能只凭辅检作诊断。慎重决定手术与否。,8.对不明确的急腹症要密切观察病情变化：包括生命体征、症状体征，特别-腹部体征。,9.对病情有变化的要：-要及时分析，做到早诊断、早治疗、预防并发症。,10.除对诊断明确而有适应症的急腹症可按中西医结合的方法治疗外，不明确要坚持-,三,.诊断外科急腹症注意的问题,四禁：,禁食,禁用止痛剂,禁用泻剂,禁灌肠,四抗：抗休克、抗感染、抗腹胀,抗水电解质和酸碱平衡。,急腹症鉴别诊断的重点内容：,1.,熟悉急腹症的病史特点,2.,熟悉急腹症的辅助检查,3.,掌握急腹症的诊断和鉴别诊断,Thank You!,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（2）,腹膜或肠系膜突然受到强烈刺激：,是由于神经反射引起，也称反射性呕吐，多发生在腹痛早期，呕吐物为胃内容物，如刺激减弱则呕吐停止；刺激增强呕吐呈持续性，如,急性胃肠穿孔、肠扭转,。,1,、字体安装与设置,如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。,在,“,开始”,选,项卡,中,，点击“,替,换”按,钮右,侧箭,头,，,选,择“,替,换,字,体,”。（如下,图）,在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）,在“替换为”下拉列表中选择替换字体。,点击“替换”按钮，完成。,78,2,、替换模板中的图片,模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。,方法一：更改图片,选中模版中的图,片,（,有些图片与其他,对象,进行了组合，,选,择,时,一定要选中图,片 本身，而不是组合）。,单击鼠标右键，选择“更改图片”，选择要替换的图片。（如下图）,注意：,为防止替换图片发生变形，请使用与原图长宽比例相同的图片。,78,赠送精美图标,