STEMI溶栓后的辅助抗血小板治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,STEMI,溶栓后的辅助,抗血小板治疗,400.16.03,SACN.CLO.16.02.0393,主要内容,STEMI,患者溶栓的重要意义和我国现状,二,.,溶,栓治疗的方法简介,三,.STEMI,溶栓,后辅助,抗血小板治疗,主要内容,STEMI,患者溶栓的重要意义和我国现状,二,.,溶,栓治疗的方法简介,三,.STEMI,溶栓,后辅助,抗血小板治疗,时间就是心肌,Gershlick,AH,et al.,Lancet.,2013;382(9892,):624-32,.,STEMI,起病的最初几个小时内实行再灌注，能够最大程度降低死亡率，因此,指南指出：早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善,STEMI,患者预后的关键,从症状发作到再灌注的时间（,h,）,最大程度降低死亡率,降低死亡率的程度明显减小,降低死亡率,(%),400.16.03.04,STEMI,再灌注流程,溶栓和,PCI,均是不可或缺的手段,几个重要的,时间节点,10min,：,FMC*10,分钟之内完成首份心电图检查,90min,：,FMC,后,90min,之内实施直接,PCI,12h,：,发病时间,12h,120min,：,FMC,后评估,120min,之内,是否可将患者转运至,PCI,医院,324h,：,溶栓成功后,324h,之内,转院行冠脉造影,否，行溶栓治疗,是，行直接,PCI,*,FMC,：首次医疗接触,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43(5):380-393,.,Windecker S,et al,.Eur Heart J.,2014;35(37,):2541-619.,30min,：,DI-DO,30min,并且,*,DI-DO,：进导管室,-,出,导管室时间,400.16.03.05,权威指南始终强调溶栓治疗的重要作用,对于发病后,12,小时内且,FMC120,分钟内无法转送至开展急诊,PCI,的机构的,STEMI,患者，,推荐行溶栓治疗（,IA,）,2013,年,ACCF/AHA STEMI,指南,2012 ESC STEMI,患者管理指南,OGara PT,et al.J Am Coll Cardiol.2013;61(4):e78-e140.,Steg PG,et al,.,Eur,Heart J.2012;33(20):2569-619,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43(5):380-393.,2015,中国,STEMI,指南,原因,何在？,400.16.03.06,FMC2h,内患者，溶栓的即刻疗效与,PCI,基本相似,Steg,PG,et al.,Circulation.,2003;108(23,):2851-6.,死亡率,随访天数,CAPTIM,是一项随机对照研究，纳入,460,位发病,2,小时内的,STEMI,患者，分为院前溶栓和,PCI,两个治疗组，随访,30,天死亡率，结果提示，,溶栓治疗的患者死亡率低于,PCI,（无统计学差异），严重出血事件明显低于,PCI,（,0.2%vs 2.5%,，,p=0.007,）,溶栓,400.16.03.07,24,小时内溶栓后,PCI,效果与急诊,PCI,相当,一项随机、前瞻、多中心研究纳入,1892,名,STEMI,患者，分别予,24,小时内溶栓后,PCI,（,939,例）或急诊,PCI,（,943,例）处理,，随访,30,天，达到主要终点的频率分别为,12.4%,和,14.3%,，,p=0.21,，,两组间无统计学差异。,安全性终点两组相似，无统计学差异。,Armstrong,PW,et al.N Engl J Med.,2013;368(15,):1379-87.,随访天数,达到主要终点的频率,(%),急诊,PCI,溶栓后,PCI,主要终点：死亡，休克，充血性心力衰竭，再次心梗,安全性结果,P,值,颅内出血,0.45,未向出血演变的脑梗死,0.51,严重的非颅内出血,0.11,轻微的非颅内出血,0.40,400.16.03.08,与欧美国家相比，我国,STEMI,患者,总体再灌注及溶栓治疗比例均不足,Gibson CM,et al.Am Heart J.,2008;156(6,):1035-44.,Widimsky P,et al.Eur Heart J.,2010;31(8,):943-57.,Li J,Li X,et al.,Lancet.,2015,;,385,(9966):441-51.,400.16.03.09,针对我国现阶段国情，特别是无法行,PCI,的医院,溶栓治疗是地位独特、极其重要的再灌注方法,由于我国幅员辽阔，经济和医疗资源分布不均衡，因此，尚有,相当一部分,STEMI,患者,就诊于不具备直接,PCI,条件的医院,或因各种原因使,FMC,至,PCI,时间明显延长,此时，对有适应证的,STEMI,患者，静脉内溶栓仍然是较好的选择,沈卫,峰,等,.,中华,心血管病,杂志,.2015,43(5),378-379.,400.16.03.10,主要内容,STEMI,患者溶栓的重要意义和我国现状,二,.,溶,栓治疗的方法简介,三,.STEMI,溶栓,后辅助,抗血小板治疗,溶栓治疗的适应证,推荐行溶栓治疗,不推荐行溶栓治疗,ST,段压低的患者,(,除正后壁心肌梗死或合并,aVR,导联,ST,段抬高,),不应采取溶栓,治疗,(,，,B),计划进行直接,PCI,前,不推荐,溶栓治疗,(,，,A),发病,12h,以内，预期,FMC,至,PCI,时间延迟大于,120min,，无溶栓禁忌症,(,，,A),发病,1224h,仍有进行性缺血性胸痛,和,至少,2,个胸前导联或肢体导联,ST,段抬高,0.1mV,，或血液动力学不稳定的患者，若无直接,PCI,条件，溶栓治疗是合理的,(,a,，,C),STEMI,发病超过,12h,，,症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗,(,，,C),中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43(5):380-393.,400.16.03.12,溶栓治疗的绝对禁忌证,脑部或脑血管异常,既往脑出血史或不明原因的卒中,已知脑血管结构异常,颅内恶性肿瘤,3,个月内缺血性卒中,(,不包括,4.5h,内急性缺血性卒中,),3,个月内严重头部闭合伤或面部创伤,2,个月内颅内或脊柱内外科手术,出血素质,活动性出血或出血素质,(,不包括月经来潮,),其他,可疑主动脉夹层,严重未控制的高血压,收缩压,180mmHg,和,(,或,),舒张压,110mmHg,，对紧急治疗无反应,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43(5):380-393.,400.16.03.13,溶栓药物的选择及剂量用法,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43(5):380-393.,药物名称,剂量及用法,阿替普酶,（目前最为常用）,全量,90 min,加速给药法：,首先静脉推注,15 mg,，随后,0.75 mg/kg,在,30 min,内持续静脉滴注,(,最大剂量不超过,50 mg),，继之,0.5 mg/kg,于,60 min,持续静脉滴注,半量给药法：,50 mg,溶于,50 ml,专用溶剂，首先静脉推注,8 mg,，其余,42 mg,于,90 min,内滴完,替奈普酶,30,50 mg,溶于,10 ml,生理盐水中，静脉推注,(,如体质量,60 kg,，剂量为,30 mg,；体质量每增加,10 kg,，剂量增加,5 mg,，最大剂量为,50 mg),尿激酶,150,万,U,溶于,100 ml,生理盐水，,30 min,内静脉滴入。溶栓结束后,12 h,皮下注射普通肝素,7 500 U,或低分子肝素，共,3,5 d,重组人尿激酶原,20 mg,溶于,10 ml,生理盐水，,3 min,内静脉推注，继以,30 mg,溶于,90 ml,生理盐水，,30 min,内静脉滴完,400.16.03.14,溶栓治疗的疗效评估,溶栓开始后,60180min,密切观察并判断疗效，血管再通最重要的判定指标是,心电图的变化及心肌损伤标志物峰值前移,6090min,之内,抬高的,ST,段至少回落,50%,cTn,峰值提前至发病,12h,内,CK-MB,酶峰提前至,14h,内,冠脉造影判定,TIMI 01,级：溶栓失败,TIMI 23,级：血管再通,TIMI 3,级：完全性再通,评估溶栓的疗效有助于指导下一步治疗,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43(5):380-393.,400.16.03.15,主要内容,STEMI,患者溶栓的重要意义和我国现状,二,.,溶,栓治疗的方法简介,三,.STEMI,溶栓,后辅助,抗血小板治疗,溶栓治疗的效果和安全性仍存在不足,90%,溶栓治疗患者应用非选择性溶栓药物，导致溶栓不足,再通率,60-80%,，其中仅,30%-55%,患者溶栓后冠脉血流达,TIMI3,级,溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞率为,15-20%,约,1%-2%,的患者出现出血并发症；部分患者因各种禁忌不能接受溶栓治疗,急性,ST,段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识,组,.,中华,内科杂志,2009;48(10):885-890,陈纪言 等,.,中国介入心脏病学杂志,2005;13(3):198,400.16.03.17,急性期后,STEMI,的病理基础仍持续存在,在,激活的或者功能紊乱的内皮细胞中,，促凝血和血栓因子，以及抗纤溶因子占优势，,将平衡倾向于血凝块形成和稳定的一边,Throux P.Acute Coronary Syndromes(2nd edition).,53-60.,400.16.03.18,NSTE-ACS:,血管部分阻塞（白血栓）,血小板核心,STE-ACS,血管基本阻塞（红白混合血栓）,White HD.Am J Cardiol 1997;80(4A):2B-10B.,血小板核心,STE-ACS,患者的血栓为混合血栓，溶栓主要溶解以纤维蛋白和红细胞为主的红血栓；对于以血小板为主的白色血栓，溶栓治疗并没有溶解血小板核心，且血小板核心对溶栓具有抗性，会造成溶栓后的再闭塞。,溶栓后血小板白血栓核心仍然存在,400.16.03.20,STEMI,溶栓后联用阿司匹林明显降低死亡率,ISIS-2,Collaborative Group.,Lancet,.,1988;2(8607,):,349-60.,随访天数,随访月数,存,活率,%,累积血管事件死亡例数,链激酶,+,阿司匹林,链激酶,+,阿司匹林,安慰剂,安慰剂,一项随机、前瞻、双盲、多中心研究纳入,17187,名急性心梗患者，试验组予,链激酶溶栓辅以,1,个月阿司匹林,160mg qd,，对照组为安慰剂，,5,周随访累积血管事件死亡例数，,2,年随访存活率，提示,心梗患者溶栓后联用阿司匹林明显降低短期和长期死亡率,p,0.00001,p,0.00001,400.16.03.21,CLARITY TIMI-28,试验设计,Sabatine MS,et al.N Engl J Med.2005;352:1179-1189,目的：探讨了急性,STEMI,患者在溶栓和其他标准治疗的基础上加用氯吡格雷是否对血管造影结果和临床预后产生益处。,方法：入选起病后,12,小时内接受阿司匹林和溶栓治疗（溶栓药物包括替奈普酶、阿替普酶、瑞替普酶及尿激酶）的患者,（最终接受溶栓治疗的患者占总例数的,99.7%,），,随机分别接受氯吡格雷,(300mg,负荷，之后,75mg,d),或安慰剂。,2-8,天内做冠状动脉造影。,主要终点：为冠状动脉闭塞,(TIMI,血流,0,1,级,),或造影之前死亡再梗死；并进行电话随访,30,天，观察其终点和不良反应情况。,400.16.03.22,Sabatine MS,et al.N Engl J Med.2005;352:1179-1189,溶栓后辅助氯吡格雷,+,阿司匹林治疗,显著改善,STEMI,患者预后,20%*,p=0.03,氯吡格雷,+,阿司匹林,(11.6%,）,安慰剂,+,阿司匹林（,14.1%,）,随访天数,终点事件率（,%,）,溶栓后辅助氯吡格雷,+,阿司匹林,治疗显著降低,STEMI,患者,2-8,天动脉闭塞,/,死亡,/,再梗风险,溶栓后辅助氯吡格雷,+,阿司匹林,治疗显著降低,30,天死亡,/,再梗,/,紧急血运重建风险,20%,P,0.001,倾向氯吡格雷 倾向安慰剂,OR,减少,36%,，,p,0.05,400.16.03.23,溶栓后辅助氯吡格雷,+,阿司匹林治疗,出血风险未见增加,Sabatine MS,et al.N Engl J Med.2005;352:1179-1189,氯吡格雷,安慰剂,(n=1733),(n=1719),P,值,血管造影后,*,TIMI,大出血,23(1.3),19(1.1),0.64,TIMI,小出血,17(1.0),9(0.5),0.17,TIMI,大出血或者小出血,40(2.3),28(1.6),0.18,TIMI,颅内出血,8(0.5),12(0.7),0.38,30,天,TIMI,大出血,33(1.9),30(1.7),0.80,TIMI,小出血,27(1.6),16(0.9),0.12,TIMI,大出血或者小出血,59(3.4),46(2.7),0.24,CLARITY,研究两组,30d,的,TIMI,定义的大出血和,颅内,出血发生率相似,*,自入组研究后的,2-8,天内,400.16.03.24,COMMIT/CCS-2,研究设计,目的：探讨了急性,STEMI,患者在溶栓和其他标准治疗的基础上加用氯吡格雷是否降低死亡风险和缺血事件风险。,方法：纳入,45852,例发病,24h,内住院的中国急性心肌梗死患者，所有患者在研究期间接受阿司匹林,162mg/,天的基础治疗，,约,54%,患者（,24967,例）接受溶栓治疗,，患者随机分为氯吡格雷,75mg/d,治疗组（,n=22961),或安慰剂组,(n=22891),。,研究终点：为,28,天随访死亡、再发心梗或卒中的复合终点，主要安全终点为严重出血、脑出血或需输血的大出血。,Chen ZM,et al.Lancet,2005;366:1607-21.,400.16.03.25,阿司匹林,+,氯吡格雷双抗相比阿司匹林单抗,显著改善患者预后,Chen ZM,et al.Lancet,2005;366:1607-21.,0,7,14,21,28,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,随机分组后的天数（最长,28,天）,氯吡格雷,+,阿司匹林（,7.5%,）,安慰剂,+,阿司匹林（,8.1%,）,RRR=7%,p=0.03,死亡率（,%,）,阿司匹林,+,氯吡格雷双抗相比,ASA,单抗显著,降低中国,STEMI,患者缺血事件风险,阿司匹林,+,氯吡格雷双抗治疗相比,ASA,单抗显著,降低中国,STEMI,患者首次出院后死亡率,400.16.03.26,接受溶栓的,STEMI,患者,氯吡格雷,+,阿司匹林治疗不增加大出血风险,出血患者（,%,）,P=0.92,P=0.35,P=0.59,n=22961,n=22891,Chen ZM,et al.Lancet,2005;366:1607-21.,400.16.03.27,2015,中国,STEMI,指南对溶栓患者辅助抗血小板的推荐,氯吡格雷是唯一获得,IA,级推荐的,P2Y,12,受体抑制剂,STEMI,患者类型,药物推荐,负荷剂量,维持剂量,维持时间,直接,PCI,患者,挽救性,PCI,患者,延迟,PCI,患者,氯吡格雷,(I A,级,),负荷量,75mg/d,至少,12,个月,替格瑞洛,(I B,级,),180mg,90mg bid,静脉溶栓患者,氯吡格雷,(I A,级,),75,岁,300mg,75mg/d,12,个月,75,岁,75mg,75mg/d,12,个月,未接受再灌注治疗的患者,氯吡格雷,(I B,级,),75mg/d,至少,12,个月,替格瑞洛,(I B,级,),90mg bid,合并房颤需持续抗凝的直接,PCI,患者,氯吡格雷,(IIa B,级,),负荷量,75mg/d,未给出持续时间,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43(5):380-393.,400.16.03.28,小结,溶栓是,STEMI,再灌注治疗的重要手段，在我国需要提高溶栓的实践比例,溶栓是再灌注的重要开端，之后的辅助抗血小板治疗是改善,STEMI,患者预后的持续征程,权威指南推荐,STEMI,患者溶栓基础上辅助抗血小板治疗；,氯吡格雷在中国,STEMI,指南推荐的溶栓后辅助抗栓治疗中具有重要地位,谢谢！,赠送精美图标,1,、字体安装与设置,如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。,在,“,开始”,选,项卡,中,，点击“,替,换”按,钮右,侧箭,头,，,选,择“,替,换,字,体,”。（如下,图）,在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）,在“替换为”下拉列表中选择替换字体。,点击“替换”按钮，完成。,31,2,、替换模板中的图片,模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。,方法一：更改图片,选中模版中的图,片,（,有些图片与其他,对象,进行了组合，,选,择,时,一定要选中图,片 本身，而不是组合）。,单击鼠标右键，选择“更改图片”，选择要替换的图片。（如下图）,注意：,为防止替换图片发生变形，请使用与原图长宽比例相同的图片。,31,PPT放映设置,PPT,放映场合不同，放映的要求也不同，下面将例举几种常用的放映设置方式。,让PPT停止自动播放,1.,单击,”,幻灯片放映,”,选项卡，去除“使用计时”选项即可。,让PPT进行循环播放,1.,单击”幻灯片放映”选项卡中的“设置幻灯片放映”，在弹出对话框中勾选“循 环放映，按,ESC,键终止”。,32,赠送精美图标,1,、字体安装与设置,如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。,在,“,开始”,选,项卡,中,，点击“,替,换”按,钮右,侧箭,头,，,选,择“,替,换,字,体,”。（如下,图）,在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）,在“替换为”下拉列表中选择替换字体。,点击“替换”按钮，完成。,34,2,、替换模板中的图片,模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。,方法一：更改图片,选中模版中的图,片,（,有些图片与其他,对象,进行了组合，,选,择,时,一定要选中图,片 本身，而不是组合）。,单击鼠标右键，选择“更改图片”，选择要替换的图片。（如下图）,注意：,为防止替换图片发生变形，请使用与原图长宽比例相同的图片。,34,PPT放映设置,PPT,放映场合不同，放映的要求也不同，下面将例举几种常用的放映设置方式。,让PPT停止自动播放,1.,单击,”,幻灯片放映,”,选项卡，去除“使用计时”选项即可。,让PPT进行循环播放,1.,单击”幻灯片放映”选项卡中的“设置幻灯片放映”，在弹出对话框中勾选“循 环放映，按,ESC,键终止”。,35,