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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,癌症疼痛与止痛治疗,南方医科大学南方医院,张军一教授,癌痛概述,癌痛的分类,癌痛的原因,癌痛的诊断（评估）,癌痛的治疗,癌痛治疗误区,癌痛概述,癌痛的分类,癌痛的原因,癌痛的诊断（评估）,癌痛的治疗,癌痛治疗误区,疼痛的定义,国际疼痛研究协会(IASP):,疼痛,是实际或潜在的组织损伤有关的一种令人不愉快的感觉和情感体验。,疼痛,是一种,主观感受,癌症疼痛(Cancer pain),癌症疼痛,由癌症本身或与癌症治疗（手术治疗、放疗、化疗等）有关的以及精神、心理和社会等原因引起的疼痛,是癌症最常见、最痛苦的症状,躯体的,其它痛苦症状治疗的不良反应睡眠障碍和慢性疲劳,精神心理学的,为诊断延迟的愤怒,为治疗失败的愤怒,毁容和外貌变丑,对疼痛和/或死亡的恐惧无助的感觉,社会的,担忧家庭和经济,失去职业特权和收入,失去社会地位,失去在农庭中的作用,被遗弃和孤独感,总体的疼痛,影响疼痛知觉的因素,心灵,/宗教的,为什么这种不幸只对我发生？,为何上帝要让我遭受如此的痛苦？,这所有的一切意味着什么？,生命还有何意义和价值？,对自己所作的孽，我能被宽恕吗？,癌症疼痛的危害,影响生活质量,（,生理、心理、社会和精神,）,干扰日常工作和生活,干扰疾病的治疗效果和恢复情况,影响精神、情绪和认知功能(抑郁、焦虑),疼痛得不到有效治疗，被认为是个严重忽视全球,性公共健康问题,WHO把癌痛控制作为癌症治疗的重点之一,(早期诊断，早期治疗，根治治疗，癌痛控制),不同部位肿瘤伴疼痛的发生率,晚期、终末期患者疼痛发生率则达到,60-100%，,世界卫生组织已经把癌痛控制列为主要项目之一,“消除疼痛是患者的基本人权”,2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出,我国癌痛治疗现状,多数地区癌痛治疗处于普及阶段；,普遍存在止痛治疗不充分现象；,临床医师对不同止痛药物了解少，缺乏使用经验；,开始重视个体化治疗,但是缺乏可供参考的循证医学证据。,需要,规范化癌痛治疗管理,要重视肿瘤患者生存质量要标本兼治,进一步推广规范化治疗疼痛管理,扩大各个领域临床医生对疼痛的认识并了解掌握相关的知识,让更多的病人了解相关疼痛知识,癌痛概述,癌痛的原因,癌痛的分类,癌痛的诊断（评估）,癌痛的治疗,癌痛治疗误区,癌痛的病因60%-80由肿瘤引起,骨骼侵犯,神经组织侵犯或压迫,中空内脏或实质内脏的管道系统梗塞,血管阻塞或侵犯,粘膜溃疡或受累,其他因素,术后疼痛,-如截肢术等,化疗药物,-静脉炎、口腔溃疡、黏膜炎,放射损伤,-放射性皮炎等,带状疱疹,褥疮,癌痛概述,癌痛的原因,癌痛的分类,癌痛的诊断（评估）,癌痛的治疗,癌痛治疗误区,根据疼痛持续时间：,急性疼痛：,疼痛存在，少,于3月,慢性疼痛：,持续3个月或以上,根据病理学特征,内脏性疼痛：,钝性、绞榨样疼痛，定位不准确,躯体性疼痛：,定位明确、刀割样、针刺样疼痛,神经病理性疼痛：,自发的、烧灼样、触电样疼痛,疼痛的分类,突发痛（爆发痛）,突发性疼痛：,急性疼痛的特殊类型。疼痛强度突然增加导致接受阿片类治疗的慢性疼痛患者在原有镇痛水平上出现短暂而剧烈的疼痛。,处理：,（在用控缓释药物的基础上用短效药物，如吗啡片、吗啡口服液等）,例如：,椎体转移患者体位改变时,胸膜转移,-,剧烈咳嗽后,癌痛概述,癌痛的原因,癌痛的分类,癌痛的诊断（评估）,癌痛的治疗,癌痛治疗误区,疼痛病史,疼痛,部位,（牵涉痛位置,/,有无放射）、,强度,、,性质,、活动对,疼痛强度的影响、时间、加重和缓解因素、伴随症状、目前的疼痛治疗计划、目前的疗效、既往的镇痛治疗、与疼痛相关的特殊问题,社会心理因素,医疗史,体格检查,相关实验室和影像学检查,疼痛诊断：,病因,:,癌症,癌症治疗或临床操作,伴发病或非癌症,病理生理学：,伤害感受性,神经病理性,全面疼痛评估,(遵循NCCN指南),疼痛的评估,疼痛强度的评估,主诉疼痛程度分级法（,VRS）,数字分级法（NRS）,视觉模拟法（VAS）,疼痛强度评分Wong-Baker 脸,疼 痛 评 估,主诉疼痛程度分级法,（,VRS）,0 级：无痛,级（轻度）：疼痛可忍受，能正常生活，,睡眠不受干扰,级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，,睡眠受到干扰,级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，,睡眠受到严重干扰,，需要止痛剂，可伴有植物神经紊乱或被动体位,主诉分级法,要相信病人的主诉！,患者说痛，就是痛,患者说有多痛，就有多痛,数字疼痛程度分级法,（,NRS）,用0到10数字，表示从无痛到最剧烈疼痛，由患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度数字。,注：,0 无痛；13 轻度；47中度；810 重度,无痛,剧痛,0,2,1,4,3,5,10,9,7,6,8,疼痛目测模拟分级法（V,A,S）：,即划线法。用一约,10cm长的纸条或一直线,，左端代表无痛，右端代表剧痛，让患者在线上最能反映自己疼痛程度之处画,表示。,不痛,剧烈疼痛,疼痛强度评分Wong-Baker 脸,脸谱评分法：用于无语言交流能力患者的疼痛评估,(儿童和弱智的成年人),无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛,癌痛概述,癌痛的原因,癌痛的分类,癌痛的诊断（评估）,癌痛的治疗,癌痛治疗误区,癌痛的治疗,治本-抗肿瘤治疗,治标-姑息治疗,（,癌痛的治疗,）,抗肿瘤治疗与,姑息治疗,抗肿瘤治疗,抗肿瘤治疗,抗肿瘤治疗,姑息治疗,姑息治疗,姑息治疗,WHO:从诊断肿瘤的开始，姑息治疗应该介入到肿瘤治疗中,早期,中期,晚期,常见肿瘤治疗方法,方法,中医中药,手 术,化 疗,放疗,分子靶向,生物免疫,内分泌,三阶梯镇痛方案及原则（1986）,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,强阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,疼痛,轻度,（,1-3,）,中度,（,4-6,）,重度,（,7-10,）,疼痛消失,三阶梯止痛的基本原则,1,、口服给药,2,、按时给药,3,、按阶梯给药,4,、个体化给药,5,、注意具体细节,（,1,）口服给药,首选口服给药：简单、方便、安全、经济,（,2,）按阶梯用药,按疼痛强度选择相应阶梯的药物,A.,轻度疼痛：非甾体类抗炎药（,NSAIDs,）（以阿斯匹林为代表、第一阶梯）,B.,中度疼痛：弱阿片类药物（以可待因为代表、第二阶梯）,NSAIDs,辅助药物,C.,重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表、第三阶梯）,NSAIDs,辅助药物,（,3,）按时用药,根据时间药理学原理，维持平稳有效的血药浓度，有利于持续有效地镇痛，减少药物的不良反应,（,4,）个体化给药,癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显，故要个体化选择药物，个体化滴定药物剂量,（,5,）注意具体细节,强调癌痛治疗前应花一些时间（,15,分钟）对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教，内容包括：有癌痛应及时止痛，阿片类药用于癌痛不会“成瘾”，如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应，如何提高用药依从性等,目的：监测用药效果及不良反应，及时调整药物剂量，提高止痛治疗效果，减少不良反应发生。,我国癌症疼痛控制的现状,我国从1990年开始推行世界卫生组织(WHO)三阶梯癌症疼痛治疗方案以来，主管部门和广大医务人员作出很大贡献，取得一定经验；,但从目前国内癌痛控制工作开展情况与客观需要之间存在很大差距,。,影响癌痛治疗障碍之一,与医务人员有关的障碍,缺乏癌痛治疗知识,对癌痛可以完全控制缺乏认识,对癌痛评估不足,顾虑超越,药物处方管理规定,担心止痛药物的副作用,害怕患者“成瘾”,担心患者产生耐受性,肿瘤科和非肿瘤科医生对癌痛三阶梯止痛方案了解程度(%),上海市76所医院1415名医生问卷调查,了解程度 肿瘤科医生 非肿瘤科医生,了解,60.4,19.3,一般,了解,33.7,62.7,不,了解 6.0 18.0,疼痛控制不理想的原因：,剂量不足上海市76家医院医生的调查显示：剂量不足占71.2%,影响癌痛治疗障碍之二,与患者有关的障碍,不愿如实告知疼痛,认为疼痛是不可避免的,认为疼痛是治不好的,担心分散医生治疗癌症的注意力,害怕疼痛意味着病情恶化,担心被别人看成治不好的病人,不愿意服用止痛药,害怕成瘾和被别人看作“瘾君子”,担心对止痛药产生耐受性,癌症止痛现状调查（,上海,）,从发生疼痛到治疗时间,时间(月)应答人数 ,1 377 62.4,13 121 20.0,36 46 7.6,612 38 6.3,12 22 3.6,合计 604 100,担心成瘾影响止痛药使用,影响因素 应答人数 ,非常担心，,不主,1,动报告疼痛且不使,27 4.8,用止痛药,52.2,2,担心,，不到严重,267,47.4,疼痛不用止痛药,3,只要能止痛,不怕,252 44.8,成瘾,4,其它,17 3.0,合计,563 100,影响癌痛治疗障碍之三,与医疗卫生部门有关的障碍,对癌痛治疗重视不够,对控制药品管理过严,吗啡消耗量(1998),丹麦 74.95kg/百万人,美国 30.72kg/百万人,日本 6.28kg/百万人,台湾 0.61kg/百万人,中国,0.08kg/百万人,疼痛的治疗体现了一个社会的文明程度,中国,发展,发达,中国,发展,发达,WHO将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标,政府职能部门应为,吗啡合理、合法用于癌痛治疗大开“绿灯”！,国家基本药物目录（2009版）镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药：,对乙酰氨基酚（口服即释剂型、颗粒型）,阿司匹林（口服即释剂型）,布洛芬（口服即释剂型）,双氯酚酸,(,口服即释剂型、口服缓释剂型,),吲哚美辛（栓剂）,非阿片类镇痛药,一阶梯用药:,-,非阿片类镇痛药,药 名剂 量 日限量,阿司匹林,5001000mg/46h 6g,扑热息痛 6501000mg/6h 4g,双氯芬酸 25100mg/6h,布洛芬 400500mg/6h 3.2,g,二阶梯用药:,-,弱阿片类镇痛药,药 名 剂 量 日限量,羟考酮,(奥施康定),540mg/12h,无极量限制,曲马多,(,奇曼丁),50200mg/12h 400mg,可待因 50150mg/12h 360mg,双氢可待因 180mg/12h 360mg,盐酸曲马多缓释片奇曼丁,可掰开服用的奇曼丁,片的优点,三阶梯用药:,-,强阿片类镇痛药,药名,强度,作用时间(h),吗啡控/缓释片,(美施康定),1,12,羟考酮控释片,(奥施康定),2,12,吗啡(针片溶液),1,4-6,美沙酮,3.4 68,1.短效滴定阶段（即释吗啡片）,2.长效维持阶梯（口服控释剂和贴剂）,阿片类药物治疗的,2,个步骤：,滴定方案,口服速效吗啡滴定,未使用过阿片类药,奥施康定滴定,*,第三轮滴定吗啡,20 mg,，第四轮滴定吗啡,30 mg,#,第三轮滴定吗啡,10 mg,，第四轮滴定吗啡,15 mg,奥施康定滴定,原,24h总量24h,阿片量,+,爆发痛剂量,换算为吗啡剂量,首次滴定剂量 原24h总量/2,换算成奥施康定剂量,起始1030mg q12h p.o,疼痛控制则维持,疼痛不能控制，增加剂量按30-50%递增,减量也以30-50%递减,奥施康定的给药方案,硫酸吗啡控,/,缓,释片（美施康定）,是,WHO,推荐用于癌症第三阶梯镇痛的经典药物,重度癌痛治疗的金标准,美施康定是利用,Contin,专利控释技术，镇痛作用可持续,12,小时，更符合慢性癌痛治疗的需要,消化系统,便秘,终身不耐受,发生机制：,直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体,作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用,处理办法：,足够饮水和纤维素饮食,使用酚酞片,、,番泻叶、麻仁丸等缓泻药,使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药,口服小剂量纳洛酮可部分缓解。,便秘是阿片类药物最常见的不良反应,阿片类药物副反应的机制与预防处理,阿片类药物副反应的机制与预防处理,消化系统,恶心、呕吐,短期耐受,发生机制：,药物刺激延髓化学感受器,药物直接作用于胃肠道,处理办法：,使用胃复安、地塞米松、恩丹西酮等,多数3-4天可缓解,不用度冷丁治疗癌痛了,为什么不提倡使用度冷丁？,镇痛作用仅为吗啡的1/10,半衰期长：体内代谢半衰期1318小时,作用时间短：2.53.5,小时。,易产生“飘”的感觉，易成瘾。,代谢产物,去甲哌替啶,引起神经毒性：,轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐,重者：癫痫大发作,正性频率：心率加快,负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压,控制疼痛的标准,疼痛强度 3(最好达到 0),24小时疼痛危象次数 3次,将吗啡使用调整到止痛最佳状态的时间 3天,癌痛概述,癌痛的原因,癌痛的分类,癌痛的诊断（评估）,癌痛的治疗,癌痛治疗误区,不论疼痛程度如何，先从一阶梯用起，逐步升级。把阿片类药作为王牌，留到最后用,有人认为白天没那么痛，可以不用阿片类药，留在晚上痛得厉害时再用即白天用二阶梯，晚上用三阶梯,癌痛治疗误区,疼痛治疗其它错误认识,一,.,只有当疼痛剧烈时才使用阿片类药物,二,.,度冷丁是最安全有效的止痛药物,三,.,阿片类药物出现副反应，马上停用,四,.,非阿片类药物比阿片类药物更安全,五,.,长期用阿片类镇痛药不可避免会成瘾,六,.,阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用,WHO,“,到,2000,年让全世界癌症病人不痛 ”,2005年世界疼痛大会,The world is still in pain,WHO的预期目标未能实现,让癌症患者无疼痛,癌症患者的权利,医务人员的责任,对各级政府，特别是卫生管理人员行政能力的考验,全社会的人道主义义务,谢谢！,