农村地区慢性乙型肝炎防治.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,通过本次讲座，您将会了解,HBV,感染的现状,HBV,感染的流行病学,HBV,血清学标志及临床意义,HBV,感染的自然史,慢性乙型肝炎临床分型及特点,慢性乙型肝炎规范化治疗,抗病毒药物的分类及应用适应症,预防措施,HBV慢性感染的现状,HBsAg 阳性率分布,8%-,高,2-7%-,中,2%-,低,全球HBV感染分布图,江西,山西,重庆,HBsAg携带,率,黑龙江,吉林,辽宁,内蒙古,北京,天津,河北,山东,江苏,上海,浙江,台湾,福建,广东,海南,广西,云南,贵州,四川,西藏,新疆,青海,甘肃,宁夏,陕西,河南,湖北,湖南,安徽,8%,2%7%,中度流行区,高流行区,HBsAg携带率在中国的地区分布,乙肝的流行特征,世界,中国,20,亿,6.9,亿,3.5,亿,1.2,亿,75,万,28,万,曾受到HBV感染的人数,慢性乙肝病毒携带者人数,死于HBV感染引起的疾病人数,我国是HBV感染高流行区，每年造成的经济损失500亿元。,农村HBV 感染形势严峻,农村地区而新生儿乙肝疫苗接种率仅达,40%,左右,接种不规范而导致免疫失败,缺乏规范化的诊断与治疗,部分患者及家属轻信于一些偏方或秘方,药物性肝损害,延误病情、错失治疗时机,发展成肝硬化、肝癌比例高,后果：,HBV感染的流行病学,传染源,急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者,以慢性患者和病毒携带者最为重要,传染性贯穿整个病程,传播途径,血液传播：为最主要的传播途径。,母婴传播：可发生在宫内传播，围产期传播和产后密切接触传播。,密切接触传播：现已证实唾液、精液和阴道分泌物中都可检出,HBV,。,其他如虫媒传播途径等 尚未得到证实。,易感人群,新生儿、婴幼儿,HBsAg,阳性者的家庭成员,男性同性恋者,有多个性伴侣者,器官移植患者,经常接受输血或血液制品者,静脉内注射毒品者,医务人员,世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，我国属高度流行区。,与年龄、性别有关：随着年龄的增长,HBsAg,阳性率有逐渐增长的趋势，男性患者和携带者多于女性。,有家庭聚集现象，,HBV-DNA,阳性的家庭，子女,HBV,感染率为,29.3,暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。,新婚夫妇中，一方,HBsAg,阳性，另一方的,HBV,感染率为,52.6%,，其中,14,成为,HBsAg,携带者,流行特征,HBV在家庭内的主要传播方式,HBV感染的家庭聚集现象主要是通过母婴传播和家庭内水平传播所致,(?),HBV 血清学标志及临床意义,HBV,血清学标志物意义,中文名字,英文名字,单项阳性有什么意义,乙肝表面抗原,HBsAg,阳性表示感染了乙肝病毒并不反映病毒有无复制、复制程度、传染性强弱,乙肝表面抗体,HBsAb,阳性表示对乙肝病毒的感染具有保护性免疫作用,乙肝疫苗接种者，若仅此项阳性，应视为乙肝疫苗接种成功，获得免疫力,乙肝e抗原,HBeAg,阳性说明传染性强，持续阳性3个月以上则有慢性化倾向,乙肝e抗体,HBeAb,阳性说明病毒复制减少，传染性弱，但并非没有传染性,乙肝核心抗体,HBcAb,阳性说明既往感染过乙肝病毒,中文名字,英文名字,结果,解读,乙肝表面抗原,HBsAg,+,并不能提示病情是否严重,乙肝病毒感染，病毒复制活跃，传染性强,不接种乙肝疫苗,乙肝表面抗体,HBsAb,乙肝e抗原,HBeAg,+,乙肝e抗体,HBeAb,乙肝核心抗体,HBcAb,+,乙肝“大三阳”,中文名字,英文名字,结果,解读,乙肝表面抗原,HBsAg,+,大多数情况下表示乙肝病毒复制减少。并不意味着乙肝病毒复制完全停止，仍然有传染性,少数“小三阳”病人其血清,HBV-DNA,持续阳性，见于病毒变异,不接种乙肝疫苗,乙肝表面抗体,HBsAb,乙肝e抗原,HBeAg,乙肝e抗体,HBeAb,+,乙肝核心抗体,HBcAb,+,乙肝“小三阳”,中文名字,英文名字,结果,解读,乙肝表面抗原,HBsAg,约,99%,的人均为曾感染过乙肝病毒，现已痊愈，且已对乙肝获得免疫力,无需接种乙肝疫苗,乙肝表面抗体,HBsAb,+,乙肝e抗原,HBeAg,乙肝e抗体,HBeAb,+,乙肝核心抗体,HBcAb,+,乙肝“三抗体”阳性,HBV感染的自然史,不同年龄感染上HBV后结果不一样,儿童感染,HBV,后，易产生免疫耐受,感染年龄越小，形成持续性感染的机率越大,围产期感染HBV的婴儿，,90%可成为HBsAg持续携带者,幼儿期感染者，,25%30%成为HBsAg持续携带者,青少年和成人感染HBV者中：,85%,康复,约,5%10%,转为慢性乙肝,9.916.6%,的肝硬化转为肝癌,HBV感染的四个阶段,慢性乙型肝炎临床分型及特点,临床分型,有乙型肝炎或HBsAg 阳性史超过6 个月，现HBsAg 和(或)HBV DNA 仍为阳性者，可诊断为慢性HBV 感染。根据HBV 感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV 感染分为：,携带者,、,慢性乙型肝炎,、,乙型肝炎肝硬化、隐匿性慢性乙型肝炎。,慢性HBV 携带者,1,慢性HBV 携带者,血清HBsAg 和HBV DNA 阳性，HBeAg 或抗-HBe 阳性，但1 年内连续随访3 次以上，血清ALT 和AST 均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。,2,非活动性HBsAg 携带者,血清HBsAg 阳性、HBeAg 阴性、抗-HBe 阳性或阴性，HBV DNA 检测不到(PCR 法)或低于最低检测限，1 年内连续随访3 次以上，ALT 均在正常范围。,对血清HBV DNA 阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。,急性感染后超过6个月，HBV仍未被清除，转变为,慢性乙肝,。当,慢性HBV 感染进入免疫清除期，转氨酶水平开始升高，意味着肝脏出现炎症反应和肝细胞的坏死，即为慢性乙肝。其 特点为：,症状轻重不一，个体差异较大,HBV,仍在不断复制,肝脏仍在不断受损、转氨酶水平反复波动、严重者出现胆红素水平升高,什么是慢性乙肝？,慢性乙型肝炎,可分eAg 阳性和eAg 阴性的慢性乙型肝炎。两者均血清HBsAg、HBV DNA 阳性，抗-HBe 阴性，血清ALT 持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。注意：,HBV DNA越高，肝硬化和肝癌的发生率就越高。,慢性乙肝,乙型肝炎肝硬化,乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的严重结果,1代偿期肝硬化 可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT 和AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。,2失代偿期肝硬化 患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白35g/L，胆红素35 mol/L，ALT 和AST 不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA)60%。,隐匿性慢性乙型肝炎,血清HBsAg 阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe 和(或)抗-HBc 阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA 阳性外，其余HBV 血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。,慢性乙型肝炎的后果,慢性乙肝治疗不经规范化治疗，有部分患者极有可能发展为,肝硬化,和,肝癌,肝炎,肝硬化,肝癌,失代偿肝硬化（死亡）,肝癌死亡,35万人/年,慢性肝炎时肝细胞严重坏死出现的高胆红素血症,暴发性肝炎肝脏大块坏死、纤维支架塌陷、肝脏萎缩,瘀斑（手）,瘀点（腹部）,肝衰竭时凝血因子合成障碍及继发性DIC 所引起的瘀点、瘀斑,肝硬化时胆汁郁积,慢性肝炎时肝细胞的炎症坏死灶,肝硬化时肝脏缩小，表面高低不平的再生节结,肝硬化腹水,蜘蛛痣（颈部）,脐疝,腹壁静脉曲张,一高棉妇女在抵泰国难民营4个月后死于肝癌,慢性乙肝的规范化治疗,慢性乙型肝炎治疗的总体目标,最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。,组织学损伤加重,坏死性炎症,纤维化,肝硬化,HBV复制,(通过血清HBV DNA测得),肝脏炎症,ALT升高,疾病进展,肝脏衰竭,肝癌,移植,死亡,针对致病因子,炎症的,持续,存在,才使病情不断进展,综合治疗策略,慢性乙型肝炎治疗包括,抗病毒,免疫调节,抗炎保肝,抗纤维化和对症治疗,抗病毒治疗是关键,，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。,一般治疗,日常活动要适度，适当休息,合理饮食：高蛋白、高维生素、低脂，低糖，易消化、戒酒,心理治疗：心情调节，树立战胜疾病的信心,抗病毒治疗的适应证,HBV DNA10,5,拷贝,/ml,，,eAg,阴性者为,10,4,拷贝,/ml,ALT 2ULN,；如用干扰素治疗，,ALT,应,10ULN,血总胆红素水平应,2ULN,ALT 2 ULN,；肝组织学：,Knodell HAI 4,，,或,G2,炎症坏死,慢性HBV 携带者,对慢性HBV携带者和非活动性HBsAg 携带者一般不需治疗，但HBV DNA 高滴度阳性,年龄大于45岁,有肝癌家族史者,应动员其做肝组织学检查，如肝组织学显示Knodell HAI 4，或G2 炎症坏死者，需进行抗病毒治疗。携带者均应每36 个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，一旦出现ALT 2ULN，且同时HBV DNA 阳性，可用IFN 或核苷(酸)类似物治疗)。,慢性乙型肝炎,eAg 阳性慢乙肝,，选用IFN (ALT 水平应10ULN)或核苷(酸)类似物治疗。对HBV DNA 阳性但低于110,5,拷贝/ml 者，经监测病情3 个月，HBV DNA 仍未转阴，且ALT 异常，则应抗病毒治疗。,慢性乙型肝炎,eAg 阴性慢乙肝,，,ALT 水平2ULN 者，或ALT2ULN，但肝组织学检查显示Knodell HAI 4，或G2 炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。由于难以确定治疗终点，因此，应治疗至检测不出HBV DNA(PCR 法)，ALT 复常。此类患者复发率高，疗程宜长，至少为1 年。,乙型肝炎肝硬化,代偿期,eAg 阳性者的治疗指征为HBV DNA 10,5,拷贝/ml，eAg 阴性者为HBV DNA 10,4,拷贝/ml，ALT 正常或升高。以口服抗病毒药物为主。干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。,失代偿期,禁忌使用干扰素,如何选择抗病毒药物？,治疗慢性乙肝主要有两大类抗病毒药物,-干扰素,核苷类药物,两大类抗病毒药物比较,核苷（酸）类似物,口服给药,抑制病毒作用强,不良反应少而轻微,可用于肝功能失代偿者,疗程相对不固定,HBeAg,血清学转换率低,疗效不够持久,长期应用可产生耐药变异,停药后可出现病情恶化,干扰素,疗程相对固定,HBeAg,血清学转换率较高,疗效相对持久,耐药变异较少,需要注射给药,不良反应较明显,不适于肝功能失代偿者,干扰素,用法：普通干扰素每次,3,5MU,，推荐剂量为每次,5MU,，每周,3,次，皮下或肌肉注射，疗程,1,年，根据病情可延长至,1,年。,长效干扰素,（PegIFN-2a）180g，,每周1次，皮下注射，疗程至少1年。,核苷（酸）类似物,拉米夫定,每日,100mg,，耐受性良好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高。,阿德福韦酯,每日,10mg,，在较大剂量时有一定肾毒性。应定期监测血清肌酐和血磷。其耐药发生率较低。,恩替卡韦,每日,0.5 mg,；对发生,YMDD,变异者每日,1mg,。,替比夫定,每日,600 mg,，不受进食影响。具有良好的,安全性和耐受性。美国,FDA,药物妊娠安全性分类的,B,级,药物。,慢性乙型肝炎,HBeAg阳性,代偿性肝病,ALT 2ULN,HBV DNA 1,10,5,失代偿性肝病、肝移植、免疫抑制患者,HBeAg阴性,ALT 2ULN,HBV DNA 1,10,4,ALT2ULN,拉米夫定，但对拉米夫定耐药患者，可用其他已批准的核苷(酸)类似物,观察，ALT升高或肝穿刺检查有中、重度炎症者可考虑治疗,IFN，或 PegIFN，或ADV酯，或LAM，或ETV，或LdT,IFN或PegIFN，或LAM，或ADV酯，或ETV，或LdT,抗病毒治疗流程,治疗的疗程根据患者情况而定:,HBeAg,阳性慢乙肝患者,:,HBeAg,血清转换,后继续用药,1,年以上,;,HBeAg,阴性慢乙肝患者,:,至少,2,年以上；,肝硬化患者,:,需长期应用。,注意：核苷,(,酸,),类抗病毒治疗无论在治疗中还是治疗结束时都不宜减量给药。,抗病毒治疗疗程,抗炎保肝治疗,对于ALT 明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应。甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂活性成分比较明确，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用这些制剂可改善肝脏生化学指标。,预防措施,乙型肝炎疫苗预防,乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿和高危人群(如HBsAg 阳性者的家庭成员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者等)。乙型肝炎疫苗全程接种共3 针，按照0、1、6 个月程序，即接种第1 针疫苗后，间隔1 及6 个月注射，第2 及第3 针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24 h 内接种。,乙型肝炎疫苗预防,对HBsAg 阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最好在出生后12h 内，剂量应100 IU，同时在不同部位接种10g 乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。对HBsAg 阴性母亲的新生儿可用5g 乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5g 乙型肝炎疫苗；,传播途径预防,推广安全注射(包括针刺的针具)，服务行业中的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具也应严格消毒。注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg 阳性者，应接种乙型肝炎疫苗；对HBsAg 阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。,意外暴露HBV 后预防,血清学检测,应立即检测,HBsAg,、抗,-,HBs,、,ALT,等，并在,3,和,6,个月内复查。,主动,+,被动免疫,如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗,-,HBs,10,mIU,/ml,者，可不进行特殊处理。,如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗,-,HBs,10,mIU,/ml,或抗,-,HBs,水平不详，应立即注射,HBIG 200400 IU,，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗,(20g),，于,1,和,6,个月后分别接种第,2,和第,3,针乙型肝炎疫苗,(,各,20g),。,慢性HBV感染与妊娠,非乙肝急性感染期,小三阳、肝功正常、,HBVDNA,阴性患者均可,大三阳做好了阻断治疗，也一样可以怀孕，阻断成功率在,90%,以上,“,大、小三阳”的女性什么时候可以怀孕？,乙肝病毒复制的水平高低,全面的肝功检查、血糖、血脂等指标,B超，了解一下肝脏有无明显的病变,大、小三阳”女性在怀孕前要多做哪些检查？,如果,影像学改变不很严重,DNA,复制水平不是很高，或是阴性,肝功能正常,这种情况下就可以怀孕了！,乙肝孕妇的能有多大的几率生个健康的宝宝？,孩子在出生后,24,小时内（越早越好）接种第一针乙肝免疫球蛋白，,1,个月接种第二针免疫球蛋白，同时于出生后,24,小时内（越早越好）、,1,个月、,6,个月进行乙肝疫苗的接种。,小三阳”且,HBV-DNA,阴性者不需注射球蛋白，新生儿出生后按正常程序注射疫苗即可。,合适的阻断措施，90%生个健康宝宝,如果你从未感染过乙肝病毒,你可以注射乙肝疫苗 3针.,.可以得到长久的保护!,3,2,1,乙型肝炎是可以预防的!,规范化治疗慢乙肝，全家受益,只要病情获得稳定控制，您就能：,重归健康生活,再创职场佳绩,减轻家庭经济负担,减少病毒传染风险,勇敢战胜乙肝，迎接健康明天,