休克基本内容.ppt

,目 录,防治的病理生理学基础,多器官功能障碍综合症,休克时各器官系统功能变化,休克发生的微循环机制,休克的病因和,分类,休克的概念,病 例,主诉：,某男，,45,岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。,入院检查：,患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处有大量渗血。血压,105/85mmHg,，心率,96,次,/,分。,B,超示脾破裂，腹腔积血约,600ml,。,病 例,治疗情况：,手术探查左腹股沟处长约,7cm,撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血,400ml,。术后持续输注,5,葡萄糖溶液。,术后,2h,血压,80/50mmHg,，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在,85/60mmHg,。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。,次日,7,时血压降至,70/40mmHg,，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，,7,时,30,分血压测不到，呼吸、心跳微弱。,7,时,50,分抢救无效死亡。,休克是什么？,是意识障碍吗？,病 例,主诉：,某男，,45,岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。,入院检查：,患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处有大量渗血。血压,105/85mmHg,，心率,96,次,/,分。,B,超示脾破裂，腹腔积血约,600ml,。,Shock:,“,a rude unhinging of the machinery of life.”,-Samuel Gross,1872,“,A momentary pause in the act of death.”,-John Collins Warren,1895,症状描述：,十九世纪末，,Warren,和,Crile:,完成休克征象的经典描述,病 例,主诉：,某男，,45,岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。,入院检查：,患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处有大量渗血。血压,105/85mmHg,，心率,96,次,/,分。,B,超示脾破裂，腹腔积血约,600ml,。,病 例,治疗情况：,手术探查左腹股沟处长约,7cm,撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血,400ml,。术后持续输注,5,葡萄糖溶液。,术后,2h,血压,80/50mmHg,，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在,85/60mmHg,。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。,次日,7,时血压降至,70/40mmHg,，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，,7,时,30,分血压测不到，呼吸、心跳微弱。,7,时,50,分抢救无效死亡。,临床表现：,面色苍白,四肢湿冷,脉搏细速,尿量减少,神志淡漠,脉压差小,血压下降,症状描述：,十九世纪末，,Warren,和,Crile:,完成休克征象的经典描述,是血压下降？,“,急性循环紊乱”：,认为休克的关键是血压下降,Sympathetic failure theory,Sympathetic failure,Bp,shock,“,微循环学说,”：,Lillehei(,20,世纪,60,年代,),失血,回输,time,“,微循环学说,”,休克发病的关键不在于血压而在于血流。,交感,-,肾上腺髓质系统强烈兴奋,外周阻力,器官血液灌注,微循环障碍,休克,微循环的组成,阻力血管：,参与调整全身血压和血液分配,交换血管：,血管内外物质交换,容量血管：,参与调整回心血量,对休克认识的发展,从缩血管到扩管扩容,休克的细胞分子水平研究,上世纪,80,年代,Wiggers,发现细胞损伤休克细胞,休克、,MODS,与体液因子有关,微循环灌流量,组织,功能紊乱,器官,强烈致病因素,有效循环血量,损害,细胞,（起始环节）,（中心环节）,休克的定义,休克的定义,机体在,强烈致病因素,作用下，,有效循环血量急剧下降,，,组织灌流量严重不足,，使细胞代谢、功能紊乱，器官功能出现障碍的病理过程。,a dangerous systemic pathologic process under the effect of various drastic etiological factors,characterized by,acute circulatory failure including decreased effective circulatory blood volume,inadequate tissue perfusion,cellular metabolism impediment and dysfunction of multiple organ,.,Shock,是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量。,有效循环血量,血容量,心泵功能,血管床容积,有效循环血量,目 录,防治的病理生理学基础,多器官功能障碍综合症,休克时各器官系统功能变化,休克发生的微循环机制,休克的病因和分类,休克的概念,第一节 休克的病因和分类,一、休克的病因,失血与失液,烧伤,创伤,感染,过敏,强烈神经刺激,(,七,),心脏功能障碍,Class,Blood loss,Response,Treatment,I,15%,(40%,(2L),critical blood pressure and heart rate,Aggressive interventions,Hemorrhage classes,按病因分类,按休克发生的起始环节分类,二、休克的分类,血容量,心泵功能,血管床容积,有效循环血量,休,克,血管源性休克,低血容量性休克,心源性休克,二、休克的分类,失血与失液,烧伤,创伤,感染,过敏,强烈神经刺激,心脏功能障碍,低血容量性,血管源性,心源性,静脉回流,心输出量,外周血管收缩,三低,:,CVP,CO,BP,一高,:,TPR,血容量,交感神经,低血容量性休克,二、休克的分类,按血流动力学特点分类,高排低阻型,低排高阻型,低排低阻型,心输出量,增高,降低,降低,总外周阻力,降低,增高,降低,血压,稍降低,稍降低,降低,脉压差,大,(30mmHg),小,(30mmHg),-,皮肤血管,血管扩张,血管收缩,-,皮温,温度高,温度低,-,暖休克,冷休克,目 录,防治的病理生理学基础,多器官功能障碍综合症,休克时各器官系统功能变化,休克发生的微循环机制,休克的病因和分类,休克的概念,休克的发展过程,以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：,休克,期,休克早期,休克代偿期,微循环缺血期,休克,期,休克中期,休克进展期,微循环淤血期,休克,期,休克晚期,休克难治期,微循环衰竭期,微循环灌流的调节,局部调节因素,神经因素,体液因素,（交感神经）,收缩,舒张,（,-,受体）,（,-,受体）,微动脉,后微动脉,微静脉,动,-,静脉吻合枝,缩血管,扩血管,儿茶酚胺、血管紧张素、垂体加压素、,TXA,2,、,ET-1,组胺、激肽、腺苷、,TNF,、,NO,、,PGI,2,、,内啡肽、,H,+,、,K,+,全身调节因素,血压,（血管）,微循环灌流量,一、休克的代偿期,微循环的改变,Early stage of shock,Normal state,：,Microcirculation,Review,少 灌,少 流,灌,流,shock,“,少灌少流，灌,流,“,多,灌少流，灌,流,”,二,、休克的进展期,微循环的改变,微循环淤血、缺氧,微循环改变的机制,二、休克,期,酸中毒,酸中毒使血管平滑肌对,CAs,反应性降低,局部舒血管代谢产物增多,微血管扩张,缺血,缺氧,酸中毒,肥大细胞,组 胺,细胞解体,K,+,通道开放,Ca,2+,内流,ATP,分解,腺 苷,K,+,外流,激肽系统,缓激肽,微循环改变的机制,二、休克,期,血液流变学改变,6,血小板聚集,7,红细胞聚集,8,白细胞附壁,9,毛细血管白细胞嵌塞,微血栓形成,微循环,阻力增加,WBC,通过毛细血管,WBC,嵌塞,微循环改变的机制,二、休克,期,LPS,的作用,巨噬细胞,LPS,NO,NO,NO,NO,NO,血管平滑肌舒张,二、休克,期,微循环改变的后果,“,自身输液”停止,毛细血管血流淤滞流体静压升高,毛细血管通透性增高,二、休克进展期,微循环改变的后果,“自身输血”停止,静脉系统容量血管扩张,“,自身输血,”,作用停止,血管床容积增大,回心血量减少,二、休克,期,微循环改变的后果,恶性循环的形成,毛细血管流体静压,毛细血管通透性,血浆外渗,血液浓缩,红细胞聚集,微循环淤滞,微循环血管大量开放,血液滞留，回心血量减少,心输出量、血压下降，交感兴奋,组织灌流进一步减少,缺血、缺氧、酸中毒,二、休克,期,微循环改变的后果,恶性循环的形成,（,1,）回心血量,（,2,）血浆外渗，血液粘滞度,（,3,）心脑血液灌流,微循环淤血,回心血量,脑缺血,神志淡漠昏迷,心输出量,肾血流量,少尿、无尿,皮肤淤血,皮肤发绀出现花斑,二、休克,期,主要临床表现,BP,纠酸，扩容，改善微循环。,治疗原则：,三、休克难治期,微循环的改变,“,不灌不流，血液高凝,”,三,、休克的进展期,微循环的改变,微循环衰竭,三,、休克难治期,微循环的改变的机制,微血管麻痹性扩张,H,+,、,NO,、炎症介质,K,ATP,开放,钙内流,血液流速减慢,血细胞聚集,血液浓缩,血液高凝,DIC,的发生,血液流变学改变,凝血系统激活,启动内源性凝血系统,启动外源性凝血系统,红细胞释放,ADP,，活化血小板,TXA,2,-PGI,2,失衡,主要临床表现,三,、休克难治期,循环衰竭,血压进行性下降，脉搏细速，,CVP,，静脉塌陷。,并发,DIC,出血、广泛微血栓。,重要器官功能障碍或衰竭,低灌注、体液因子损伤、肠道屏障,三,、休克难治期,休克难治的机制,并发,DIC,导致微循环和全身循环衰竭，器官栓塞梗死,肠粘膜屏障破坏引发,SIRS,和,CARS,休克发展过程中微循环三期的变化,休克早期 休克期 休克晚期,特点,缩；缺,少灌少流，灌,流,扩；淤,多灌少流，灌,流。,麻痹；衰,不灌不流。,交感,-,肾上腺髓,质系统兴奋；,缩血管体液因,子释放。,H,+,，平滑肌对,CA,反应性；扩张血管体液因子释放；血液流变性改变。,血管麻痹性扩张；,DIC,的发生。,机制,影响,代偿作用,缺血、缺氧,失代偿：血压进行性下降；血液浓缩,休克期的改变更严重；,器官功能障碍；不可逆,主诉：,某男，,45,岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。,入院检查：,患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压,105/85mmHg,，心率,96,次,/,分。,B,超示脾破裂，腹腔积血约,600ml,。,此患者发病过程如何分期？,治疗情况：,手术探查左腹股沟处长约,7cm,撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血,400ml,。术后持续输注,5,葡萄糖溶液。,术后,2h,血压,80/50mmHg,，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在,85/60mmHg,。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。,次日,7,时血压降至,70/40mmHg,，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，,7,时,30,分血压测不到，呼吸、心跳微弱。,7,时,50,分抢救无效，宣告死亡。,小 结,休克的概念,休克的分类,休克的发生的微循环机制,休克代偿期,休克进展期,休克难治期,掌握：,思考题,休克是否是疾病？为什么？,根据休克微循环改变机制，治疗上是应该采取缩血管还是扩血管药物？为什么？,休克初期患者的血压是否改变？是否能将血压当作判断休克的唯一标准？为什么？,