人卫第三版第十五章多器官功能障碍综合征.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,典型病例,黄某，男，43岁，于2000年9月炸药爆炸受伤，昏迷、气急、血压下降等诊断颅骨骨折、脑挫伤、肺挫伤、血气胸、空肠破裂、腹膜炎、左胫腓骨粉碎性骨折截肢继发气性坏疽行股骨中段切肢，经抢救后出现MODS(脑、肺、循环、肝(原有肝硬化)、肾、胃肠等衰竭)和内环境紊乱。伤后第8天因血压测不清、心率170/min、Pa0,2,41mmHg深昏迷已处濒死，电话指挥大剂量激素甲强龙首次1000mg冲击，升压药直接注射等，取得病情有转机，后因肠源性大肠杆菌败血症、低蛋白血症采用白蛋白20g，1次/6h+速尿2040mg，肠内外营养加生长激素、抗生素等。后作纤支镜检发现隆突上2cm有一2cm1.5cm,黑色血痂。经综合救治转危为安。,思考题,1.该患者是多发伤还是复合伤？根据何在？,2.该患者,MODS的致病因素有哪些？,全身炎症反应综合征,systemic inflammatory response,syndrome,全身炎症反应综合征,(systemic inflammatory response syndrome,SIRS),指感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。败血症也可以指由感染引起的全身炎症反应综合症。,1,、定义,一,1,）内,毒,素,的,全,面,启,动,作,用,内毒素，即脂多糖（,LPS,）。,LPS,进入血液循环后，与脂多糖结合蛋白（,lipopolysaccharide binding protein,LBP,）结合形成复合物。这种复合物通过与单核细胞或巨噬细胞表面高亲和力的受体,CD14,结合再作用于,TLR4,受体，引起靶细胞激活并释放一系列的炎症介质。,一,图,2,内毒素启动全身炎症反应综合征,一,图,3,LPS,导致炎症介质泛滥的机制,1,）内毒素的全面启动作用,2,）器官血流量减少和再灌注损伤,严重创伤、休克、急性出血性坏死性胰腺炎、烧伤时重要器官微循环血液灌注减少，引起缺血缺氧，造成器官组织损伤。,在复苏治疗后的患者，体内发生缺血,-,再灌注损伤。缺血再灌注导致大量氧自由基和炎症介质产生、细胞内钙超载、微血管内中性粒细胞与内皮细胞黏附增加，发生广泛的炎症级联反应，造成组织损伤。,一,3,）肠屏障功能受损及肠细菌移位,有些,SIRS,患者没有明显的感染灶，但其血培养中可见到肠道细菌，为什么呢？,可能原因是多种病因造成肠黏膜的机械屏障结构或功能受损，使大量细菌和内毒素吸收入血，通过门静脉系统进入肝，而且危重病人常有单核巨噬细胞系统功能明显降低，即肝枯否细胞对内毒素的滤过灭活能力下降，造成细菌和内毒素进入体循环，继而激活各处的效应细胞释放炎症介质，导致,SIRS,的发生和发展。,一,图,4,肠屏障功能受损及肠细菌移位,在,SIRS,和,MODS,的发生发展中，以上各种炎症介质的泛滥起着关键作用。而在炎症介质释放增多的同时，机体的抗炎反应也在增强。,炎症细胞既能产生炎症介质，也能生成具有抗炎作用的因子，两者在不同的环节上相互作用，相互拮抗,。,适量的抗炎介质有助于控制炎症，恢复内环境稳定；抗炎介质过量释放，则引起免疫功能降低及对感染的易感性，即,CARS,。体内的炎症反应与抗炎反应是对立统一的，二者保持平衡则可维持内环境的稳定。,若,炎症反应占优势时即表现为,SIRS,；抗炎反应占优势时则表现为,CARS,。无论是,SIRS,还是,CARS,，都反映机体炎症反应失控，最终导致多器官功能障碍综合征。,（二）免疫功能失调,一,表,4,机体内主要的抗炎介质,1,.,局部反应期,2.,全身炎症反应始动期,3.,全身炎症反应失控期,4.,过度免疫抑制期,5.,免疫功能紊乱期,（三）,SIRS,的分期,一,1991,年,ACCP/SCCM,（美国胸科医师学会与危重病医学会）公布的,SIRS,临床诊断标准如下：,4,、病情评估,一,持续高代谢,：耗氧量、通气量增加、高血糖症、蛋白消耗增多、负氮平衡以及高乳酸血症等。,高动力循环状态,：高心输出量、低外周血管阻力。,过度的炎症反应,：除全身炎症的典型症状外，还包括多种炎症介质和细胞因子的失控性释放。,低氧血症，意识障碍,一,凡是符合两个或两个以上标准的可诊断为,SIRS,。,5,、器官评估,一,1,、中枢、呼吸、循环及肾功能,2,、内环境状态,3,、其它,1,、即刻护理措施,护理措施,二,1,、维持呼吸道通畅,2,、建立静脉通道，监测血流动力学,3,、物理降温或保暖,2,、重症常规护理,护理措施,二,1.,监测生命体征,2.,留置管路的护理,3.,观测出入量,4.,营养支持,5.,合适体位,3,、器官功能监测,护理措施,二,1.,中枢神经系统,2.,呼吸功能,3.,循环功能,4.,肾功能,4,、并发症观察,脓毒症和脓毒性休克,脓毒症的概念（Sepsis),脓毒症(Sepsis),感染+全身炎症反应综合征(SIRS),重症脓毒症(Sever Sepsis),脓毒症+急性多器官功能不全,脓毒性休克(Septic Shock),脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压,1,）感染性因素,70%,左右的,SIRS,由感染引起，临床多见继发于急性腹膜炎、大面积烧伤等的大肠杆菌和绿脓杆菌所致的败血症。肺部感染也是常见的原因，主要发生在老年人。,2,）非感染性因素,严重的组织创伤，如多发性骨折、大面积烧伤、大手术或低血容量性休克等情况下，患者有全身性感染的典型症状，但血中检测不到细菌或内毒素，主要是由创伤的直接损害作用和坏死组织介导的炎症级联反应导致的。急性出血性坏死性胰腺炎也是引起,SIRS,的一个重要原因。,脓毒症的病因,3,）其他,宿主因素,医院环境,诊疗操作,脓毒症的病因,脓毒症的评估,(一)全身表现,：,寒战发热（中心温度38.3,C)或低体温(30次/分）；,呼吸性碱中毒明显的水肿或体液正平衡（24h液体入量比出量20ml/kg)；,无糖尿病的病人出现高血糖（7.7mmol/L),(二)炎症反应,：,WBC12*10,9,/L or WBC90次/分）；,混合静脉血氧饱和度3.5L/min/m,2,(四)组织低灌注,：,少尿（尿量0.5ml/kg/h或连续2小时尿量3mmol/L）;,指端发冷；,毛细血管充盈缓慢；皮肤花斑,脓毒症的评估,(五)器官功能障碍,精神状态改变,低氧血症（PaO,2,/FiO,2,60s）；血小板减少（710mmol/L),脓毒症的评估,诊断标准,明确或疑似的感染，并伴有下列某些征象：,一般指标(感染参数),发热(中心体温38.3C)低温(中心体温36.0C),心率90次/min或大于不同年龄段正常心率范围,2个标准差,气促30次/min,意识改变,明显水肿或液体正平衡(20ml/kg，超过24h),高糖血症(血糖7.7mmo1/L或110mg/dl)无病史,脓毒症的评估,诊断标准,明确或疑似的感染，并伴有下列某些征象：,一般指标(感染参数),发热(中心体温38.3C)低温(中心体温36.0C),心率90次/min或大于不同年龄段正常心率范围,2个标准差,气促30次/min,意识改变,明显水肿或液体正平衡(20m1/kg超过24h),高糖血症(血糖7.7mmo1/L或110mg/dl)无病史,炎症反应参数：,白细胞增多症(白细胞计数1210,9,/L),白细胞减少症(白细胞计数410,9,L),白细胞计数正常、但不成熟白细胞0.10,血浆C反应蛋白正常值2个标准差,前降钙素正常值2个标准差,血流动力学参数：,低血压:收缩压90mmHg，平均动脉压70mmHg,或按年龄下降2个标准差,混合静脉血氧饱和度:0.70,心排指数:3.5L/(minm,2,),器官功能障碍指标,低氧血症(PaO,2,/FiO,2,300),MAP70mmHg，或成人SBP下降40mmHg,急性少尿(尿量0.5ml/(kg.h)或45mmol/L的渗透浓,度至少2h),肌酐增加5mg/L,凝血异常(国际标准化比率1.5或活化部分凝血激酶,时间60s),腹胀(肠鸣音消失),血小板减少症(血小板计数10010,9,/L),高胆红素血症(总胆红素40mg/L或710mmol/L,组织灌流参数：,高乳酸血症(3mmol/L),毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑,救治原则,1.纠正休克,2.控制感染,3.器官功能支持,4.其它,多器官功能障碍综合征,随着血液透析和人工通气等危重病急救技术水平的提高，对单个器官功能衰竭的危重患者抢救成功率明显提高。但在危重病症中，常常有多个器官出现程度不同的功能障碍甚至衰竭。多系统器官衰竭(multiple system organ failure，MSOF)成为严重感染、创伤或大手术后的主要死亡原因。,由于MSOF是由早期轻度器官功能障碍发展而来，病情发展到MSOF时已十分严重，应用这一概念不利于早期防治。1991年美国胸科医学会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）共同倡议使用多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)取代MSOF，强调医务人员应早期发现和早期治疗患者，以提高存活率。,1,、定义,2,、对,MODS,的认识过程,3,、,MODS,的分型,4,、机体主要器官的功能和代谢障碍,多器官功能障碍综合征,多器官功能障碍综合征,(,multiple organ dysfunction syndrome,MODS,),在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，同时或相继出现两个或两个以上原无功能障碍的器官损害，以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征，称为,MODS,。,1,、定义,多器官功能障碍综合征,二,但发病24h内因器官衰竭死亡者，一般归因于复苏失败，而不作为MODS。,某一器官的慢性衰竭继发另一些器官衰竭（如肝肾综合征）则不属,于,MODS的范畴。,2,、对,MODS,的认识过程,多器官功能障碍综合征,二,一战:战伤急性失血休克死亡,二战:战伤急性失血输血休克死亡,50s朝鲜战争:战伤急性失血输血休克复苏后少尿急性肾衰死亡,60s越战:大量输入晶体液 休克战伤急性失血 透析 病情稳定1,2d输血 急性肾衰ARDS(急性呼吸窘迫综合征)呼吸机应用病人存活延长肺外器官相继损伤衰竭死亡,1969年Skillman报道急性应激性溃疡大出血复苏后，病人相继出现呼吸衰竭、低血压、黄疸等一组综合征,1,、病因,多器官功能障碍综合征,二,严重创伤、烧伤或大手术,脓毒血症及重症感染,休克,大量输血、输液，药物或毒物中毒等,心跳呼吸骤停,诊疗失误,1,、病因,多器官功能障碍综合征,二,2,、发病机制,多器官功能障碍综合征,二,炎症失控假说,始动损伤,细菌感染,组织损伤,心脏分流,缺血再灌注,直接间接损伤,应激反应决定因素,机体抵抗力,致病能力,内皮细胞完整性内皮细胞功能细胞信使/线粒体功能,直接/间接影响,介质反应,IL-1、TNF、IL-6、PAF、IL-8、,型干扰素等引起,SIRS，,触发炎症连锁反应，释放二级炎症介质(花生四烯酸代谢产物、氧自由基、氮氧化合物等),介质的后续损伤,组织水肿,组织灌注不足,细胞增生,直接影响细胞代谢,结果,康复,MODS,死亡,缺血-再灌注损伤假说,两次打击或双相预激假说,早期创伤、休克、感染等致伤因素视为第一次打击，炎性细胞被激活处于“激发状态”(pre-primed)，如果感染等构成第二次打击，激发炎性细胞超量释放细胞和体液介质使炎症反应放大，还可以导致“二级”、“三级”甚至更多级别的新的介质产生，形成“瀑布样反应”(级联反应)(cascade)，出现组织细胞损伤和器官功能障碍。,诊断,具有严重感染、创伤、休克等诱因，存在SIRS或脓毒症临床表现，发生2个或2个以上器官序贯功能障碍应考虑MODS。,诊断,MODS,，应做到下列几点：,1,、熟悉,MODS,的高危因素，一旦发现前述的发病基础，即应提高警觉。对急症病人常出现的呼吸加快、心跳加速和血压偏低、神志失常、尿量减少等，不可笼统地归于“病情较重”而不深入检查识别，必须考虑到,MODS,的可能性。,2,、运用症状诊断学知识，结合具体病情作出鉴别诊断。例如：对呼吸加快，应鉴别呼吸系统病变（梗阻、炎症、肺不张、,ARDS,等）、心力衰竭、全身性病变（发热、酸中毒、贫血等）抑或精神因素（过度紧张等）。又如：对尿量骤然减少应鉴别肾前性（脱水、休克等）、肾后性（尿路梗阻）抑或肾性（急性肾小管坏死、其他肾内广泛性损害）。鉴别应从分析病史和体征着手，有目标地选用医技检查方法以节省时间和减轻病人负担。,3、诊断器官系统功能障碍的病变，愈早愈好。然而，器官病变的早期可能表现不典型或当时缺少所需的检查仪器，一时难以确定病变性质。遇此情况可进行试验性治疗，可能有助于诊断。例如急腹症病人呼吸加速、有窘迫感且烦躁不安，尚无发绀,及,肺部呼吸音改变。在缺少血气分析等监测条件下，可先试用氧治疗。如果用一般的经鼻吹氧法无效，而用面罩增高吸人氧浓度和辅助呼吸有效，则应考虑可能为ARDS。正式使用呼吸机支持呼吸，密切观察其过程，需用机2日或更久时间，则可诊断为ARDS。,4、发现某一系统器官有明显的功能障碍，即应根据其对其他系统器官的影响,、,病理连锁反应的可能性，检查有关的病理生理改变。例如：发现出血倾向可疑DIC时，应注意有无ARDS、ARF、胃肠出血、脑出血等，观察病情变化和作有关的检验，利于预防和治疗。,Marshall,MODS评分表,防治感染和创伤,及时补足血容量，防治休克和缺血,-,再灌注损伤,尽可能由胃肠道进食,阻断炎症瀑布反应,代谢支持,救治原则,三,MODS预后,影响因素,功能障碍的脏器数目,脑、凝血及肾功能恢复小,原发病或原发病因素祛除或控制得越早，脏器功能恢复可能性越大,最先出现肺功能障碍，轻为急性肺损伤，重为,ARDS。,肾功能障碍多死亡，达79%。,受累器官数与死亡率:2个器官59；3个器官75，4个或4个以上100%死亡。,年龄:65岁以上死亡率可再增加20。,MODS监护,ICU,常规,血流动力学、呼吸功能、肝功能、肾功能、凝血功能、中枢神经系统功能,氧供需平衡监测,:,氧供(,DO,2,)、氧耗(VO,2,)、氧摄取率(O,2,ER),胃肠粘膜Ph(pHi)监测,MODS预防,处理急症应有整体观。,维持有效循环和呼吸功能，基本原则是换气、输液和维持循环泵功能。,清除坏死组织和感染病灶，控制脓毒症，合理使用抗生素，避免SIRS和二重感染发生。,改善全身情况，重视营养支持，增强免疫力、抵抗力和脏器功能保护。,阻断介质反应以阻断MODS 的发展。,及早治疗首发器官功能障碍。,MODS防治,原则,:祛除病因，控制感染，止住触发因子，有效抗体克，改善微循环，重视营养支持，维持机体内环境平衡，增强免疫力，防止并发症，实行严密监测，注意综合防治,。,早期复苏，防止再灌注损伤。,纠正显性失代偿性休克:“需要多少补多少”“有什么补什么”,警惕隐性代偿性休克:监测,pHi,低容量性休克不应使用血管活性药,抗氧化剂和氧自由基清除剂:早用足用维C、E、谷胱甘肽,控制感染,尽量减少侵入性诊疗操作,加强病房管理,改善病人的免疫功能:加强营养、代谢支持、制止滥用激素和免疫抑制剂。,选择性消化道去污染术(SDD):口服或灌服不经肠道吸收、抑制需氧菌,如,G,和真菌的抗生素:多粘菌素E、妥布霉素、两性霉素B。不包括抗厌氧菌制剂。,外科处理,合理应用抗生素,循环支持,维持有效血容量,支持心脏有效的泵功能:左心衰时,纠正缺氧,加强心肌收缩力,降低心脏前后负荷(扩血管、利尿剂),辅助循环:,主动脉内球囊反搏(,IABP),心室转流:左心室辅助装置(LVAI)、右心室辅助装置(RVAI),心脏起搏器,呼吸支持,保持气道通畅,祛痰剂、超声雾化、气管插管、气管造口、加强气道湿化和肺胞灌洗,氧气治疗,高流量供氧、低流量供氧，注意氧中毒,机械通气:呼吸机辅助呼吸，尽早使用,PEEP,。,其他:,纠正酸碱失衡、补充血容量、加强营养,使用一氧化氮(,NO)、液体通气(Liquid ventilation)、膜肺(ECM0)和血管内气体交换(IVOX)等。,肾功能支持,少尿期:严格限制入水量、防止高血钾、控制高氮质血症和酸中毒。,多尿期:加强营养，补液量为尿量的2/3，注意补钾。,恢复期:加强营养。,血液透析和持续动静脉超滤(CAVHD)及血浆置换。,肝功能支持,补充足够的热量和辅以能量合剂，维持正常血容量，纠正低蛋白血症。,控制全身感染，抗生素选择避免肝毒性。,肝脏支持系统:人工肝透析。,生物人工肝(,bioartificial liver，BAL),代谢支持,(,metabolic support,),增加能量供给,:,为普通病人的,1.5,倍。,提高氮与非氮能量的摄入比,:1:1501:200,，蛋白,:,脂肪,:,糖,=3:3:4,。,尽可能通过胃肠道摄入营养,:,最佳途径是经口进食。,防治应激性溃疡,控制脓毒血症，矫正酸碱平衡，补充营养，胃肠减压。,不一定需要抗酸治疗。,生长抑素,:,善得定、施他宁治疗胃肠道出血。,中医药支持,大承气汤:,降低肠道毛细血管通透性，减少炎症渗出；,保护肠粘膜屏障，阻止肠道细菌及毒素移位；,促进肠道运动，加速肠道细菌及毒素排出体外；,改善肠道血运，增加肠血流量，改善低灌注状态；,有明显抗大肠杆菌等革兰阴性杆菌作用；,促进胆汁分泌和胆囊收缩，松驰奥狄氏括约肌；,中和内毒素，消除自由基。,中医药的干预还需要大量的实验及临床观察，,但复方中药重视全身调整，在MODS的治疗中是可取的。,典型病例,黄某，男，43岁，于2000年9月炸药爆炸受伤，昏迷、气急、血压下降等诊断颅骨骨折、脑挫伤、肺挫伤、血气胸、空肠破裂、腹膜炎、左胫腓骨粉碎性骨折截肢继发气性坏疽行股骨中段切肢，经抢救后出现MODS(脑、肺、循环、肝(原有肝硬化)、肾、胃肠等衰竭)和内环境紊乱。伤后第8天因血压测不清、心率170/min、Pa0,2,41mmHg深昏迷已处濒死，电话指挥大剂量激素甲强龙首次1000mg冲击，升压药直接注射等，取得病情有转机，后因肠源性大肠杆菌败血症、低蛋白血症采用白蛋白20g，1次/6h+速尿2040mg，肠内外营养加生长激素、抗生素等。后作纤支镜检发现隆突上2cm有一2cm1.5cm,黑色血痂。经综合救治转危为安。,思考题,1.该患者是多发伤还是复合伤？根据何在？,2.该患者,MODS的致病因素有哪些？,