临床执业(助理)医师实践技能应试指南(第一站)培训讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床执业（助理）医师实践技能应试指南（第一站）培训讲义,钦州市第二人民医院神经内科,周 钦,1,简 介,周 钦 临床专业硏究生毕业，副主任医师，现任钦州市第二人民医院神经内科主任，钦州市医学会内科分会副主任委员，中国中西医结合学会广西分会神经科学会常务委员。1999年从广州市增城人民医院调入，曾多次到广州陆军总医院、第一军医大学（广州）附属南方医院、卫生部北京中日友好医院进修学习，对神经内科危重、疑难疾病、心理疾病及急慢性中毒诊治有较高造诣。发表论文30多篇，其中核心期刋6篇，有2项科研获市级成果奖，现主持开展急性脑梗死溶栓治疗、微创穿剌清除术治疗高血压脑出血、脑血管病介入治疗、卒中单元、脑利钠肽在蛛网膜下腔出血的研究等临床、科研工作，并获区级、市级立项。,TEL：[phone]（0）13317671388 13907870788,E-mail:zq0788 QQ:654932852,2,第一篇 简 介,3,分为,病历采集,和,病例分析。,总分,35,分（病历采集,15,分，病例分析,20,分）。,时间,21,分钟（病历采集,10,分钟，病例分析,11,分钟）。,考试方法：笔试。,考试设备：试题卡。,注意事项,（,1,）分清,题组号,和,试题号。,（,2,）带上,身份证,、,准考证,，放在右上角。,（,3,）注意抓紧时间。,4,第二篇,病史采集,5,一、病史采集知识回顾,6,一般项目（general data）,包括：,姓名、,性别、年龄,、籍贯、出生地、,民族、婚姻、住址、工作单位、,职,业,、入院日期、记录日期、病史,陈述者及可靠程度等。,9,主诉（chief complaints）,是病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或体 征，也就是,本次就诊最主要的原因,，能提供对某系统疾患的诊断线索。“,主要症状或体征+持续时间,”。,主诉应用一二句话加以概括，注明主诉自发生到就诊的时间，如“咽痛、高热3天”，“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽4天”。记述主诉要简明，有意向性，用病人的言词，而不是医生的诊断用语。,10,现病史(history of present illness),是病史中的主体部分，它记述病人患病后的全过程，即,发生、发展及演变,。,1.起病情况与患病的时间,2.主要症状的特点 3.病因与诱因 4.病情的发展与演变,11,5.伴随症状 6.诊治经过,7.病程中的一般情况：在病史最后记述病人病后精神、体力、食欲食量的改变，睡眠与二便的情况等。,12,既往史（past history）,既往史包括病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，,特别是与现病有密切关系的疾病,。,例如对肝肿大的,病人应了解过去,是否有过黄疸等。,13,既往史之,系统回顾（systems review）,按身体的各系统详细询问可能发生的疾病，是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼,要地了解病人的某个系统是,否发生过疾病，以及这些,已,发生过的疾病与本次疾病之,间是否存在着因果关系，,如,为现病史以外的本系统疾病,也应记述。,14,婚姻史（marrital history）,记述未婚或已婚，结婚年龄，对方健康状况、性生活情况、夫妻关系等。,15,月经史（menstrual history）,月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经与白带，,末次月经日期,，闭经日期，绝经年龄。,16,生育史（childbearing history）,妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥热及计划生育状况等。对男性患者也应询及有无患过影响生育的疾病。,17,家族史（family history）,询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，,特别应询问是否有与患者同样的疾病,，有无与遗传有关的疾病，如血友病、白化病、遗传性球形细胞增多症、遗传性出血性毛细血管护张症、家族性甲状腺功能减退症、糖尿病、精神病等。若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘出家系图示明,。,18,二、病史采集考试大纲,19,测试项目,20,项。,1、发热：,2、疼痛：头痛、胸痛、腹痛、关节痛：,3、水肿：,4、呼吸困难：,5、咳嗽与咳痰：,6、咯血：,7、皮肤黏膜出血,：,8、恶心与呕吐：,9、呕血与便血：,10、便秘与腹泻：,20,11、黄疸：,12、消瘦：,13、肿块：,14、心悸：,15、惊厥：,16、意识障碍：,17、眩晕与晕厥：,18、少尿、多尿、血尿：,19、尿频、尿痛、尿急：,20、休克（感染性、低血容量性、心源性、过敏性）。,21,三、病史采集及评分标准,22,试题编号：001,（练习）,简要病史：,男性，60岁，农民，晨起发现昏迷伴口,唇呈樱桃红色1小时,要求：,你作为住院医师，按照标准住院病历要,求，围绕以上主诉，请将如何询问患者,现病史及相关病史的内容写在答题卡上,时间：10分钟,23,初步诊断（仅供考官参考，不记分）：一氧化碳中毒,评分要点:(总分15分),一、问诊内容（13分）,（一）现病史（10分）,1、根据主诉及查关鉴别询问（8分）,（助理医师答出其中3项得8分）,病因：发现昏迷时的现场和周围情况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物性质及气味等），有无同时发病者 2分,24,昏迷起病方式，昏迷发生前精神情况，昏迷伴随症状（如发热、呕吐、肌颤、流涎）,3分,昏迷程度 2分,有无大小便失禁和外伤 1分,2、诊疗经过（2分）,是否到医院看过，作过哪些检查？1分,治疗情况如何？1分,25,（二）其他有关病史（3分）,1、是否有药物过敏史 1分,2、与该病有关的其他病史：既往有,无类似发作，有无肝病、肾病，糖尿病、,高血压病等病史，外伤史，生活状况。,2分,26,二、问诊技巧（2分）,（一）条理性强、能抓住重点 1分,（二）能够围绕病情询问 1分,27,试题编号：002,简要病史：,男性，64岁，咳嗽、咳痰加重2天，神志不清1天，既往慢喘支20年,要求：,你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。,时间：10分钟,28,初步诊断（仅供考官参考，不记分）：慢支肺部感染，肺性脑病,评分要点:(总分15分),一、问诊内容（13分）,（一）现病史（10分）,1、根据主诉及查关鉴别询问（8分）,发病诱因：呼吸道感染、使用镇静剂、,利尿剂等 1分,意识障碍的程度、出现的时间、发生,的急缓，有无四肢抽搐、大小便失禁 3分,29,咳嗽的性质、咳痰的性状、量，是否伴有发热、呼吸困难、咯血、口唇青紫,1.5分,伴随症状:发病前有无头痛、呕吐、,下肢水肿 1.5分,发病以来饮食、睡眠、二便情况 1分,2、诊疗经过（2分）,是否到医院就诊？作过哪些检查？1分,治疗用药情况？1分,30,（二）有关病史（3分）,1、是否有药物过敏史 1分,2、与该病有关的其他病史：即往有,无心、肺、肝、肾疾病史，有无高血压,病史、糖尿病史，个人职业、吸烟史 2分,31,二、问诊技巧（2分）,（一）条理性强、能抓住重点 1分,（二）能够围绕病情询问 1分,32,试题编号：003,简要病史：,男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天,要求：,你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及 相关病史的内容写在答题卡上。,时间：,10分钟,33,初步诊断（仅供考官参考，不记分）：右下肢丹毒,评分要点：,（总分15分）,一、问诊内容（13分）,（一）现病史（10分）,1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）,（1）发病诱因，有否足癣，皮肤破损等 1分,（2）发热情况、具体体温、有无寒战？2分,（3）下肢皮肤发红、痛的特点，如 范,围、边 界是否清楚，有否肿 胀、,流液，疼痛性质，对步行有否影响 2分,（4）伴随症状：有无全身中毒症状 2分,（5）二便、饮食、睡眠 1分,34,2、诊疗经过（2分）,（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？,1分,（2）治疗用药情况？1分,35,（二）相关病史（3分）1、有否药物过敏史 1分 2、与该病有关的其他病史：,有无类似发作、有无糖尿,病、肝病、丝虫病 2分,36,二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点 0.5分 （二）没有围绕病情询问 0.5分 （三）问诊语言不恰当 0.5分 （四）暗示性问诊 0.5分,37,第三篇 病例分析,38,一、病例分析知识回顾,39,（一）内容,1、诊断及诊断依据（8分）,（1）诊断（4分）,（2）诊断依据（4分）,2、鉴别诊断（4分）,3、进一步检查（5分）,4、治疗原则,(3分),40,（二）诊断病名的完整性,（4分）,1.主要疾病的诊断,（1）、病因诊断：,指出致病病因，如风湿性心脏病、乙型病毒性肝炎等。,（2）、病理解剖诊断（病理形态诊断）：,是对病变的部位、性质、组织结构或细胞水平的病变均能提出明确的诊断。大 叶性肺炎、二尖瓣狭窄、心肌梗死等。,（3）、病理生理诊断：,是指诊断要反映出疾病时病变器官或机体的功能状态。如心功能不全、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭等。,41,2.并发或伴发症的诊断,注意不能遗漏如失血性贫血、上呼道感染等诊断。,42,一个完整的疾病诊断应力求明确上述的诊断，如对风湿性心脏病的诊断：,风湿性心瓣膜病,二尖瓣狭窄,心房纤颤,心功能级,肺部感染,43,（三）、病例特点（诊断依据）组成,（4分）,与疾病有关的一般情况及起病、病程、病情发展情况,(,老年男性，突然起病，病情进行性加重。,),主要症状的特点（,意识障碍，失语，右侧肢体活动瘫痪,）,主要体征的特点（,有定位体征，脑膜剌激征阳性。,）,相关病史的特点（,既往有高血压病史,）,特殊的辅助检查（,头颅,CT,示左侧基底节区高密度,）,44,（四）鉴别诊断,（4分）,1.主要疾病的鉴别（本系统、其它系统）,2.其它疾病的鉴别（尤其是诊断不清的）,3.症状的鉴别（如癫痫）,（提示：分清哪一个系统的疾病，想出本系统常见疾病）,45,（五）进一步检查（5分）,1.诊断方面,的检查,（1）有鉴别意义的常规检查,（2）特殊的有确诊参考的检查,2.指导治疗的检查,（如溶栓前的凝血功能，药物敏感试验）,46,（六）治疗原则,(3分),1.病因治疗（内科、手术.）,2.症状治疗,3.并（伴）发症治疗,4.其它治疗（中医、免疫.）,（着重特殊的、个性化的治疗，特殊的治疗可注明药物的名称）,47,二、病例分析考试大纲,48,包括诊断及其依据、鉴别诊断、进一步检查项目及治疗原则。测试项目（病种）35项。,1.支气管哮喘：2.慢性阻塞性肺病、肺心病：,3.肺炎（包括SARS）：4.肺癌：5.肺结核：6.高血压病：7.冠心病：,8.心力衰竭：,9.消化性溃疡：10.消化道肿瘤（食道癌、胃癌、大肠癌）：,49,11、病毒性肝炎：,12、肝硬化和原发性肝癌；,13、急、慢性肾小球肾炎：,14、泌尿系统感染；,15、慢性肾功能衰竭；,16、贫血；,17、白血病；,18、甲状腺功能亢进症；,19、糖尿病,20、系统性红斑狼疮；,50,21、急性中毒（一氧化碳中毒、有机磷中毒）；,22、细菌性痢疾；,23、化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）；,24、脑卒中（脑梗塞、脑出血）；,25、胆囊及胆管结石、胆囊炎及胆管炎；,26、急腹症（肠梗阻、消化性穿孔、胰腺炎、急性阑尾炎）；,27、腹部闭合性损伤（肝、胆、脾、肠、肾破裂）；,28、异位妊娠；,29、尿路结石；,30、胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸、气胸）；,51,三、病例分析及评分标准,52,试题编号：001（练习）,男性，65岁，突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪2小时。,2小时前在活动中突然出现头痛，继而摔倒在地，神志不清。在送往医院途中尿便失禁，并呕吐1次，为少许咖啡色样物，无抽搐发作，在侧肢体不动。既往高血压病史10年，最高血压180/120mmHg，平时服用复方降压片，血压控制在140/90mmHg。,查体：T36.5,P60/次/分,R16次/分,BP200/100mmHg,意识不清，压眶有反应。面色红，皮肤粘膜无出血点、瘀斑。双眼向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，口角下垂。颈抵抗（+）。双肺呼吸音清，心律齐，心尖部可闻及II/6级BSM，腹平软，肝脾肋下未及，左上下肢弛缓性瘫痪，肌力0级，在Babinski征（+），Brudzinski征（+）。,53,评分要点:(总分20分),一、诊断及诊断依据（8分）,（一）诊断（4分）：（助理医师答出第1项得4分，答出后2项各得1分）,1、急性脑血管病，脑出血可能性大2.5分,2、高血压病3级，极高危险组 1分,3、应激性溃疡 0.5分,54,（二）诊断依据（4分）,1、老年男性、急性起病 0.5分,2、意识障碍，伴有定位体征 1分,3、脑膜刺激征阳性 1分,4、高血压病史 0.5分,5、脑血管病的同时出现上消化道出血 1分,二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）,1、脑梗塞 1.5分,2、蛛网膜下腔出血 1.5分,3、高血压脑病 1分,55,三、进一步检查（5分）,（助理医师答出第1项得4分,答出后4项各得1分）,1、头颅CT或MRI 2.5分,2、呕吐物隐血 0.5分,3、血尿便常规 0.5分,4、电解质、血糖、肝功能 1分,5、血脂检查 0.5分,56,四、治疗原则(3分),(助理医师答出其中3项得3分),1、维持患者的生命体征,必要时可进行,机械通气 0.5分,2、降低颅内压(静脉点滴甘露醇等)1分,3、控制血压 0.5分,4、控制上消化道出血，抑酸、止血 0.5分,5、必要时外科治疗 0.5分,57,试题编号：002,女性,24岁,咽痛4周,水肿、尿少10天。,患者4周前感到咽痛，轻咳，无发热，自服氟哌酸无好转，10天前感双腿发胀，双眼睑水肿，晨起时明显，同时尿量减少，尿色深。于外院查尿常规：蛋白（），尿RBC、WBC 不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”、症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸，乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周以来增加6Kg。既往体健，青霉素过敏，月经史和个人家族史无特殊。,查体：T36.5,P80次/分,BP160/96mmHg,无皮疹,浅淋巴未触及,巩膜无黄染,咽红,扁桃体不大,心肺未见异常,腹软,肝脾不大,无移动性浊音,双肾区无叩痛,双下肢可凹性水肿（）。,辅助检查:血Hb140g/L,WBC7.710,9,/L,血小板21010,9,/L,尿蛋白（）,定量3g/24小时,尿WBC1/HP,RBC2030/HP,偶见颗粒管型,肝功能正常,AIb35.5g/L,BUN8.5mmol/L,Scr140umol/L，Ccr60ml/min。血IgG、IgA正常，C30.5g/L,ASO400.0U/L,乙肝五项(-),58,评分要点:(总分20分),一、诊断及诊断依据（8分）,（一）诊断（4分）,急性肾小球肾炎 4分,（二）诊断依据（4分）,1、咽部感染2周后发生少尿，水肿（晨起明显），血尿，血压高，蛋白尿 2分,2、查体：眼睑水肿，双下肢可凹性水肿，,血压高（160/96mmHg）1分,3、化验尿蛋白（+），有镜下血尿（RBC2030/HP），化验血有氮质血质，C3低,和ASO高 1分,59,二、鉴别诊断（5分）,（助理医师答出其中3项5分）,1、慢性肾炎急性发作 1分,2、IgA肾病 1分,3、急进性肾小球肾炎 1分,4、肾病综合症 1分,5、全身系统性疾病肾脏受累 1分,60,三、进一步检查（4分）,（助理医师答出其中2项4分）,1、腹部B超 2分,2、抗核抗体谱、血脂 1分,3、必要时肾穿刺活检 1分,61,四、治疗原则（3分）,一般治疗：卧床休息，低盐饮食等,1,分,2.,抗感染治疗，对症治疗：利尿消肿，降压等,1,分,3.,中医药治疗，若进展发生急性肾衰时可透析治疗,1,分,62,试题编号：003,病史摘要,男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动4小时,4小时前患者乘公共汽车，右下肢搭于左下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。,患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。,检查：全身情况良好，心肺及腹部未见异常。,骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被活动均可，右下肢感觉正常。,63,评分要点:(总分20分),一、诊断及诊断依据（8分）,（一）诊断（4分）,右髋关节后脱位 4分,（二）诊断依据（4分）,1、典型的受伤机制 1分,2、大粗隆上移 1分,3、典型的右下肢畸形表现 1分,4、右下肢其他关节功能正常，感觉正常，,说明未合并坐骨神经损伤 1分,64,二、鉴别诊断（4分）,股骨颈骨折和转子间骨折 4分,（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致,患肢短缩，患髋呈屈内收外旋畸形）,三、进一步检查（5分）,1、右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解,脱位情况及有无合并骨折 4分,2、血、尿常规，出凝血时间，为可能手术,操作做准备 1分,65,四、治疗原则(3分),1、无骨折和只有小片骨折的单纯性,后脱位，应手法复位，皮牵引固定 2分,2、如髋臼后缘有大块骨折或粉碎性,骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，,目前主张早期手术治疗，切开复位与,内固定 1分,66,疑难习题分析,（病史采集、病例分析）,67,（一）病史采集,68,试题编号：001,简要病史：,男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月,要求：,你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。,时间：10分钟,69,诊断（仅供考官参考，不记分）：,风湿关节炎,评分要点：,（总分15分）,一、问诊内容（13分）,（一）现病史（10分）,1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）,（1）关节疼痛的性质和特点：游走性大关节,红、肿、痛 2分,（2）关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎,（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑 3分,（3）发病前上呼吸道感染病史 1分,（4）小关节有无肿痛和晨僵 1分,（5）饮食、睡眠、二便、体重变化情况 1分,70,2、诊疗经过（2分）,（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？1分,（2）治疗情况如何？1分,（二）相关病史（3分）,1、有否药物过敏史 1分,2、与该病有关的其他病史：既往,结核病、风湿病史 2分,二、问诊技巧（2分）,（一）条理性差、不能抓住 0.5分,（二）没有围绕病情询问 0.5分,（三）问诊语言不恰当 0.5分,（四）暗示性问诊 0.5分,71,试题编号：002,简要病史：,男性，70岁，昏迷5小时，高血压病史20年,要求：,你作为住院医师，按照标准住院病历要,求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现,病史及相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟,72,评分要点:(总分15分),一、问诊内容（13分）,（一）现病史（10分）,1、根据主诉及查关鉴别询问（8分）（助理医师答出其中3项得8分）,发病诱因：激动、劳累、外伤、中毒 1分,昏迷起病方式（突然发生），昏迷前,症状（如头痛）昏迷伴随症状（如呕吐及,呕吐的形式等）3分,昏迷程度 1分,有无大小便失禁和舌咬伤，有无抽搐、,四肢肌张力改变 2分,伴随症状：皮肤粘膜情况、发热、,呼吸情况 1分,73,2、诊疗经过（2分）,是否到医院看过，作过哪些检查？1分,治疗情况如何？1分,（二）其他有关病史（3分）,1、是否有药物过敏史 1分,2、与该病有关的其他病史：既往有,无类似发作，高血压病、动脉硬化，肝、,肾疾病，糖尿病史，精神神经疾病史，,全身出血性疾病，烟酒嗜好 2分,二、问诊技巧（2分）,（一）条理性强、能抓住重点 1分,（二）能够围绕病情询问 1分,74,试题编号：003,简要病史：,男性，18岁，左上腹部外伤10天，突发心慌、出虚汗4小时,要求：,你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。,时间：10分钟,75,评分要点:(总分15分),一、问诊内容（13分）,（一）现病史（10分）,1、根据主诉及查关鉴别询问（8分）,受伤机制：状态（静止、运动）体位,（姿态）作用力的方向、受伤部位 2分,伤后情况：疼痛、神态 3分,呼吸、脉搏、活动是否受限、腹部情况 2分,二便、饮食情况 1分,2、诊疗经过（2分）,伤后现场处理 0.5分,是否到医院就诊?作过哪些检查(X线、,穿刺、血常规)？0.5分,用药情况 1分,76,（二）有关病史（3分）,1、肝病、寄生虫病史 1分,2、出血倾向 1分,3、药物过敏史 1分,二、问诊技巧（2分）,（一）条理性强、能抓住重点 1分,（二）结合病情询问 1分,77,试题编号：004,简要病史：,男性，56岁，腹痛、寒战、高热、血压下降伴可疑黄疸1天,要求：,你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。,时间：10分钟,78,评分要点:(总分15分),一、问诊内容（13分）,（一）现病史（10分）,1、根据主诉及查关鉴别询问（8分）,腹痛的部位、性质，有无放射痛 2分,发病前进食情况，有无进油腻饮食,和饮酒史 2分,血压下降情况，有无神志改变，排尿,情况，尿量、颜色 2分,发热情况，体温特点 2分,2、诊疗经过（2分）,实验室检查情况（血常规、血胆红素、,尿胆红素、尿胆原）1分,初步处理情况 1分,79,（二）有关病史（3分）,1、有无胆道结石和胰腺炎史，有无,消化性溃疡病 1分,2、有无全身其他部位慢性感染病灶 1分,3、有否药物过敏史 1分,二、问诊技巧（2分）,（一）条理性强、能抓住重点 1分,（二）能够围绕病情询问 1分,80,试题编号：005,简要病史：,女性，34岁，突发胸痛、憋气、咯血10小时,要求：,你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。,时间：10分钟,81,评分要点:(总分15分),一、问诊内容（13分）,（一）现病史（10分）,1、根据主诉及查关鉴别询问（8分）,发病诱因：长期卧床、手术等 1分,胸痛的部位、性质，是否放射，胸痛的,持续时间及与呼吸和体位的关系 2.5分,咯血的量和性状 1.5分,呼吸困难的程序,加重和缓解的方式 2分,伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、,下肢水肿 1分,82,2、诊疗经过（2分）,是否到医院就诊？作过哪些检查？1分,治疗用药情况 1分,（二）有关病史（3分）,1、是否有药物过敏史 1分,2、与该病有关的其他病史：即往,有无心、肺疾病史，有无结核病史，,个人职业，是否服用避孕药 2分,二、问诊技巧（2分）,（一）条理性强、能抓住重点 1分,（二）能够围绕病情询问 1分,83,（二）病例分析,84,试题编号：001,病史摘要,男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时,患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有频死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心、呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。,查体：T36.80C，P 100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S,4,，呼吸音清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。,心电图示；ST,V1-5,升高，QRS,V1-5,呈Qr型，T播倒置和室性早搏。,要求：根据以上病例摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题卡上。,时间：11分钟。,85,评分要点：,（总分20分）,一、诊断及诊断依据：（8分）,（一）诊断：（4分）,冠心病,急性前壁心肌梗死 2.5分,室性期前收缩 1分,心功能级 0.5分,（二）诊断依据：（4分）,1、典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与,口含硝酸甘油 均无效，有吸烟史（危险因素）1分,2、心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 2分,3、查体心界不大，有期前收缩，心尖部有S,4,1分,86,二、鉴别诊断（5分）,1、夹层动脉瘤 2分,2、心绞痛 2分,3、急性心包炎 1分,87,三、进一步检查（4分）,1、继续心电图检查，观察其动态变化 1分,2、化验心肌酶谱 1分,3、凝血功能检查，以准备溶栓抗凝治 1分,4、化验血脂、血糖、肾功 0.5分,5、恢复期作运动核素心肌显像、心血池、,Holter、超声心动图检查，找出高危因素，,作冠状动脉造影与介入治疗 0.5分,88,四、治疗原则（3分）,1.绝对卧床休息3-5天，持续心电,监护，低脂半流食，保持大便通畅 1分,2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血,障碍及溶栓禁忌症，可用尿激酶、链激酶,或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗；溶栓后用肝,素静滴，口服阿斯匹林 1分,3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴,硝酸甘油；消除心率失常；利多卡因 0.5分,4.有条件和必要时行介入治疗 0.5分,89,试题编号：002,病史摘要,男性，46岁，乏力、心慌1个半月,1个半月前开始逐渐心慌，乏力，上楼无力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，不挑食，大便每日1次，成形，不黑，小便正常，睡眠可，体重似略减轻（未量体重）。既往无胃病史。,查体：T36.5,P96/次/分,R18次/分,BP130/70mmHg,贫血貌,皮肤无出血点和皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,舌乳头正常,甲状腺不大,肺未见异常,心界不大,心率96次/分,律齐,心尖部II/6级收缩期吹风样杂音,腹平软,无压痛,肝脾未及,双下肢不肿.,90,辅助检查:Hb75g/L，RBC3.0810,12,/L,MCV76fl,MCH24pg,MCHC26%,网织红细胞,1.2%,WBC8.010,9,/L,分类:中性分叶69%,嗜酸3%,淋巴25%,单核3%,血小板13610,9,/L,大便隐血(+),尿常规(-),血清铁蛋白6ug/L,血清铁50 ug/dL,总铁结合力450 ug/dL。,91,评分要点:(总分20分),一、诊断及诊断依据（8分）,（一）诊断（4分）,1、缺铁性贫血 3分,2、消化道肿瘤？1分,（二）诊断依据（4分）,1、贫血症状：心慌、乏力；小细胞,低色素性贫血；有关铁的化验支持诊断 2分,2、病因考虑消化道肿瘤：中年以上,男性，逐渐发生贫血，大便隐血（+），,体重减轻 2分,92,二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）,1、慢性疾病性贫血 1分,2、其他原因贫血 1分,3、铁粒幼细胞性贫血 1分,4、消化性溃疡或其他消化系统疾病 1分,三、进一步检查（5分）,（助理医师答出其中3项得5分）,1、骨髓检查和铁染色 1.5分,2、腹部B超 1分,3、血清癌胚抗原（CEA）1分,4、消化道内镜或造影检查 1.5分,93,四、治疗原则(3分),1、去除病因，若为消化道肿瘤,应尽快手术 1分,2、补充铁剂 1分,3、若手术前贫血仍重，可输,浓缩红细胞 1分,94,试题编号：003,病史摘要,女性，28岁，头晕、乏力、尿色黄1个月，加重10天。,1个半月前突然头晕，乏力，尿色发黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37，无咳嗽，咽痛，10天来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L，网织红细胞7%。病后睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往：无关节疼痛，无口腔溃疡，无光过敏史，无药物过敏史。,查体：T37.6,P92次/分,R20次/分,BP120/80mmHg,贫血貌,无皮疹及出血点,浅表淋巴结不大,巩膜可疑黄染,舌乳头正常,甲状腺不大,心肺未见异常,腹平软,肝肋下0.5cm,质软无压痛,脾侧位肋下刚及,双膝关节无红肿,双下肢不肿.,辅助检查:Hb82g/L,RBC2.701012/L,网织细胞7.5%,WBC8.0109/L,分类:中性分叶68%,嗜酸4%,淋巴22%,单核6%,血小板124109/L,尿Rous试验(-),大便常规(-),血总胆红素36umol/L,直接胆红素4 umol/L,Coombs(抗人球蛋白)试验阳性,胸片(-),抗核抗体(-).,95,评分要点：（总20分）,一、诊断及诊断依据(8分),（一）诊断（4分）,自身免疫性溶血性贫血 4分,（二）诊断依据（4分）,1、病史有贫血症状，尿色发黄；1分,2、体检巩膜可疑黄染，脾大；1分,3、化验Hb降低，网织红细胞增高，,血清间接胆红素增高 1分,4、Coombs试验阳性 1分,96,二、鉴别诊断（4分）,1、其他溶血性贫血 2分,2、急性黄疸性肝炎 1分,3、系统性经斑狼疮（SLE）1分,三、进一步检查（5分）,1、骨骼穿刺检查 1分,2、血清结合珠蛋白 1分,3、红细胞形态检查 1分,4、血清免疫球蛋白，补体 1分,5、肝、肾功能、腹部B超 1分,97,四、治疗原则（3分）,1、首选肾上腺皮质激素 1分,2、其他免疫抑制剂 1分,3、对症治疗 1分,98,试题编号：004,女性，61岁，间接性头晕10余年，心慌20天。,10年前因经常头晕，检查发现血压增高，多在160170/7080mmHg左右，间断服用心痛定、双氢克尿噻等，血压控制不满意，未到医院就诊。20天前，患者无诱因出现阵发性心慌，自服“复方丹参片”无效。患病以来，无头痛、呕吐，睡眠可，二便正常。既往无糖尿病、冠心病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父、母均患高血压病。,查体：T36.6,P88/次/分,R18次/分,BP165/80mmHg,神志清，巩膜无黄染,口唇无紫绀，双侧甲状腺不大,无杂音，双肺未闻干、湿性啰音,心界向左下扩大,心率112次/分,律不齐,心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软,肝脾肋下未及,腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿.,辅助检查:心电图示：P波消失，代之以f波，R-R间期不等，Sv1+Rv5=4.0Mv,V4-6ST段下移0.05mV,T波低平.血肌酐88umol/L,BUN5mmol/L,血K+3.05mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇5.5mmol/L.,99,评分要点:(总分20分),一、诊断及诊断依据（8分）,（一）诊断（4分）,(助理医师答出高血压病得4分),原发性高血压(单纯收缩期高血压)1.0分(1.0分),心脏扩大 0.5分,心房纤颤 0.5分,心功能1级 0.5分,低钾血症 0.5分,100,（二）诊断依据（4分）,（助理医师答出其中3项得4分）,1、老年女性,有高血压病史家族史 0.5分,2、血压以收缩升高为主,日常体力,活动不受限 1分,3、心界向左扩大，心音强弱不等，,脉搏短绌 1分,4、心电图示：房颤，左室肥大劳损 1分,5、辅助检查：血K+3.05mmol/L 1分,101,二、鉴别诊断（4分）,（助理医师答出其中2项得4分）,1、甲状腺机能亢进症 1分,2、冠心病 1分,3、肾血管性高血压 1分,4、原发性醛固酮增多症 1分,102,三、进一步检查（5分）,（助理医师答出其中3项得5分）,1、血T3、T 4、TSH 1分,2、超声心动、腹部B超 1分,3、心脏X像、眼底检查 1分,4、血浆肾素活性、血和尿醛固酮 1分,5、进一步检查肝、肾功能 1分,103,四、治疗原则(3分),1、限盐、减体重、有氧运动 0.5分,2、降血压药物治疗,停用利尿剂 1分,3、房颤治疗:降低心室率,抗凝治疗,转复心律 1分,4、纠正电解质紊乱 0.5分,。,104,试题编号：005,病史摘要,男性，32岁，半小时前左上胸部被汽车撞伤 既往体健。,检查：P148次/分，R40次/分，BP80/50mmHg。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉轻度充盈。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。右胸壁有骨擦音（第4，5，6肋），局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部，下至上腹部均有握雪感。左胸叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肝脾未及，肠鸣音正常，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。,105,评分要点:(总分20分),一、诊断及诊断依据（8分）,（一）诊断（4分）,1、创伤性休克 2分,2、张力性气胸 1分,3、多发肋骨骨折（左4，5，6肋）1分,（二）诊断依据（4分）,1、创伤性休克（胸外伤史，BP80/50mmHg）2分,2、多发肋骨骨折（左4，5，6肋有骨擦音，,局限性压痛）1分,3、张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，,呼吸困难，青紫，广 泛性皮下气肿，气管右移，,左胸叩诊鼓音，呼吸消失）1分,106,二、鉴别诊断（4分）,1、闭合性气胸（多无紫绀，休克等）1分,2、心脏压塞（无颈静脉怒张，无脉压缩小等）1分,3、血胸（无胸腔积液体征，如伤侧,胸部叩浊等）1分,4、多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，,无反常呼吸等）1分,三、进一步检查（5分）,1、胸下侧位片 2分,2、胸穿，胸腔测压 2分,3、心电图、血压持续监测，血气分析等 1分,107,四、治疗原则(3分),1、纠正休克，输血输液，保证,呼吸道通畅，吸氧 1分,2、胸腔穿刺、闭式引流，必要时,开胸探查 1分,3、抗生素防治感染，对症治疗：,镇痛、固定胸廓，可局部麻醉 1分,108,试题编号：006,病史摘要,女性，38岁，心慌、手抖、多食、多汗、怕热6个月。,患者自6个月前，无明显诱因感到心慌、手抖、多食、多汗、怕热、气短。近3周家属发现其双眼突出，且易怒，失眠，视物正常。每日大便23次，不成形。自测脉搏最快达128次/分，发病来体重下降6公斤。当地查血糖正常，未经正规治疗。查尿正常。发病以来无发热，睡眠差，月经不规律。,既往体健，无药物过敏史，月经规律，家族史无特殊。,查体：T36.7,P120次/分，R20次/分，BP130/60mmHg。发育良好、消瘦、皮肤潮湿，浅表淋巴结无明显肿大，双眼球突出，闭合障碍，伸舌有细颤。甲状腺II度肿大，质软，无触痛，无结节，两上极可触及震颤，可闻及血管杂音。肺无异常。叩诊心界不大，心率120次/分，心律齐，心尖部可闻及II级收缩吹风样杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，肠音正常，双下肢不肿，伸手有细颤。,实验检查：Hb131g/L，WBC 7.68109/L,N70%,L30%.尿及便常规未见异常.,109,评分要点:(总分20分),一、诊断及诊断依据（8分）,（一）初步诊断（4分）,甲状腺功能亢进症(Graves病)4分,（二）诊断依据（4分）,(助理医师答出其中1项得4分),1病史中有多食、多汗、怕热、消瘦、突眼、月经不规律 2分,2、查体发现脉压大，脉率快和眼突出征，甲状腺弥漫性,II度肿大，质软，有震颤和血管杂音，伸舌和双手有细颤 2分,二、鉴别诊断（4分）(助理医师答出其中2项得4分),1、结节性甲状腺肿继发甲亢 2分,2、癔病 1分,3、甲状腺炎 1分,110,三、进一步检查（5分）,(助理医师答出其中2项得5分),1、查血清T,3,、T,4,、TSH，甲状腺摄,131,I试验 2分,2、甲状腺超声 2分,3、自身抗体（TG，TM）1分,四、治疗原则(3分),(助理医师答出其中2项得3分),1、休息，加强营养和镇静 1分,2、口服药物治疗 1分,3、放射性131I治疗或手术治疗 1分,111,试题编号：007,病史摘要,男性，38岁，发热、咳嗽、右胸背痛天。,15天前劳累后出现干咳、午后低热，体温波动于37.6 38.4,1周后咳黄痰,每日数口,痰中偶有血丝。同时伴有右胸痛,深吸气及咳嗽时胸痛加重.经青霉素静脉点滴1周后,痰量略有减少,但低热、胸痛缓解不明显。发病以来食欲不佳、二便正常，夜间睡眠尚可，盗汗，体重下降2Kg。既往体健，吸烟10余年，20支/日。,查体：T37.3,P84次/分，R23次/分，BP120/700mmHg。神志清、消瘦.皮肤粘膜无出血点.浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇无紫绀.右肩胛间