公共卫生均等化服务居民健康档案及慢性病管理培训.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,2012工作中主要存在问题,1、村级医务工作者宣传力度不够，导致体检率低下。,2、村级医务工作者工作心不强，慢性病管理不到位，随访不到位，导致大部分慢性病患者未得到应得的相关指导和服务。,3、上报报表报送你及时，有的村直接干脆不上报。,公共卫生均等化服务包括,1、城乡居民健康档案管理服务,2、健康教育服务,3、0-6岁儿童健康管理服务,4、孕产妇健康管理服务,5、老年人健康管理服务,6、预防接种服务,7、传染病报告和处理服务,8、高血压、,型糖尿病患者健康管理服务,9、重性精神疾病患者健康管理服务,提纲,一、居民健康档案建立、填写及管理,二、65岁以上老年人管理,三、高血压患者的筛查、管理及指导,四、糖尿病患者的筛查、管理及指导,五、重性精神疾病患者的筛查、管理及指 导,居民健康档案及建立、填写要求及管理,所有健康档案要登记在居民健康档案登记薄，要求每个家庭成员都要进行登记、编号，不能漏登、漏编。对于高血压、型糖尿病、重性精神疾病患者及65岁以老年人4种重点人群还要填写相关的管理登记薄，并单独归档存放，高血压、型糖尿病、重性精神疾病患者还要求档案与随访表合档。,居民健康档案及建立、填写要求及管理,3、居民健康档案的管理,居民健康档案的管理由镇卫生院统一管理，要求信息及时更新化，本辖区内相关工作人员要及时给镇卫生院防保组工作人员及时反馈各种信息，如电话号码等。,65岁以上老年人管理要求,1、,加强与村委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。,2、加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。,3、预约65岁及以上老年人到乡镇卫生院、村卫生室、接受健康管理。对行动不便、卧床的老年人可提供预约上门健康检查。,4、每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案及老年人健康体检表老年人健康评估表，具体内容详见健康体检表及健康评估表，要求填写不能出现漏项及逻辑错误等。,高血压患者的筛查、随访管理及指导,1高血压患者筛查,（1）镇卫生院、村卫生室严格执行35岁以上门诊首诊测血压制度，血压正常、异常者均要将血压值填写在门诊日志上，不能出现漏测、漏填现象，血压异常者同时要在血压测量预约登记薄上进行预约登记，并预约患者非同日同时会镇卫生院、卫生室测量血压，3次血压持续升高者才能诊断为高血压。,（2）镇卫生院门诊及病房医师在确诊后，须在防保组巡查时将数据上报至防保组，防保组再将此信息分转到相应辖区纳入管理。,高血压患者的筛查、随访管理及指导,（3）各村卫生室村医在确诊其他村医的病人时，要及时将病人信息反馈至卫生院防保组，由防保组相关工作人员再将信息反馈给相应的管理人员。,2、高血压患者筛查、随访及管理。,（1）高血压患者筛查：,、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。,高血压患者的筛查、随访管理及指导,、对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。,建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。,高血压患者的筛查、随访管理及指导,（2）随访评估,：,目前我镇共管理高血压患者737人，规范管理397人，血压控制显好人数380人。,对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。,要求村级医疗工作者必须及时到位。,、自建档之日起，将患者全部纳入管理，要求所有患者管理率100，规范管理率100，血压控制率80。,高血压患者的筛查、随访管理及指导,、,测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。,若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。,高血压患者的筛查、随访管理及指导,、,测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。,、,询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。,、,了解患者服药情况。,（,3,）,分类干预,：,对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。,高血压患者的筛查、随访管理及指导,对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。,对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,高血压患者的筛查、随访管理及指导,对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,（,4,）,健康体检,：,对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、,高血压患者的筛查、随访管理及指导,腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。对活动不便的老年人可上门服务。,糖尿病患者的筛查、随访管理及指导,1、,糖尿病患者,筛查,：,（1）,就医,：,医生在诊疗过程中,通过血糖测量发现或确诊糖尿病患者,。,（2）村卫生室,血糖测量点,：,在,村卫生室,设置血糖测量点,，,提供环境支持,，,增加检出的机会。,（3）,人群健康档案的建立:通过建立健康档案时的检查和询问,发现糖尿病患者。,糖尿病患者的筛查、随访管理及指导,（5）,利用家庭访视等机会,收集不在,村卫生室,确诊的糖尿病患者信息。,2、糖尿病患者,随访评估,：,目前我镇共登记并管理糖尿病患者245人,，,规范管理24人，血糖控制显好20人。,对确诊的型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。,糖尿病患者的筛查、随访管理及指导,、自建档之日起，将患者全部纳入管理，要求所有患者管理患者率100，规范管理率100，血压控制率80。,测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味,、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速,糖尿病患者的筛查、随访管理及指导,（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如,视力,突然,下,降、,心率突然骤停、,妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。,若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。,糖尿病患者的筛查、随访管理及指导,（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。,询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。,了解患者服药情况。,3、分类干预,对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。,糖尿病患者的筛查、随访管理及指导,对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。,对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,糖尿病患者的筛查、随访管理及指导,对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,4、健康体检,对确诊的型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。,具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。对活动不便的老年人可上门服务。,精重患者的筛查、随访管理及指导,1、患者信息管理,在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。,2、随访评估,目前我镇共登记并管理重精患者46人，规范管理26人，病情控制显好24人。,精重患者的筛查、随访管理及指导,、自建档之日起，将患者全部纳入管理，要求所有患者管理患者率100，规范管理率100。,、对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为6级（0级：无符合以下15级中的任何行为；,1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；,2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；,精重患者的筛查、随访管理及指导,3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；,4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；,5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。,精重患者的筛查、随访管理及指导,3、分类干预,根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。,.病情不稳定患者。若危险性为35级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。,精重患者的筛查、随访管理及指导,.病情基本稳定患者。若危险性为12级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。,精重患者的筛查、随访管理及指导,.病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。,.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。,精重患者的筛查、随访管理及指导,4、健康体检,在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。对活动不便的老年人可上门服务。,服务要求,（一）高血压患者的健康管理由村医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。,（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,（三）本院、村卫生室可通过本地卫生室诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。,服务要求,（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。,（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。,（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,工作意见,望各位提出公共卫生均等化服务（居民健康档案及慢性病患者）管理及实施相关工作的宝贵意见。,谢谢,