慢性乙肝治疗新对策.ppt

Click to edit Master title style,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,背景,:,现有乙肝防治指南,EASL 2003,APASL 2005,中国,CHB,防治指南,2005,“Keeffe”2006,AASLD 2007,背景,:Keeffe,治疗共识,由,Gilead,教育基金资助,主要针对美国医生,2004,年版本支持新版,AASLD,指南,2006,年版公布早于官方,AASLD,指南,背景:AASLD 指南,第1 版发表于2001年,在2004年对指南进行了修订和补充,2007年版AASLD指南：,-,AASLD PRACTICE GUIDLINE：,Chronic HepatitisB Hepatology.Vol.45,No.2:507-539,2007,2007版的变化:,规范化的概念,部分新概念的出现,抗病毒治疗的疗程和终点,核苷类似物耐药的概念及处理,2007年版AASLD指南治疗规范,乙肝病毒感染临床术语（1）,由于乙肝病毒持续感染导致肝脏慢性坏死性炎症疾病。慢性乙肝分为：HBeAg阳性和阴性慢性乙肝。,慢性乙肝,Chronic hepatitis B,解释,定义,1.HBsAg阳性,6 months,2.血清HBV DNA20,000IU/ml(10,5,copies/ml),在HBeAg阴性慢乙肝中常见血清HBV DNA水平较低 2,000-20,000 IU/ml(10,4,-10,5,copies/ml),3.持续或间歇性的ALT和AST水平升高,4.肝活检显示中度或重度炎性坏死,乙肝病毒感染临床术语（2）,不伴显著进行性坏死性炎症的持续HBV感染状态。,非活动性HBsAg携带状态,Inactive HBsAg carrier state,解释,定义,1.HBsAg阳性,6 months,2.HBeAg阴性,抗HBe阳性,3.血清HBV DNA 1 log10 IU/ml,病毒学复发,Virologic relapse,经至少24周治疗后血清HBV DNA下降水平低于2 log10 IU/ml(不适用于干扰素治疗),原发无应答,Primary non-response,基本概念：,慢性乙肝抗病毒治疗相关定义(2),治疗的对象,基本对象,：,HBeAg+/HBeAg-,慢性乙肝患者、HBeAg+/-代偿性/失代偿性肝硬化患者,特殊对象,：细胞毒药物或免疫抑制剂使用者,潜在对象,：所有HBV携带者,ALT,正常的,HBeAg,阳性,CHB,患者,HBV DNA,(IU/L),ALT,(xULN),AASLD,Keeffe,中国指南,20 000*,1,每,36,个月监测,不治疗,一般不需要治疗，每,36,个月监测,20 000,1,每,36,个月监测,不治疗,建议暂不进行治疗,每,36,个月监测,20 000,1,肝脏组织学异常,应考虑治疗,ADV,、,ETV,、,PEG,HAI,4,，,G2,抗病毒治疗,*相当于,10,5,copies/mL,慢性乙型肝炎防治指南。中华肝脏病杂志 2005;23:(6):421-431.,Anna Lok et al Hepatol 2007,；,2,：,507-539,Keeffe et al,Clinical Gastroenterol Hepatol,2006;4:936-962,ALT,升高的,HBeAg,阳性,CHB,患者,HBV DNA,(IU/L),ALT,(xULN),AASLD,Keeffe,中国指南,20 000,1,12,肝活检证实炎症或纤维化：,LAM*,、,ADV,、,ETV,、,LdT*,、,IFN,、,PEG,ADV,、,ETV,、,PEG,如,HAI,4,、,G2,：,LAM,、,ADV,、,ETV,、,IFN,、,PEG,20 000,25,LAM*,、,ADV,、,ETV,、,LdT*,、,IFN,、,PEG,ADV,、,ETV,、,PEG,LAM,、,ADV,、,ETV,、,IFN,、,PEG,20 000,5,LAM*,、,ADV,、,ETV,、,LdT*,、,IFN,、,PEG,ADV,、,ETV,、,PEG,LAM,、,ADV,、,ETV,、,IFN,、,PEG,1,相当于,10,5,copies/mL,*,由于耐药不作为优先选择,慢性乙型肝炎防治指南。中华肝脏病杂志 2005;23:(6):421-431.,Anna Lok et al Hepatol 2007,；,2,：,507-539,Keeffe et al,Clinical Gastroenterol Hepatol,2006;4:936-962,ALT,正常的,HBeAg,阴性,CHB,患者,HBV DNA,(IU/L),ALT,(xULN),AASLD,Keeffe,中国指南,2 000*,1,每,3,个月监测,ALT,不治疗,不治疗,2 000,1,不治疗,不治疗,不治疗,2 000,1,肝脏组织学异常,LAM,、,ADV,、,ETV,、,LdT,、,IFN,、,PEG,ADV,、,ETV,、,PEG,HAI,4,、,G2,：,LAM,、,ADV,、,ETV,、,IFN,、,PEG,*相当于,10,4,copies/mL,Anna Lok et al Hepatol 2007,；,2,：,507-539,Keeffe et al,Clinical Gastroenterol Hepatol,2006;4:936-962,ACT-HBV Asia-Pacific Steering Committee,Liver Int,2006,ALT,升高的,HBeAg,阴性,CHB,患者,HBV DNA,(IU/L),ALT,(xULN),AASLD,2,Keeffe,中国指南,2 000,1,12,LAM,、,ADV*,、,ETV*,、,LdT,、,IFN,、,PEG*,ADV,、,ETV,、,PEG,HAI,4,、,G2,：,LAM,、,ADV,、,ETV,、,IFN,、,PEG,2 000,25,LAM,、,ADV*,、,ETV*,、,LdT,、,IFN,、,PEG*,ADV,、,ETV,、,PEG,LAM,、,ADV,、,ETV,、,IFN,、,PEG,2 000,5,LAM,、,ADV*,、,ETV*,、,LdT,、,IFN,、,PEG*,ADV,、,ETV,、,PEG,LAM,、,ADV,、,ETV,、,IFN,、,PEG,1,相当于,10,4,copies/mL,2,基于,HBV DNA20 000 IU/ml,*,因需长期治疗故作为优先选择,慢性乙型肝炎防治指南。中华肝脏病杂志 2005;23:(6):421-431.,Anna Lok et al Hepatol 2007,；,2,：,507-539,Keeffe et al,Clinical Gastroenterol Hepatol,2006;4:936-962,HBeAg,阳性或阴性代偿性肝硬化,HBV DNA,(IU/L),AASLD,Keeffe,中国指南,2 000,1,如ALT升高，考虑治疗,观察或治疗,(ADV,或,ETV),HBeAg+,10,5,HBeAg-,10,4,ALT,正常或升高,LAM,、,ADV,或,IFN,2 000,LAM,、,ADV*,、,ETV*,、,LdT,ADV,、,ETV,或联合治疗,RX,：长程,1,相当于,10,4,copies/mL,*,因需长期治疗故作为优先选择,慢性乙型肝炎防治指南。中华肝脏病杂志 2005;23:(6):421-431.,Anna Lok et al Hepatol 2007,；,2,：,507-539,Keeffe et al,Clinical Gastroenterol Hepatol,2006;4:936-962,HBeAg,阳性或阴性失代偿性肝硬化,HBV DNA,(IU/L),AASLD,Keeffe,中国指南,2 000*,推荐肝移植,ADV+LAM,(,或,ETV),长程治疗,HBV DNA,阳性,ALT,正常或升高,知情同意的基础上给予,LAM,治疗,2 000,优先,LAM,（或,LdT,）,+,ADV,或,ETV,，推荐肝移植,ADV+LAM(,或,ETV),长程治疗,*相当于,10,4,copies/mL,慢性乙型肝炎防治指南。中华肝脏病杂志 2005;23:(6):421-431.,Anna Lok et al Hepatol 2007,；,2,：,507-539,Keeffe et al,Clinical Gastroenterol Hepatol,2006;4:936-962,HBeAg+,、HBV DNA20,000 IU/mL慢乙肝患者的推荐治疗,ALT,2xULN,ALT,2xULN,目前治疗疗效低,观察；当ALT开始升高时考虑治疗,考虑肝活检：患者40岁，ALT持续在正常值到2xULN之间，或有HCC家族史,考虑治疗：HBV DNA20,000 IU/mL,肝活检现实中度/重度炎症或显著纤维化,治疗：观察3-6个月,如果没有HBeAg自发消失,如果为代偿性肝病,可以考虑在治疗前行肝活检,立即治疗：如果出现黄疸或临床失代偿,治疗用药：初始治疗可用IFN/peg IFN,LAM、AVD、ETV、或LdT,LAM和LdT由于高耐药发生率非优先选择。,疗程：IFN-16周;peg IFN-48周LAM/AVD/ETV/LdT-至少1年，HBeAg转换后至少6个月,IFN无应答/禁忌症改用ADV/ETV,治疗终点：血清学转换由HBeAg到抗HBe出现,需根据包括耐药、预测工具等因素综合考虑，从而积累更多循证资料,HBeAg-,慢乙肝患者的推荐治疗,HBV DNA20,000 IU/mLALT,2xULN,HBV DNA2,000 IU/mLALT 1-,2xULN,治疗用药：初始治疗可用IFN/peg IFN,LAM、AVD、ETV、或LdT,LAM和LdT由于高耐药发生率非优先选择。,治疗终点：没有定义（,HBsAg,消失？）,疗程,：IFN/peg IFN-1年LAM/AVD/ETV/LdT-1年,IFN无应答/禁忌症改用ADV/ETV,考虑肝活检；如果活检显示中度/重度炎性坏死或显著纤维化，则进行治疗。,HBV DNA,2,000 IU/mLALT,ULN,观察；如果HBV DNA或ALT开始升高，则开始治疗。,HBeAg+/-肝硬化代偿性慢乙肝患者,HBV DNA可测,HBV DNA不可测,HBV DNA2,000 IU/mL,1、治疗用药：初始治疗可用LAM、AVD、ETV、或LdT2、,LAM和LdT由于高耐药发生率非优先选择3、综合评估基础上使用预测工具4、有待积累更多循证医学证据,如果ALT升高，则考虑治疗,监测最为重要！,(Long-term therapy),不论ALT水平高低,HBeAg+/-肝硬化失代偿性慢乙肝患者,HBV DNA可测,HBV DNA不可测,肝移植,1、LAM(或LdT)+ADV或ETV。2、联合用药？3、转到肝移植4、终身治疗,(Life-long treatment),类型,2007年,AASLD指南,2005年,中国指南,Keeffe,共识,HBeAg(+)慢性乙肝,HBeAg血清转换后巩固治疗至少6个月,基本+巩固最少2年,达标后巩固612个月,HBeAg(-)慢性乙肝,直至出现HBsAg消失,基本+巩固至少1年 总疗程最少2年半,需长期治疗，疗程不定,肝硬化,代偿期长期治疗失代偿终身治疗,长期治疗,终身治疗,长期治疗且疗程不确定,关于慢性乙肝疗程的建议,特殊人群的治疗,类型,2007年AASLD,指南,2005年中国,指南,合并HIV感染者,同CHB治疗,同CHB治疗,接受肿瘤化疗或免疫抑制剂治疗的HBV感染高危人群,HBV DNA2000 IU/ml：完成化疗或免疫抑制剂治疗后应继续巩固治疗6个月,HBV DNA2000 IU：同CHB,无具体疗程建议,急性暴发性(fulminant)和病程迁延的急性重度乙型肝炎(protracted,severe acute)患者,持续治疗直至出现HBsAg阴转,接受肝移植患者酌定,无具体疗程建议,肝移植HBV再发,无相关建议,术前13个月开始，疗程待定,总 结,目前全球共有五种指南,都有不足;实际应用中,EASL/AASLD指南互有结合,Keeffe主要用于美国医生;而新版AASLD最大的特点在于其新提出的概念。,中国指南更适合中国国情，而AASLD指南有重要参考价值。,选择抗病毒药的四个原则,慢性乙肝需要长期治疗，但长期终生，而是长程、有效、有限的治疗。,相比而言，干扰素疗程固定，为有时限的疗法；核苷（酸）类似物更需要个体化治疗方案。,谢谢！,谢 谢,