慢性乙肝的诊断和治疗(试讲课).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,性别：男,年龄：48岁，,主诉：乏力、腹胀、尿黄1月余。,现病史：1月余前患者无明显诱因出现乏力，食欲减退，时有恶心、呕吐，无明显厌油食，但觉腹胀，进食后加重，同时发现尿色变黄，逐日加重，尿量略减少，双下肢出现轻度浮肿。起病以来无发热、出血，无皮肤瘙痒及白陶土样大便，睡眠尚佳。,既往史：10年前发现,HBsAg,阳性，肝功能偶发异常，曾服护肝药治疗。,家族史：有乙肝家族史，母亲因肝癌去世，父亲健在，妹妹,HBsAg,阳性。,病史简介,病史简介,实验室检查：,肝功能：ALT:74IU/L，总胆红素:64.8mol/L、,白蛋白:32.2g/L，球蛋白：38.3g/L，白/球比例0.84,乙肝标志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+),HBV DNA:8.510,6,copies/mL,血常规：WBC:3.710,9,/L，Hb:139g/L，PLT:7510,9,/L,肾功能:肌酐96 mol/L,尿素7.5mmol/L,甲胎蛋白：3.7 g/L,PT：13.2s,病史简介,辅助检查：,腹部B超：肝外形偏小，肝包膜欠光滑，肝实质回声不均匀，可探及数个结节，最大者0.5-0.7cm，脾厚4.5cm，脾回声均匀。,乙肝病毒,Hepatitis B virus,HBV在血清中的存在形式,感染HBV之后,乙肝病毒只对肝脏“情有独衷”,急性乙肝,6个月,HBV被清除,产生保护性抗体,机体知道如何保护我们不再感染HBV,慢乙肝,6个月,如果6个月后仍然没有清除HBV，就成为慢乙肝,意味着：HBV一直停留在肝脏和血液中,有相当部分的患者转为慢性乙肝,成为慢乙肝之后,全球，人为慢性HBV感染者，每年约有 人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌,您知道吗?,3.5亿,100万,肝脏“结痂”(纤维组织形成),肝硬化,肝衰竭,，肝细胞无力工作,肝癌,HBV悄悄地、不断地攻击肝细胞,临床表现,乙肝肝硬化并发症和终末期肝病,/肝衰竭,腹水、自发性腹膜炎,消化道出血,脾功能亢进,肝性脑病,肝功能衰竭,原发性肝癌,乏力,食欲减退,厌食油腻,消化不良,腹胀,上腹隐痛,黄疸,（皮肤、眼睛、尿）,皮肤瘙痒,肝掌、蜘蛛痣,牙龈出血、鼻出血,正规医院,专业医生,正确的诊断方法,我得了乙肝吗？,如何确定是否患了乙肝,诊断乙肝的原则,测定乙肝病毒标志,肝生化功能、临床检查,肝生化功能、临床检查、肝活检,测定其他肝炎病毒标志,作好鉴别诊断,乙肝是否存在,肝脏是否有病,肝脏疾病发展趋势如何,是否合并其它病毒性肝炎,是否同其他疾病混淆,乙肝血清学检测：乙肝抗原,表面抗原(,HBsAg,),最先出现的血清学标志,持续时间 6 个月=慢性感染,现症感染的标志,e,抗原(,HBeAg,),病毒复制的标志,阴性不一定表示无病毒复制,前C区突变：1896位鸟嘌呤取代腺嘌呤，TGG,TAG为终止密码，HBeAg,不表达,乙肝血清学检测：乙肝抗体,在,HBsAg,转阴后恢复的标志,乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力的标志,同时存在,HBeAg,阴转则提示预后良好,若同时存在,HBV DNA,阳性则提示,HBV,基因突变,提示现症或继往感染,与病情恢复或免疫力无关,表面抗体,(,抗-,HBs),e抗体,(,抗-,HBe),核心抗体,(,抗-,HBc),HBsAg,抗-HBs,HBeAg,抗-HBe,抗-HBc,临床意义,现症感染者，传染性强，大三阳,现症感染者，传染性低，小三阳,现症感染者，传染性低,+,乙肝恢复期，必要时查HBV DNA,既往感染过，不需再注射疫苗,既往感染过，需再接种疫苗,接种疫苗获得免疫力,乙肝“两对半”意义如何？,乙肝病毒DNA检测,HBV DNA：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直接,了解体内病毒载量和复制情况；并可用于,判断抗病毒治疗的效果,肝功能生化检查,肝细胞损伤:转氨酶(ALT、AST),临界升高：10倍的正常值,胆汁的合成、排泄：胆红素、碱性磷酸酶、,转肽酶,肝脏合成能力：白蛋白、前白蛋白 凝血酶原时间,（PT）及 PTA PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，20%者提示预后不良。,我的病情严重吗？-影像学,腹部B超,Fibroscan,腹部CT,我的病情严重吗？-组织学,直观评价肝脏炎症、细胞损伤、肝纤维化 肝硬化程度,临床诊断,既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：,（一）慢性乙型肝炎,1HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBeAg阳性、抗-HBe阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。,2HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。,根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度,。,临床诊断,（二）乙型肝炎肝硬化,乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，其病理学定义为弥漫性纤维化伴有假小叶形成。,1代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh A级。影像学、生化学或血,液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底,静脉曲张）证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出,血、腹水或肝性脑病等严重并发症。,2失代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh B、C级。患者已发生食管胃底,静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。,亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期45。,临床诊断,（三）携带者,1慢性HBV携带者 多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。,2非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell 肝炎活动指数（HAI）4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。,临床诊断,（四）隐匿性慢性乙型肝炎,血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBV DNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性，但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。,治 疗,抗病毒治疗：,促进肝细胞修复：,促进胆汁代谢：,抗纤维化治疗：,肝硬化并发症的治疗：腹水、食管胃底静脉曲张出血、肝性脑病、,慢乙肝治疗的关键：抗病毒治疗,中国慢性乙肝防治指南指出：,抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗,慢性乙型肝炎治疗的总体目标：,最大限度地,长期抑制,HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC,（hepatocellular carcinoma，HCC）,及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。,2010版慢乙肝防治指南,主要分为两类：,干扰素类：普通干扰素和聚乙二醇干扰素,核苷,(,酸,),类药物：我国上市的有,4,种,拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定。,替诺福韦,抗乙肝病毒药物,乙肝病毒很难从体内彻底清除，需要长期治疗,2010版慢乙肝防治指南,抗病毒治疗的一般适应证,（1）HBeAg 阳性者，HBV DNA 10,5,copies/m l（相当于2000 IU/mL）；,HBeAg阴性者，HBV DNA 10,4,copies/m l（相当于2000 IU/mL）；,(2)ALT 2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血清总胆红素应2ULN；,(3)ALT 40岁者，也应考虑抗病毒治疗。,（2）对ALT持续正常但年龄较大者（40岁），应密切随访,，最好进行肝活检；如果肝组织学显示Knodell HAI 4，或炎症,坏死G2，或纤维化S2，应积极给予抗病毒治疗59（II）。,（3）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建,议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（III）。,在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升,高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如,肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT,，此时可将AST水平作为主要指标。,抗病毒治疗推荐意见,(一)慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者,慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗,。但应每36个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，若符合抗病毒治疗适应证，可用IFN-a 或核苷(酸)类似物治疗(-2)。,对年龄40岁，特别是男性或有HCC家族史者，,即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗。,非活动性HBsAg携带者一般不需抗病毒治疗，但应每6个月进行一次生化、HBVDNA、AFP及肝脏超声显像检查。,2010版慢乙肝防治指南,抗病毒治疗推荐意见,(二)HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,1普通IFN-a 35 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为6个月(I)。如有应答，为,提高疗效亦可延长疗程至1年或更长,51(II)。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。,2聚乙二醇IFN-a 2a 180 mg，每周1次，皮下注射，,疗程1年,(I)。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。,3聚乙二醇IFN-a 2b 1.01.5g/kg，每周1次，皮下注射，疗程1年（I）。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。,4 拉米夫定 100 mg，每日1次口服。,在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血清学转换后，再巩固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药84(II)，但延长疗程可减少复发。,5阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定84(II)。,6恩替卡韦 0.5 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。,7.替比夫定 600 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。,2010版慢乙肝防治指南,抗病毒治疗推荐意见,(三)HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者,此类患者复发率高，疗程宜长(I)。最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗。,1普通IFN-a 剂量用法同前，疗程,至少,1年(I)。,2聚乙二醇IFN-a2a 180mg，剂量用法同前，疗程,至少,1年(I)。具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。,3拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定 剂量用法同前，但疗程应更长：,在达到HBV DNA低于检测下限、ALT正常后，至少在巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药,76（II）。由于停药后复发率较高，可以延长疗程。,2010版慢乙肝防治指南,抗病毒治疗推荐意见,(四)代偿期乙型肝炎肝硬化患者,HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA 10,4,copies/mL，HBeAg阴性者为HBV DNA 10,3,拷贝/mL，ALT正常或升高。,治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和HCC的发生。因需要较长期治疗，,最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗,，其停药标准尚不明确。,干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量(III)。,2010版慢乙肝防治指南,抗病毒治疗推荐意见,(五)失代偿期乙型肝炎肝硬化患者,对于失代偿期肝硬化患者，,只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高,，建议在知情同意的基础上，及时应用,核苷（酸）类似物,抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。,因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗，不能随意停药，,一旦发生耐药变异，应及时加用,其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物。,干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证()。,2010版慢乙肝防治指南,选择治疗方案要考虑到生育问题,有生育需求者首选干扰素治疗,抗病毒治疗存在潜在的致畸作用，用药期间不宜怀孕；,在抗病毒治疗停药后6个月以上怀孕；,核苷类似物抑制病毒能力强，但没有固定疗程，必须长期用药，停药又会面临耐药变异的问题，不停药又不能怀孕；？,所有核苷类似物都没有做过孕妇的临床试验，从伦理上也是不允许做,对于慢乙肝，您需要知道,慢性乙肝的治疗是一场”持久战“。,抗病毒治疗才是慢乙肝治疗的关键。,初治首选强效低耐药的核苷类药物是乙肝治疗长期有效的重要保证。,虽然目前慢乙肝还不能彻底治愈，但只要坚持正规治疗，养成良好的生活习惯，就能使乙肝得到有效的控制。,幻灯片 2,病史简介,病史简介,思考题：,1.HBV血清标志物、HBV DNA的临床意义。,2.慢性乙型肝炎抗病毒治疗的主要药物及其适应症？,课后查阅资料：,抗病毒联合治疗问题,特殊人群的抗病毒治疗：,使用化疗和免疫制剂者,HBV感染相关疾病肝移植患者,HBV和HIV合并感染者的治疗,