慢室率房颤处理策略.ppt

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢室率房颤处理策略,一、房颤流行病学,美国：近220万房颤患者,Go AS,et al.JAMA.2001;285:2370-2375,60岁后每10年增加1倍,2004年调查：房颤发生率0.7%,全国：1000万,2020年：2000万,增加原因：,老龄化,心梗存活率提高,心脏手术增加,流行病学现状（,中国,）,房颤按心室率分类,（1）慢速型（心室率180次/分）,慢心室率房颤,房颤伴间歇性或持续性长RR间期，holter大于3s的长间歇,心室率60次/分,房颤伴III度AVB，VVI起搏,房颤心室率慢的原因,药物？,房室结功能障碍？,迷走神经张力高隐匿性传导？,房颤的主要危害,临床症状,心功能（房室搏动不协调）,栓塞（卒中占,80,，外周血栓栓塞占,20%,）,临床症状,心悸、心慌,心率慢者乏力，胸闷，头晕，晕厥,房颤伴长间隙,正常人的5倍,占缺血性脑卒中的19%,阵发性和慢性房颤同样危险,栓 塞,血栓栓塞-非常严重的问题,房颤发生血栓的机制,房颤,-,一种血栓前状态（Prothromboticstate,PTS）,，,是独立于病因、同时存在的器质性心脏病、左房大小和左室功能以外的一种状态,房 颤,(1)高凝血低抗凝,(2)低纤溶,(3)血小板活化,(4)血管内皮损伤,D-Dimer,纤维蛋白原 vwF因子,P-selectin ICAM,血流动力学异常,心房整体收缩丧失，心房内血液淤滞,房颤发生血栓的机制,房颤卒中的危险因素,1.4,心衰(,C,hronic heart failure),2.5,既往脑卒中或TIA发作（,S,troke）,1.6,高血压(,H,ypertension),1.4,年龄,(,A,ge),1.7,糖尿病(,D,iabetes mellitus),相对危险度,（RR）,危险因素,(J Am Coll Cardiol 2006;48:854 906.),卒中危险分层 CHADS2 计分(非瓣膜病房颤),CHADS,2 计分,年卒中率(%),近期心衰史 CHF 1,高血压病史,H,P 1,75岁,A,GE 1,糖尿病,D,M 1,脑卒中TIA,S,troke 2,CHADS2,1，华法林，ASA,危险因素,记分,Gage et al.JAMA,2001,285:28642870,二、治 疗,心律失常治疗中的最薄弱环节,维持窦律治疗,抗心律失常药物,射频消融,外科治疗,非复律治疗,心室率维持,抗栓治疗,药物,非药物,心室率慢，无需控制心率,起搏治疗,时机,(1)心室率持续40次/分,(2)房颤伴长间期5秒；,(3)房颤心室率慢伴心力衰竭,需要使,用对房室结有抑制作用的药物,心室率维持,ACC/AHA/HRS Circulation 2008,洋地黄类等,MUSTIC-AF试验,随机、单盲、交叉试验,慢心室率心衰房颤患者59例，分别双室起搏和右室起搏,37例完成交叉试验，随访12个月,CRT治疗,结果,双室起搏提高患者6分钟步行距离，但不如窦性心律患者,Linde C et al,JACC,2002,40:111,CRT治疗,心功能III-IV级(非卧床)，LVEF35%，,QRS时限0.12s,房颤心室率慢依赖心室起搏患者（IIa，B）。,心功能III-IV级(非卧床)，LVEF35%，房颤心室率慢依赖心室起搏患者（IIa，C）。,2008ACC/AHA/HRS guideline,抗栓治疗,药物治疗,抗凝,抗血小板,非药物治疗,左心耳堵闭,外科结扎,LAA,ACC/AHA/ESC,房颤指南2006,无论何种类型房颤，也无论是否有严重症状,治疗上首要考虑的问题之一即是是否需要抗凝,肝素,抗血小板药物华法林,复合抗血小板药物,单个抗血小板药物,华法林,直接凝血酶抑制剂,房颤的抗栓药物治疗,华法林抗凝作用的荟萃分析（Meta-analysis）,0,2,4,6,8,AFASAK,58%7 81,SPAF,67%27 85,BAATAF,86%51 96,CAFA,42%-68 80,SPINAF,79%52 90,总计,68%5079,Stroke Incidence,(%),p 0.03,p 0.01,p 0.2,p 0.002,p,一项卒中危险因素的房颤患者,阿司匹林,氯吡格雷,VS,华法林,（INR2-3），,随访1.28年,主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）,双重抗血小板组：5.6%/年,华法林组：3.9%/年,两组大出血发生率相同,抗凝治疗较双重抗血小板治疗有优势，提前中止试,验,主要终点事件联合用药组均高于华法林组,抗凝及抗血小板药物联合应用,增加出血并发症,抗栓药物治疗现状,服用华法林,并监测,INR,（,0.6%,）,服用华法林不,监测,INR,（,4.4%,）,规则服用,ASA,（,12%,）,偶尔服用,ASA,无预防性抗栓,治疗（,33%,）,50%,高龄房颤患者应用华法林的真实世界,13.1%,4.7%,严重出血多发生于服药的,90,天内,21%,处于安全性原因停药,缺血性卒中高危的患者其服用华法林引起严重出血的风险更大,Hylek.Circulation,2007:2689,亚裔应用华法林颅内出血风险增加,ICH 风险亚裔是白人的4.06倍！,Shen.JACC,2007:309,2-9%,55%,20-33%,华法林应用现状,监测频繁,出血风险,华法林抗凝,干扰因素多,治疗窗口窄,华法林抗凝治疗依从性差的原因,ACC/AHA/ESC2006指南,ACC/AHA/ESC2006指南,瓣膜狭窄,2008ACC/AHA,新型口服抗凝药物,新口服抗凝药,的作用靶点,新口服抗凝药与华法林的比较:,固定剂量，无需监测，半衰期短,Circulation,2007;116:131-133;,进一步验证,阿斯匹林,效果不及华法林，尤其高危人群,华法林,有效降低栓塞，但个体差异大，须监测INR；,临床尚无口服抗凝药符合,方便,有效,抗栓药物总结,非药物抗栓治疗,左心耳与心源性血栓,90,以上的非瓣膜病房颤患者的心源性血栓来自左心耳，在瓣膜性房颤患者，这一比例为4060,Odell JA,et al.Ann Thorac Surg,1996,61:565-,左心耳闭塞术,手术方法：直视下/经胸腔镜切除/结扎左心耳,缺乏大规模随机临床试验支持，临床上少用,Crystal E,et al.AM Heart J,2003,145:174-178,经皮左心耳堵闭术PLAATO,Sievert H,et al.Circulation,2002,105:1887-1889,PLAATO植入过程,非随机多中心111例不能服用华法林，房颤至少3个月以上；,操作成功率108/111（97.3%）；,5例心包填塞；1例并深静脉血栓，后脑出血死亡；,随访6个月，TEE示所有患者封堵器位置良好；中风发生率2.2%;,PLAATO临床应用结果,结果似乎令人鼓舞,但价格昂贵,样本量少,Paul T,Journal of invasive cardiology,2008,20(4):4,预防房颤血栓栓塞并发症的措施,经典方案,：,华法林抗凝、阿斯匹林抗血小板,药物预防新近展,：,Ximelagatran,Rivaroxaban等抗栓新药,非药物手段,：,左心耳结扎/切除术,经皮左心耳堵闭术,治本？,？,？,维持窦律,二、维持窦律治疗,理想的治疗终点,（一）抗心律失常药物,类,氟卡尼、多非利特、普罗帕酮或伊布利特（A）,a类,胺碘酮是合理选择（A）,b类,可试用奎尼丁或普鲁卡因胺，但有效性证据不足（C）,类,地高辛和索他洛尔不建议用来复律（A）,不建议奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺或多非利特在院外转复（B）,2006ACC/AHA/ESC指南,新型抗心律失常药物,新希望？,决奈达隆(dronedarone),不含碘的胺碘酮类似物,是唯一能显著降低房颤/房扑患者发病率和死亡率药物,安全性,：,较低的致心律失常（包括尖端扭转型室速）,心外器官毒性低,ANDROMEDA研究,决奈达隆增加严重心衰患者的死亡率!,N Engl J Med,2008,358:2678-2687,拭目以待,决奈达隆的路是否一帆风顺？,试验,PIAF,AFFIRM,RACE,STAF,HOT-CAFE,发表,2000,2002,2002,2003,2004,例数,252,4060,522,200,205,年龄,61,70,68,65,61,房颤,7-360,持续/阵发,1-399,6M,7-730,随访,1年,3.5年,2.3年,1.6年,1.7,心律控制与室率控制的比较,症状较轻的老年房颤患者，包括合并高血压和器质性心脏病的老年持续性房颤患者，心率控制治疗是合理的治疗手段,结果提示,5项试验荟萃分析,没有差异,Rhythm control,Rate control,=,Primary AAFIRM,study,Intention-to-Treatment Analysis,?,SAFE研究：心律控制组事实上并没有达到维持窦性心律,窦性心律难以维持,心电图随访,平均随访19 11月,起搏器记录随访,Israel CW,J Am Coll Cardiol 2004;43:47,房颤的发生,随机多中心，,6,个国家,123,个中心,节律控制组,682,例,VS,心率控制组,694,例,两组病人的基本状况,平均随访37个月,随访中两组用药情况,心律组80%以上用可达龙,随访房颤的发生情况,随访心血管原因死亡率,各种事件的发生均无差异,房颤药物治疗“无奈的选择”,慢心室率房颤患者复律特殊性,起搏器保护下进行复律?,复律后永久起搏器植入术？,有高度房室传导阻滞或心室率50次/分未植起搏器前,禁忌复律,2006ACC/AHA/ESC指南,房颤的节律控制,导管消融,VS,抗心律失常药物,A4 trial(HRS 2006),阵发房颤,F/U=365 days;Freedom from AF recur,Ablation group(53 pts):,75%,AADs,group(59 pts):,7%,APAF trial(ACC 2006),阵发房颤,F/U=9,mons,;Freedom from AF recur,Ablation group:,87%,AADs,group:,29%,比较研究的结果,比较研究的结果,ARC-HF,（,2009,）,study,随机多中心研究，,2009,年,4,月启动，随访,12,个月,观察,Catheter Ablation Versus Medical Rate Control for,Atrial,Fibrillation in Patients With Heart Failure,明年出结果,74%vs 4%,Ablation,PK,AADs:,慢性房颤,Oral H,et al.NEJM,2006,354:934-41,慢心室率房颤患者是否需要行射频消融术治疗？,窦律才是硬道理！,房颤伴III度房室传导阻滞射频消融的效果,case,男,47岁,因脑栓塞发现房颤心室率慢,行VVI起搏器植入术,超声心动图示左房40mm,术后华法林抗凝治疗，2个月后再次发生一过性TIA,3个月后入院行射频消融治疗,术中转为窦性心律，心电图示III度房室传导阻滞,术后抗凝6个月，随访一年余，未发生脑栓塞,导管消融治疗,令人振奋！,房颤导管消融的干预靶点（19982002）,-,肺静脉,focal,房颤导管消融的干预靶点（20022006）,-,肺静脉前庭,房颤导管消融的干预靶点（2006）,-肺静脉前庭/心房神经丛/心房基质,节律控制的疗效显著优于抗心律失常药物,安全性有保证，但安全性与术者经验有关,消融损伤对心房功能的影响有限,房颤导管消融：,已回答的问题,适应证问题？,远期效果如何？,是否能降低卒中发生率？,房颤导管消融：,有待回答的问题,ACC/AHA/ESC,房颤指南2006,药物治疗无效的症状性阵发性/持续性房颤,ACC/AHA physician consortium2008,国内新版房颤“认识和建议”,建议如下：,1.年龄75岁、无或轻度器质性心脏疾患、左房径50,mm反复发作的阵发性房颤,有经验的电生理中心,可考虑作为一线治疗手段,2.,对药物治疗无效的伴或不伴器质性心脏病的持续性或永久性房颤,也应积极导管消融治疗。,外科手术治疗房颤,经典及改良的迷宫手术治疗房颤，主要适用于同时行其它心脏手术患者。,房颤各种治疗均存有各自的诟病,Thanks！,Atrial fibrillation therapy:,A Long Way to Go!,MUSTIC-AF试验,随机、单盲、交叉试验,心室率慢的持续性房颤59例,分别双室起搏和右心室起搏，交叉进行,37例完成交叉试验,CRT治疗,结果,随访12个月，双室起搏6分钟步行试验改善,