护理问诊.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,护理问诊是整个护理程序的基础，是护理评估的主要内容之一。通过问诊找出病人现存或潜在的健康问题，为明确护理诊断，制定护理计划提供依据。,一、问诊的基本方法,问诊的基本方法,开放式提问,：,主要用于生活状况评估、心理社会评估和教育需求评估。,常用句式有“什么”“怎么”“哪些”？,问诊的基本方法,封闭式提问,：,主要用于一般资料评估。,两种提问方法可以根据评估内容交叉使用，如“你有药物过敏史吗,?”,属于封闭式提问，病人的回答是“是或否”。,“你对哪些药物过敏,?”,病人的回答是“青霉素”，属于开放式提问,。,二、问诊的准备工作,三、提问的技巧,提问的技巧,问诊时护士对病人的态度要和蔼、亲切、同情和耐心。,因病人在患病时情绪和性格可能发生某些变化，有的病人表现为少言寡语，如果护士以急促的方式提问病人的反应可能是沉默，进而会限制交流。,有的病人则滔滔不绝，当其,陈述离题太远时，可插问一些与现状密切的问题，将话题转回。,提问的技巧,与病人保持适当距离以一米左右为宜，与病人保持目光交流，避免分散病人注意力的动作。,尽量使用病人能理解的语言，少用医学术语，以免病人在不理解的情况下顺口答应。提问的内容要明确，句子要短，便于病人理解和回答。,提问的技巧,问诊应尽量询问患者本人，当病情严重不能回答时，应问家属。护士为危重病人问诊时应以不加重病情为宜。交谈时间尽量短，提问以封闭式提问为好或用非语言方式交流。,提问的技巧,当病人的陈述不清楚或不明确时护士可概括一下，然后与病人核实澄清。,问诊时注意病人的年龄、性别、职业、文化程度等注意说话的语气语调。,四、问诊的内容,问诊的内容,入院原因及经过,现在身体状况,既往身体状况,（既往史、家族史、过敏史、个人史）,心理社会,问诊的内容,通过评估了解病人：,有无影响病人健康的症状体征。,高危因素是否存在。,有无并发症，从而找出护理诊断依据。,问诊的内容,1,、入院原因及经过,何时、何诱因、何症状去何门,/,急诊。做何检查，化验，治疗结果如何,初步诊断。,入院方式,此次入院的目的（观察，治疗，手术）,注：不要写患者 以病人叙述为主，不知道的写不详。,问诊的内容,2,、对比提问现在身体状况：主诉及自理程度,现在身体有何不适？生活能否自理（入厕、进餐、洗漱、卫生、活动范围）,注：问活动范围，走多远时出现心慌、胸闷、气喘、如距离较短时出现上述症状，可考虑下护理诊断：活动无耐力,饮食：餐,/,日 两,/,餐 主要吃什么（面食米饭）,喝什么水？（白开水、茶水、饮料等）毫升,/,日,问诊的内容,睡眠：夜间睡眠几小时？晨起精神如何（若睡眠差问明原因）是否午睡？时间多长？平时劳累后如何缓解？,大便：次,/,日 色，型，是否干燥费力并问明原因。,小便：次,/,日 毫升,/,日 色，是否清亮,嗜好：烟史：吸烟多少年？支,/,日 酒 两,/,日 以及有无药物依赖史,问诊的内容,3,、既往身体状况（女性应包括月经，孕，产史）,既往史：,以前曾患过什么病？手术史？外伤史？肝炎？结核病史？,家族史：,父母，子女，兄弟姐妹，配偶健在否？何病？去世时间？,问诊的内容,3,、既往身体状况（女性应包括月经，孕，产史）,过敏史：,对药物，食物，花粉，尘埃等有无过敏。,个人史：,出生何地？有无疫水、疫区接触？何时结婚？育几子女？,如为女性：月经初潮。天,/,次，周期时间，绝对时间，孕，产，流。,问诊的内容,4,、心理社会状况,：观察其精神，情绪，注意力是否集中，定向力是否正常？记忆力、听力、视力、语言沟通能力。,对您所患疾病诊断知道吗？,对其发生、发展、预防保健知识了解吗？,对您所用的药物、药物作用及副作用了解吗？,对治疗有信心吗？能否很好配合医疗护理,？,五、临床常用护理诊断,临床常用护理诊断,（一）呼吸系统常用护理诊断,1,、清理呼吸道无效,2,、气体交换受损,3,、低效性呼吸形态,4,、语言沟通障碍,5,、活动无耐力,6,、知识缺乏,7,、睡眠形态紊乱,临床常用护理诊断,（二）循环系统常用护理诊断,1,、心输出量减少,2,、气体交换受损,3,、体液过多,4,、活动无耐力,5,、疼痛,6,、营养失调,7,、睡眠形态紊乱,8,、急性意识障碍,临床常用护理诊断,（三）消化系统常用护理诊断,1,、体液不足,2,、便秘,3,、腹泻,4,、排便失禁,5,、体液过多,6,、活动无耐力,7,、营养失调,8,、焦虑,9,、自我形象紊乱,临床常用护理诊断,（四）泌尿系统常用护理诊断,1,、体液过多,2,、活动无耐力,3,、营养失调,4,、疼痛,5,、有感染的危险,6,、焦虑,7,、尿潴留,8,、家庭应对无效,临床常用护理诊断,（五）内分泌系统常用护理诊断,1,、自我形象紊乱,2,、知识缺乏,3,、营养失调,4,、活动无耐力,5,、有感染的危险,6,、社交孤立,7,、感知改变,临床常用护理诊断,（六）肿瘤疾病常用护理诊断,1,、皮肤完整性受损,2,、口腔黏膜改变,3,、体温过高,4,、活动无耐力,5,、有感染的危险,6,、自我形象紊乱,7,、疼痛,8,、预感性悲哀,9,、绝望,临床常用护理诊断,（七）神经系统常用护理诊断,1,、头痛,2,、意识障碍,3,、清理呼吸道无效,4,、言语沟通障碍,5,、躯体移动障碍,6,、自理缺陷,7,、吞咽障碍,8,、大小便失禁,1,、清理呼吸道无效,定义：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。,诊断依据：,(1),咳嗽无效或不咳嗽；,(2),无力排出呼吸道分泌物；,(3),肺部有啰音或痰鸣音；,(4),呼吸频率、深度异常；,(5),发绀。,1,、,2,为必要依据,临床常用护理诊断,相关因素：,(1),呼吸道感染，分泌物多而粘稠；,(2),支气管阻塞，如平滑肌痉挛、误吸异物、肿瘤；,(3),疼痛惧怕咳嗽；,(4),体质虚弱、疲乏而无力咳嗽；,(5),神经系统疾病致咳嗽反射减弱；,(6),药物（镇静剂、麻醉剂）影响抑制咳嗽反射；,(7),感知或认知障碍。,临床常用护理诊断,2,、气体交换受损,定义：个体处于肺泡和肺毛细血管之间的氧和二氧化碳交换减少的状态。,诊断依据：,(1),呼吸困难,(2),低氧血症，高碳酸血症，氧饱和度降低,(3),缺氧表现，疲乏无力、精神不振、嗜睡、烦躁不安、头痛、失眠、心悸、尿少、发绀、意识障碍等。,1,、,2,为必要依据,临床常用护理诊断,相关因素：,(1),肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠，影响通气。,(2),呼吸道机械性梗阻。,(3),肺部病变广泛，有效肺组织减少。,(4),肺弹性降低。,(5),肺表面活性物质减少。,(6),血红蛋白变性，携氧能力降低。,(7),供氧不足。,临床常用护理诊断,临床常用护理诊断,3,、低效性呼吸型态,定义,:,吸气或呼气的型态不能提供足够的通气。,诊断依据：吸气压,/,呼气压下降；每分钟通气量减少；呼吸困难；呼气相延长；使用辅助呼吸机。,相关因素：肺换气过度；肺换气不足；胸廓畸形；感知或认知受损；肌肉神经受损。,临床常用护理诊断,4,、心输出量减少,定义,:,个体由于心脏泵出血量不足以满足身体代谢需要的状态。,诊断依据：,(1),心率,/,心律的改变；,(2),前负荷的改变；,(3),后负荷的改变；,(4),心肌收缩力的改变；,(5),行为情感的改变。,相关因素：心律失常；中心静脉压升高,/,降低；水肿；气短,/,呼吸困难；外周血管阻力增加；咳嗽；焦虑；烦躁。,5,、体液过多,定义：个体经受的等张液潴留增加的状态。,诊断依据,(1),水肿，可能发展为全身水肿；,(2),短期内体重增加；,(3),入量超过出量；,(4),呼吸形态的改变、呼吸困难、气短、端坐呼吸、呼吸音异常；,(5),颈静脉怒张；,(6),少尿、氮质血症、电解质紊乱,(7),精神状态的改变，不安、焦虑。,相关因素：机体调节机制不佳；钠入量过多；液体入量过多,临床常用护理诊断,临床常用护理诊断,6,、活动无耐力,定义：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。,诊断依据：,(1),主诉疲乏或软弱无力；,(2),活动后有异常的反应，如心率或血压变化、呼吸困难、发绀、面色苍白、出汗、心电图示心肌缺血或心律失常。,相关因素：,(1),供氧障碍性疾病，如心、肺疾病、贫血；,(2),慢性消耗性疾病；,(3),长期卧床；,(4),工作、生活负荷过重；,(5),药物影响。,7,、知识缺乏,定义,:,个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识,诊断依据：,(1),主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息；,(2),表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受；,(3),没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导；,(4),不能正确地对待各项检查、化验结果；,(5),表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤怒、激动、躁狂等。,临床常用护理诊断,相关因素：,(1),对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺乏信息；,(2),知识水平限制或智能低下，无法理解和接受知识；,(3),学习积极性差，对获取信息缺乏兴趣；,(4),不熟悉获取信息的途径，无法取得信息；,(5),文化和语言障碍，影响信息的获取。,临床常用护理诊断,8,、疼痛,定义：个体处于严重的痛苦不安和不舒适的状态,诊断依据：,(1),主诉疼痛不适；,(2),血压和脉搏的变化，呼吸增快或减慢，瞳孔散大，出汗；,(3),呻吟、哭泣、烦躁不安、痛苦面容，求助言行；,(4),防卫性和保护性行为；,(5),注意力集中于自我，,1,、,2,为必要依据,。,相关因素：,(1),生物的、化学的、物理的损伤因素；,(2),心理因素。,临床常用护理诊断,9,、生活自理缺陷,（一）沐浴或卫生自理缺陷（二）穿着或修饰自理缺陷（三）入厕自理缺陷（四）生活自理缺陷,临床常用护理诊断,（一）沐浴或卫生自理缺陷,定义：个体处于自己进行或完成沐浴或卫生活动的能力受损的状态。,诊断依据：,(1),不能清洗身体或身体的一些部分；,(2),不能得到水；,(3),不能调节温度和水的流量。,相关因素：,(1),活动无耐力，体力和耐受性下降；,(2),神经肌肉受损；,(3),肌肉骨骼受损；,(4),疼痛不适；,(5),感知或认知受损；严重焦虑、抑郁。,临床常用护理诊断,（二）穿着或修饰自理缺陷,定义：个体处于自己进行或完成穿衣或修饰活动的能力受损的状态。,诊断依据：,(1),穿上或脱去必要的衣服的能力受损；,(2),取得衣服或更换衣服的附件的能力受损；,(3),系紧衣服的能力受损；,(4),不能将自己的仪表保持在满意的程度。,相关因素：同上,临床常用护理诊断,（三）入厕自理缺陷,定义：个体处于进入厕所或完成入厕活动的能力受损的状态。,诊断依据：,(1),不能走向厕所或便桶；,(2),不能坐上便桶或从便桶上站起；,(3),入厕时不能松解衣服；,(4),不能进行必要的入厕卫生，不能冲洗厕所或便桶。,相关因素：,(1),同上；,(2),移动能力受损；,(3),可活动状态受损。,临床常用护理诊断,（四）进食自理缺陷,定义：个体处于自己进行或完成进食活动的能力受损的状态。,诊断依据：不能自己将食物从容器中送入口中。,相关因素：同上。,临床常用护理诊断,10,、体温过高,定义：个体的体温高于正常体温范围的状态。,诊断依据：,(1),体温高于正常范围；,(2),皮肤温热、发红；,(3),心率增快、呼吸增快；,(4),痉挛或惊厥。,1,为必要依据,相关因素：,(1),暴露在热的环境中；,(2),剧烈活动；,(3),药物或麻醉；,(4),衣着不当；,(5),代谢率增高；疾病或外伤；,(7),脱水；出汗能力减低或丧失。,临床常用护理诊断,11,、睡眠形态紊乱,定义：个体因睡眠时间和,/,或睡眠质量发生改变，而引起了不适或干扰了期望的生活方式。,诊断依据：,(1),难以入眠和,/,或难以维持睡眠状态；,(2),主诉感到没有休息好；,(3),有行为表现，如易怒、不安、倦怠、无精打采、经常打呵欠、定向力差；,(4),有体症出现，如眼有黑圈、眼睑下垂、面无表情等。,1,、,2,为必要依据,相关因素：,(1),疾病因素，如心肺疾病致供氧不足，神经衰弱等；,(2),心理应激；,(3),工作、生活、学习负荷过重；,(4),环境改变；,(5),焦虑、恐惧。,临床常用护理诊断,12,、有皮肤完整性受损的危险,定义：个体的皮肤处于受损害的危险状态。,诊断依据,有下述危险因素存在：,(1),环境温度过高或过低；,(2),机械因素；,(3),化学因素；,(4),放射治疗；,(5),感觉障碍；躯体活动障碍；,(7),环境潮湿；大小便失禁；,(9),营养不良，消瘦或肥胖；,(10),血液循环不良；,(11),免疫因素；,(12),代谢因素；,(13),药物因素；,(14),年龄因素。,相关因素：同诊断依据中的危险因素。,临床常用护理诊断,13,、便秘,定义：个体处于正常排便习惯发生改变的状态，其特征为排便次数减少和,/,或排出干、硬的粪便。,诊断依据：,(1),每周排便次数少于,3,次；,(2),排出干硬成型的粪便；,(3),排便时费力；,(4),肠蠕动减弱；,(5),直肠有压迫感、饱满感；腹部可触及硬块；,(7),肛诊是可触及粪块；其他，食欲减退、腹痛、背痛、头痛、日常生活受干扰、使用缓泻剂。,1,、,2,为必要依据,临床常用护理诊断,相关因素：,(1),液体摄入量不足；,(2),饮食中缺乏粗纤维；,(3),活动量少；,(4),日常生活规律改变；,(5),药物影响（滥用缓泻剂或药物副作用）；,(6),害怕排便时疼痛（痔、肛裂）；,(7),妊娠；,(8),神经性疾病致感觉运动障碍；,(9),代谢障碍；,(10),应激事件致情绪不稳定。,临床常用护理诊断,14,、皮肤完整性受损,定义：个体的皮肤处于受损的状态,诊断依据：,(1),表皮破损；,(2),皮肤各层破损。,临床常用护理诊断,15,、有感染的危险,定义：个体处于易受病原体侵犯的危险状态,诊断依据 有下述危险因素存在：,(1),第一道防线不完善，如,留置管路、,皮肤损害、组织损伤、体液失衡、纤毛运动减弱、肠蠕动异常；,(2),第二道防线不完善，如炎症反应受抑制、,白细胞减少、,红细胞减少；,(3),免疫抑制、免疫缺陷、获得性免疫缺陷；,(4),营养不良；,(5),慢性疾病；创伤性检查或治疗,相关因素：同诊断中危险因素。,临床常用护理诊断,相关因素：,(1),疾病因素，如某些风湿性疾病、传染病、心力衰竭、肝肾功能衰竭、出血性疾病、营养不良、肥胖、水肿、脱水、皮肤病等；,(2),化学性损伤，如排泄物、分泌物、药物及其他有害物质；,(3),温度性损伤，如烫伤、烧伤、冻伤；,(4),机械性损伤，如挤压伤、牵拉伤、擦伤、刀割伤；,(5),放射性损伤，如接受放射治疗；,(6),医疗操作损伤，如手术切口、插管、穿刺等；,(7),其他损伤，如虫咬伤、电击伤、日光晒伤等；,(8),健康知识缺乏；,(9),年龄因素。,临床常用护理诊断,16,、体液不足,定义：血管内、组织间隙的和,/,或细胞内液体的减少，这种状况称为脱水，仅有水分的丢失而没有钠的改变。,诊断依据,(1),尿排出量减少；,(2),尿浓度增加；,(3),虚弱；,(4),突然体重下降；,(5),静脉充盈差；,(6),体温升高；,(7),脉搏容量,/,压力下降；,(8),皮肤弹性差；,(9),皮肤黏膜干燥；,(10),口渴；,(11),脉搏加快；,(12),血压下降；,(13),神志有变化。,相关因素：活动性体液量丢失、调节机制失效。,临床常用护理诊断,17,：,潜在并发症,PC,护理重点在于减轻某些生理因素或事件的严重性,潜在并发症：肺栓塞,心功能不全,心律失常,深静脉血栓形成,低氧血症,肺性脑病,出血,低血糖,废用综合征,消化道穿孔,谢谢,