机械通气患者监护课件-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,机械通气患者的监护,护士需掌握相关知识,呼吸生理,呼吸力学,呼吸衰竭,气道管理,呼吸机的维护,机械通气模式,机械通气参数,呼吸机波形的分析,机械通气患者监护,呼吸机波形监护,无创机械通气监护,呼吸衰竭,广义而言，呼吸衰竭是组织水平的气体交换障碍,-,呼吸、循环、血液、组织代谢异常均可造成呼吸衰竭,狭义而言，呼吸衰竭是指肺通气和,/,或肺换气衰竭,处理,处理病因,支持治疗：氧疗、水电酸碱平衡、控制感染,机械通气,机械通气的开始,1952,年,Denmark,脊髓灰质炎流行,Blegdam,Hospital,31,名呼吸肌麻痹患者,27,名相继死亡,麻醉科医生,Ibsen,被请去会诊，建议放弃负压通气，而行气管插管,/,切开,采用麻醉用的压缩气囊间隙正压通气,机械通气的开始,75,名病人手法通气,24,小时内,动员,250,名医学生用手捏气囊,260,名护士参加床边护理,消耗,250,筒氧气,27,名工人更换氧气筒,死亡率从,87%,降低到,40%,以下,机械通气的开始,机械通气的开始,ICU中的机械通气,机械通气的适应症,急性呼吸功能衰竭,66%,ARDS8%,慢性呼吸功能衰竭急性加重,13%,昏迷,15%,神经肌肉疾病,5%,ICU中的机械通气,人工气道,气管插管,75%,经口气管插管,96%,经鼻气管插管,4%,气管切开,24%,面罩,1%,ICU中的机械通气,呼吸机模式,应用比例,医生的喜好,VCV,47%,62%,SIMV,PS or SIMV+PS,46%,36%,SIMV,6%,8%,PS,15%,4%,SIMV+PS,25%,24%,其他模式*,7%,2%,*包括压力控制通气(PCV),双水平气道正压通气(BiPAP),反比通气(IRV),气道压力释放通气(APRV)和高频通气(HFV),ICU中的机械通气,脱离呼吸机的模式,应用比例,医生的喜好,PSV,36%,22%,SIMV,5%,7%,SIMV+PS,28%,29%,间断T管,17%,34%,每日T管,4%,7%,其他模式,9%,-,撤机监护,预防,VAP,提供营养支持,焦虑护理,适时气管切开,预防误吸,促进睡眠,机械通气并发症,生命体征监测,体温,呼吸（人机）,血压,SPO2,血气分析,呼吸机报警,气道管理,基本护理,机械通气患者的监护,caring for patients on ventilation-Nursing best practice,机械通气监护的基本原则1,确保有效性,-,连续、密切的监测，确保呼吸机正常运行,安全性,床旁监护,报警系统有效开启、呼吸机的监测界面,床旁备有简易呼吸器、吸氧及吸痰装置,机械通气监护的基本原则2,机械通气撤机护理,降低并发症发生的风险,肺炎,气道创伤,过早撤机,气管切开的必要性,提示撤机可能的指标,提示可撤机的指标,呼吸浅快指数,RSBI,（,rapid shallow breathing index,）,Frequency,(,次,/min),tidal volume,(L),ratio,85,85105,105,参考文献：,Yang kl,tobin MJ.A prospective study of indexes predicting the outcome of,trials of weaning mechanical ventilation.N English J med 1991,机械通气撤机护理,撤机困难,氧合指数（,Oxygenation index,）,The PaO,2,-FiO,2,ratio,氧合状况,肺部损伤严重程度,机械通气撤机护理,多学科协作可以提高撤机的成功,医生、护士、呼吸治疗师、营养师,护理助理、家属,制定可行的撤机方案,减少,ICU,住院时间,ICU,住院时间平均,3.6d,机械通气时间,2.7d,机械通气撤机护理,参考文献：,Henneman E,et al.Effect of a collaborative weaning paln on patient outcome,In the critical care setting.Critical care med 2001;29(2):297-303.,护士每天评估呼吸状况,血流动力学的稳定情况并与医生及时沟通,监测病人呼吸不耐受的征象,呼吸不同步,呼吸肌辅助呼吸,呼吸窘迫,机械通气撤机护理,-护士,撤机过程中的呼吸机疲劳,24,小时内发生,迅速恢复,呼吸困难,患者主诉,数字表示：,0 to 10,0(,无呼吸困难,),10(,严重呼吸困难,),机械通气撤机护理,-护士,有关撤机的生理指标,PEEP5-8cmH,2,O,FiO,2,0.4-0.5,pH 7.25 or greater,Oxygenation index greater than 150200,（,generally,greater than 300 is considered normal,）,Frequency-tidal volume ratio,护士可容易获得生理指标,机械通气撤机护理,-护士,机械通气撤机护理,-护士,血流动力学稳定,无急性心肌梗死、严重低血压,患者没有应用血管活性药物或剂量很低,呼吸能力评估,测量最大吸气负压,NIF,negative,inspiratory,force,尽力呼出气体,尽力吸气,5-10,秒钟,NIF-20cmH,2,O,提示撤机,机械通气患者监护,基本护理,生命体征,体温,血压,呼吸,气道管理,评估（听诊、胸片）,血气分析,动脉血标本的采集,血气分析结果的分析,机械通气患者监护,-呼吸机报警有效开启,呼吸机常规监测界面,报警系统的开启,报警上下限的调节,床旁护理（随时监护）,根据各种不同呼吸波形曲线特征,来指导调节呼吸机的通气参数,如通气模式是否合适,人机对抗、气道阻塞,呼吸回路有无漏气,呼吸机和患者在呼吸过程中所作之功,评估机械通气时效果和使用支气管扩张剂的疗效等,机械通气患者监护,呼吸波形监护,为什么会有峰压与平台压之分,通气阻力,弹性阻力,非弹性阻力,气道阻力,惯性阻力,粘滞阻力,F,=P,1,/R,气道,V=P,2,/R,弹性，,C=,平台压可以更好地反映肺内压,容量控制通气时气道峰压（Peak Pressure）、平台压（Plateau Pressure）与气道阻力（Resistance）、顺应性（Compliance）的关系,t,t,P,F,气道峰压,气道平台压,吸气相,呼气相,用以克服,气道阻力（P,1,）,用以克服,弹性阻力（P,2,）,自主呼吸、压力支持通气,Spont,PSV,VAP,的危害,其发病率,9%-70%,，死亡率在,20%-75%,之间,国内报道，,VAP,的发病率,70%,，病死率,51.6%,VAP,还可延长病人住院时间和增加住院费用,国外报道，发生,VAP,后每个病人的额外平均花费,1982,年是,1255,美元，,1985,年是,2863,美元，,1999,年是,40000,美元,机械通气患者监护,VAP的防治,ventilator-associated pneumonia,大多由口咽分泌物误吸导致,危险因素包括：,病情危重、免疫力低下,人工气道的建立,留置胃管,长期机械通气,不当体位,不合理应用抗生素,机械通气患者监护,VAP的防治,ventilator-associated pneumonia,半卧位,（,bed to a 45,0,angle,）,可以减少口咽分泌物的误吸,机械通气患者监护,VAP的防治,ventilator-associated pneumonia,正确的口腔护理可以避免或延迟,VAP,的发生,每,12,小时口腔护理一次（推荐）,口腔冲洗,口腔擦拭,机械通气患者监护,VAP的防治,ventilator-associated pneumonia,参考文献：,Abidia RF.Oral Care in the Intensive Care Unit:A Review.J Contemp Dent Pract,2007 January;(8)1:076-082.,气囊上滞留物的定时清除,持续吸引,手法清除,适当的气囊压力防止污染的分泌物进入气道,机械通气患者监护,VAP的防治,ventilator-associated pneumonia,提高手部清洁的,依从性,为了预防,VAP,在呼吸机吸气端和病人之间应用滤器是没有必要的,简易呼吸器、模肺、流量传感器的清洁和消毒是有必要的,不建议频繁定期的更换呼吸机管路，当管路污染和有故障时可以更换，建议每周更换,呼吸机管路冷凝水是发生,VAP,的高危因素，需要定时清除，并避免冷凝水进入病人呼吸道内,机械通气患者监护,VAP的防治,ventilator-associated pneumonia,温湿交换器无需每天更换，可以使用到,48,小时，有时可以延用到,1,周,呼吸机雾化器的使用,应用无菌雾化液体,不重复填充液体,每次使用后或每天进行容器消毒,用灭菌蒸馏水进行冲洗并晾干,应用一次性容器,应用病人单独的面罩、口含咀、连接管和药杯,机械通气患者监护,VAP的防治,ventilator-associated pneumonia,需要呼吸机帮助呼吸、不能语言交流,导致焦虑,睡眠紊乱,增加耗氧量,导致呼吸急促、心动过速、高血压,护士了解患者所需比较困难,机械通气患者监护,焦虑护理,经验上应用抗焦虑药物,最近的临床指导建议,镇静的应用,降低住院时间和机械通气时间,对死亡率没有影响,病人花费较少,持续静脉输注镇静剂（长期机械通气患者）,每天停止镇静剂的输注，允许患者清醒,机械通气患者监护,焦虑护理,护士首要观察有无临床影响,低氧血症,代谢功能紊乱,颅内压增高,药物不良反应,机械通气患者监护,焦虑护理,护士的沟通交流计划,评估每个患者所需沟通的方法,写字板,交流图片,音乐疗法,与工作小组人员和患者家属共同分享此方法,有效进行信息传递,机械通气患者监护,焦虑护理,护士与医生、营养师共同建立营养目标,定期评价营养状况,常规下胃管,防止腹胀并保持良好的胸阔膨胀,腹胀：膈肌升高，限制性通气,机械通气患者监护,营养支持护理,蛋白质,-,热量供给不足（,Protein-energy malnutrition,）,营养不足,/,过量营养（,Underfeeding and overfeeding,）,增加应急性溃疡的发生,重症糖尿病，导致脂肪肝,二氧化碳产生过多，增加呼吸功,胃瘫,(,gastroparesis,),胃功能性排空障碍,由胃动力减弱引起的以胃排空障碍为主要征象的综合征,减弱药物吸收,导致胃潴留过多,增加胃内容物的返流和误吸风险,机械通气患者监护,营养支持护理,其他一些营养状况指标,白蛋白,尿的尿素氮（氮平衡,2-4G/D,）,电解质,监测胃内容物残留量,肠内营养，,Normal rates:100-150ml/hr,胃内容物超过每小时泵入速度的两倍或超过,200ml,，护士经常停止肠内营养泵入进行评估,机械通气患者监护,营养支持护理,密切监测发生误吸的征象,突然咳嗽和呼吸急促,心率、呼吸频率加快,听到罗音或痰鸣音,经人工气道可吸引出胃内容物,病人可有发绀,发热,体位,鼻胃肠管,机械通气患者监护,预防误吸,扰乱睡眠,（睡眠剥夺）,增加氧耗,二氧化碳产生,误吸,影响撤机,护理干预措施,减少噪音,适当灯光照明,疼痛评价和处理,舒适的口腔护理和合适的体位,与病人沟通交流减少焦虑,团队协作减少对患者夜间,干扰,机械通气患者监护,保证患者睡眠,患者的安全,危险因素源自于面罩,教会患方迅速摘面罩的方法,面罩、鼻罩,合适,戴正,头带松紧适度,无创机械通气患者监护,鼻,/,面罩与面颊接触部位是否漏气,人,-,机协调性判断,主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低压力转换是否一致,望、闻、问、切,通气效果,及时调整、与患者交流,无创机械通气患者监护,参考文献：,By,vicki,A,Nancy,J.caring,for patients on,mechainical,ventilation.,AJN,may,2005 vol.105,NO.5.,Gallimore,D.Caring,for patients after mechanical ventilation.Part 2:Nursing care to prevent complications.,Nurs,Times.,2007 Mar 20-26;103(12):28-9.,Gallimore,D,.Caring,for patients after mechanical ventilation.Part 1:physical and psychological effects.,Nurs,Times.2007 Mar 13-19;103(11):28-9.,姜霞，侯子云,.,呼吸机治疗期间的护理,.,齐鲁护理杂志，,2004,年,5,月第,10,卷第,5,期,.,